INFEKSI PARU NON TB

Priyanti ZS

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran

Respirasi Fakultas Kedokteran UI
RS Persahabatan, Jakarta
PNEUMONIA
Pendahuluan
• Definisi pneumonia
• SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga
2001 : infeksi saluran napas penyebab
kematian no. 2
• SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 :
pneumonia & Influenza penyebab kematian
no 6
• Angka kejadian pneumonia sukar diketahui
dengan pasti
• Penyebab kematian tinggi di dunia
• Di Amerika penyebab kematian ke-6
Faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru

2. Kolonisasi bakteri di saluran
napas
3. Pembersihan saluran napas
terhadap bahan infeksius
Etiologi :
a. Bakteri
- tipik : gram (+), gram (-) aerob
maupun anaerob
- atipik : mycoplasma,legionella,
clamydia,virus influenzae,SARS
b. Jamur
c. Protozoa
Patogenesis
• Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring

dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat-
tempat lain
4. Penyebaran hematogen
Pembagian Pneumonia secara klinis

1. Community acquired pneumonia =

(pneumonia komuniti)
2. Hospital acquired pneumonia =
pneumonia nosokomial = pneumonia
di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised host=
daya tahan tubuh rendah
Cara mendapatkan kuman penyebab
pneumonia :
• Dahak, darah
• Cairan pleura
• Melalui bronkoskopi
– sikatan bronkus - BAL
– bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi
• Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman
penyebab 50%
Pneumonia komuniti :

• Definisi : pneumonia yang didapat di

luar RS
• Etiologi : banyak disebabkan oleh
kuman gram positif
Akhir-akhir ini banyak gram
negatif
Gambaran klinis :

• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut

• Demam, suhu tubuh meninggi
• Nyeri otot, sendi
• Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-
kadang ada darah
Pemeriksaan Fisis :

• Dada sakit tertinggal waktu

bernapas
• Suara napas bronkial atau menurun
• Ronki basah halus - ronki basah
kasar
Gambaran Radiologis :
• Pemeriksaan penunjang
• S.pneumoniae : “Air bronkogram”
(P.lobaris)
• Klebsiella : Penebalan (“bulging”),
fissura interlobar
• Pseudomonas : gambaran bronko-
pneumonia
• Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial
Laboratorium

• Jumlah lekosit meninggi

(> 10.000/ul)
• LED meninggi
• Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
• Kultur darah (+) : 20-25%
penderita
• Ureum meninggi, kreatinin normal
 Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis
pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala P.atipik P.tipik

• Onset gradual akut

• Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil
• Batuk non produktif produktif
• Dahak mukoid purulen
• Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang
sakit tenggorokan
• Gejala di luar paru sering lebih jarang
• Pewarnaan gram flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau
(-)
• Radiologis “patchy” konsolidasi lobar
• Laboratorium lekosit,/normal kadang lebih tinggi
rendah
• Gangguan fungsi hati Sering jarang
Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di
masyarakat menurut PORT

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi
• Usia : laki-laki umur (tahun)
perempuan umur (tahun) - 10
• Perawatan di rumah + 10
• Penyakit penyerta
– keganasan + 30
– penyakit hati + 20
– gagal jantung kongestif + 10
– penyakit cerebrovaskular + 10
– penyakit ginjal + 10
 Karakteristik penderita Jumlah poin

Pemeriksaan fisis
• Perubahan status mental + 20
• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg + 20
• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15
• Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/Radiologis
• Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
• BUN > 30 mg/dl + 20
• Natrium < 130 meg/liter + 20
• Glukosa > 250 mg/dl + 10
• Hematokrit < 30% + 10
• PO2 < 60 mmHg + 10
• Efusi pleura + 10
 Tabel 3. Derajat skor risiko
Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan

II < 70 Rawat jalan
III 71 - 90 Rawat inap/
Rawat jalan
Sedang IV 91 - 130 Rawat inap
Berat V > 130 Rawat inap
 Any of :
• Confusion*
• Respiratory rate ≥ 30/min
• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)
• Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

CRB-65 0 1 or 2 3 or 4
score

Likely suitable for Consider hospital Urgent hospital

Home treatment referral admission

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time

Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the
community(CRB-65 score) UPDATED 2004
 Any of :
• Confusion*
• Urea > 7 mmol/l
• Respiratory rate ≥ 30/min
• Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP ≤ 60mmHg)
• Age ≥ 65 years

