Laporan PKL 2 Kelompok 9

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI
KESEHATAN (RMIK) SERTA KLASIFIKASI, KODEFIKASI

PENYAKIT DAN MASALAH TERKAIT (KKPMT)
DI RSUD H. BADARUDDIN KASIM
TABALONG
LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

SEMESTER II
DISUSUN OLEH:
ANISSA MARSHANDA 18D30427
ATHOULLAH ARYTANTRI SUTISNA 18D30431
DJUMRATUN NISA