Score 1 point for each feature present

0 or 1 2 3 or more
CURB-65
score
Consider hospital Manage in hospital as
Likely suitable for
Home treatment
Supervised treatment Severe pneumonia
Options may include
Assess for ICU
a. Short stay in-patient
Admission especially if
b. Hospital supervised
CURB-65 score = 4 or 5
out-patient

* Defined as a Mental Test Score of 8 or less ,or new disorientation in person, place or time

Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient

admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004
Pneumonia di masyarakat yang berat
Kriteria minor :

• Frekuensi napas > 30/menit

• PaO /FiO < 250 mmHg
2 2

• Rontgen paru : bilateral

• Rontgen paru > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolis < 60 mmHg
Kriteria mayor :

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• Infiltrat bertambah > 50%
• Membutuhkan vasopressor > 4
jam (septik shok)
• Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU :

• 1 atau 2 gejalah mayor

- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopressor > 4 jam
• 2 dari 3 gejala minor
- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg
 INDIKASI RAWAT
1. Skor PORT > 70
2. Skor ≤ 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg
3. Pneumonia NAPZA
 PENATALAKSANAAN
• Terdiri atas antibiotik dan suportif
• Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman
penyebab dan uji resistensi
• Alasan emperis antara lain :
– Penyakit berat mengancam jiwa
– Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab
– Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
 ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks

Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis

pneumonia

Di tatalaksana sebagai
Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap
Diagnosis lain

Rawat jalan
Rawat inap

Terapi empiris

Pemeriksaan bakteriologis
Membaik Memburuk
 R. rawat biasa R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris
Membaik Memburuk Terapi kausatif
dilanjutkan
Faktor modifikasi ATS 2001
• Pneumokokkus resisten terhadap
penisilin
– Umur lebih dari 65 tahun
– Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan
terakhir
– Pecandu alkohol
– Penyakit gangguan kekebalan
– Penyakit penyerta multipel
• Kuman enterik gram negatif
 Penghuni rumah jompo
 Penyakit dasar kelainan jantung

paru
 Mempunyai kelainan penyakit
mutipel
 Riwayat pengobatan antibiotik
• Pseudomonas aeruginosa
 Bronkiektasis
 Pengobatan kortikosteroid >
10mg/hari
 Antibiotik spektrum luas > 7
hari pada bulan terakhir
 Kurang gizi
Penderita pneumonia
komuniti dibagi menjadi :
1. Penderita rawat jalan
 Pengobatan suportif/simptomatik
– Istirahat di tempat tidur
– Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
– Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
– Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran

 Pemberian antibiotika, (sesuai

bagan)
2. Penderita rawat inap non ICU
Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen
– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
– Pemberian obat simptomatik
 Pengobatan antibiotika (sesuai
bagan)
3. Penderita rawat inap di ICU
Pengobatan suportif/simptomatik
– Pemberian terapi oksigen
– Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
– Pemberian obat simptomatik
 Pengobatan antibiotika (sesuai
bagan)
 Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik
Petunjuk terapi empiris
menurut PDPI
1. Rawat jalan
Tanpa faktor modifikasi :
– Gol. β laktam atau β laktam + anti β laktamase
 Dengan faktor modifikasi :
– Gol. β laktam + anti β laktamase
– Fluorokuinolon respirasi
 Bila dicurigai pneumonia atipik :
makrolid baru
2. Rawat inap
Tanpa faktor modifikasi :
– Gol. β laktam + anti β laktamase iv atau
– Sefalosporin G2, G3 iv atau
– Fluorokuinolon respirasi iv
 Dengan faktor modifikasi :
- Sefalosporin G2, G3 iv atau
- Fluorokuinolon respirasi iv
 Bila dicurigai pneumonia atipik :
makrolid baru
3. Ruang rawat intensif
 Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas :
- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv +
makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi

iv
 ada faktor risiko infekai pseudomonas :
- Sefalosporin antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + Fluorokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) iv atau

Aminoglikosida iv
 ada faktor risiko infekai pseudomonas:

Bila curiga atipik : Sefalosporin

antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau fluorokuinolon

Terapi sulih (switch therapy)

• Menurunkan biaya perawatan

• Mencegah infeksi nosokomial
• Waktu perawatan berkurang
Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan

lagi
2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C.kreatif protein menuju normal
• Sequential (obat sama, potensi sama)
• Switch over (obat berbeda, potensi
sama)
• Step down (obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah)
 Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik
yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Faktor penderita Faktor obat Faktor bakteri

Gagal
jantung •Kelainan lokal •Kuman resisten
Emboli •Salah memilih obat
(sumbatan oleh benda asing) terhadap obat
Keganasan •Salah dosis/cara
•Respons penderita yang •Kuman patogen
Sarkodiosis pemberian obat
tidak adekuat yang lain
•Komplikasi
Reaksi obat •Komplikasi •Bakteri (mikobak-
•Reaksi obat
Perdarahan •Super infeksi paru teria atau nokardia)
•empiema •Nonbakterial
(jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris

yang telah diberikan
Dikutip dari (IDSA 2001)
 INDIKASI PULANG

Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan

salah satu dibawah ini :
- Suhu > 37, 80 C
- Nadi > 100 menit
- Frekuensi napas > 24/ minute
- Diastoloik < 90 mmHg
- saturasi oksigen < 90%
- tidak dapat makan per oral
Pengobatan pneumonia atipik

• Golongan tetrasiklin :
– tetrasiklin : 4 x 500 mg
– doksisiklin : 2 x 100 mg
• Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg
– makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstromisin 1 x 300 mg
– Kuinolon
Prognosis

• Pada umumnya baik tergantung :

– Faktor penderita
– Kuman penyebab
– Pemberian antibiotika tepat dan adekuat
– Perawatan yang baik/intensif
Komplikasi :
• Abses paru
• Empiema
• Perikarditis
• Meningitis
Pneumonia Nosokomial :

• Kekerapan :
– di Amerika angka kesakitan no 2
– terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang
dirawat di RS
– angka kematian : 20-25% makin di ICU
• Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam
masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi
• Etiologi : banyak disebabkan gram (-)
Diagnosis pneumonia nosokomial

• Rontgen dada terdapat infiltrat baru

ditambah 2 diantaranya
– suhu tubuh > 380C
– sekret purulen
– Lekositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Perwarnaan GRAM
• Kultur resistensi sputum dan kultur
darah 2 set dari tempat berbeda
aerob/anaerob
• Analisa gas darah
• Jika tak respon  pakai cara invasif
 FAKTOR RISIKO PENYEBAB
HAP/VAP
• Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir
• Dirawat di RS ≥ 5 hari
• Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat
atau di RS
• Penyakit imunosupresi dan atau pemberian
imunoterapi
• Risiko faktor HAP
- Infus dirumah
- Dirawat 2 hari atau > 90 hari
- kronik dialisis
- Riwayat Kel MDR
 TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien
tanpa risioko MDR onset dini
• S pneumonia β laktam +anti β laktam
• H influenzae atau
• MRSA Sefalosporin G3
• Gram negatif nonpseudomonal
- E coli Kuinolon respirasi ( Levo,
- K pneumoniae moksi, gati )
- Enterococcus Sp
- Proteus
- Serratia marcescens
 TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT,
ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR
Patogen Potensial
• Patogen MDR tanpa atau dengan patogen
pada Tabel 1
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (ESBL)
Acinetobacter sp
Methicillin resisten
Staphylococcus aureus (MRSA)
Terapi Antibiotik Kombinasi
Sefalosporin antipseudomonal
(Sefepim, seftasidim, sefpirom)
atau
Karbapenem antipseudomonal
(Meropenem, imipenem)
atau
β-laktam / penghambat β
laktamase
(Piperasilin – tasobaktam)
ditambah
Fluorokuinolon antipseudomonal
(Siprofoksasin atau levofloksasin)
atau
Aminoglikosida
(Amakin, gentamisin atau tobramisin)
ditambah
Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin
Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP

Suspek HAP, VAP

(semua derajat)

Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat

faktor risiko untuk MDR

Tidak Ya

Antibiotik spektrum Antibiotik spektrum

terbatas (Tabel 1) luas untuk patogen
MDR (Tabel 2)
 Lama pengobatan
• Sangat induvidual tergantung
– Beratnya penyakit
– Respon pengobatan cepat/lambat
– Ada tidaknya kuman patogen
P. aeruginosa atau Acinobacter spp
mungkin
Kambuh, gagal, kematian tinggi
Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan
95%,
Lama pengobatan 7-10 hari
 Respons pengobatan
• Dapat dilihat dari :
- gejala klinis
- laboratorium
- foto toraks
- perbaikan dari organ yg mengalami
kegagalan
• Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72
jam
 Perburukan/tidak respon
1. Diagnosis bukan pneumonia
2. Faktor penderita
misal : umur > 60 th, pakai alat bantu
napas
1. Faktor bakteri
misal ; resisten, P. aeruginosa
1. Komplikasi selama pengobatan
misal;Infeksi ditempat lain, abses
Pneumonia pada daya tahan tubuh
rendah :
• Definisi : pneumonia yang terjadi akibat
terganggunya sistem kekebalan tubuh
• Misalnya pada penderita AIDS
penderita transplantasi
penderita keganasan
• Penatalaksanaannya tergantung
penyakit yang mendasarinya
BRONKIEKTASIS
Pendahuluan
• Definisi : Secara anatomi,dilatasi
bronkus, disertai destruksi bronkus
bersifat menetap dan kronik
• Kekerapan :
• Distribusi umur dan jenis kelamin
Gambaran PA

• Bentuk silindrik (tubular)

• Bentuk varikosa (fusiform)
• Bentuk kistik (sakular)
Patogenesis
1. Infeksi
2. Obstruksi bronkus
3. Gangguan mekanisme pembersihan
4. Kelainan kongenital
5. Gangguan Immunologis
6. Idiopatik BE
Gambaran Klinis
• Tak semua mempunyai keluhan atau
gejala
• Gejala disebabkan karena BE atau
penyakit yang mendasarinya
• Batuk kronik produktif
• Batuk darah
• Demam
• Sakit dada
• Sesak napas
Elli S :

• < 10 ml/hari : BE ringan

• 10 - 150 ml/hari : BE sedang
• > 150 ml/hari : BE berat
EKSASERBASI
• Sering mendapat antibiotika
• Infeksi bakteri akut
• Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi
• Gejala meningkat : nyeri ketika napas
 GEJALA EKSASERBASI

- Peningkatan jumlah sputum

- Peningkatan sesak
- Peningkatan batuk
- Suhu > 38.00C
- Peningkatan mengi
-Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance
- Penurunan fungsi paru
- Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru
- Perubahan suara napas

*In a study by O’Donnell et al, 69 a patient with four of these

symptoms was defined as having an acute exacerbation
Pemeriksaan fisis:
• Tergantung luas penyakit, derajat, ada/
tidaknya obstruksi
• Sering dijumpai :
– ronki basah, biasanya di basal paru
– jari tabuh
Gambaran radiologis :
• Tipe silindrik : gambaran linier
• Tipe varikosa : tergantung derajat
pelebaran bronkusnya
• Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan
atau tanpa air fluid level
• Bila gambaran rontgen tak jelas :
tomogram atau CT scan toraks
• Diagnosis pasti : bronkografi
Laboratorium :

• Umumnya dalam batas-batas normal

• Lekositosis proses supuratif aktif
Faal Paru :

• Umumnya normal
• Kasus berat, kelainan obstruksi dan
restriksi
• Hipoksemia
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi
3. Fisioterapi
4. Pembedahan
5. Pencegahan
Antibiotika dan fsisioterapi sangat penting
pada eksaserbasi
PADA KEADAAN KHUSUS
– Bronkodilator
– Kortikosteroid
– Dietary supplementation
– Oksigen
– pembedahan
Lama pemberian antibiotika

• Minimal 7-10 hari

• Sputum kultur resistensi tergantung
keadaan mis penderita rawat inap tidak
respon terhadap pengobatan
ANTIBIOTIC
• Penderita ringan / sedang:
– Amoxicillin
– Tetracycline
– Trimethoprin -sulfamethoxazole
– New macrolide
– Second generation cephalosporin
– quinolones
• The duration : 7-10 days
• Sedang / berat: IV
– Aminoglikosid
– Antipseudomonal :
• cephalosporin G3
• Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin
MAKROLID
• Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu
– Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum
menurun
• Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12
minggu
– Mengurangi jumlah sputum ,leukosit dan
hiperreaktif bronkus
• Azitromisin :
– Pencegahan eksaserbasi pada BE
Komplikasi :
• Kelainan pada paru :
– pneumonia
– empiema
• Kelainan di luar paru :
– abses otak
– sinusitis
Prognosis :
Tergantung dari faktor pencetus
• Luas penyakit
• Ada/tidak komplikasi
• Penyakit yang mendasarinya
• Kebiasaan merokok, alkoholisme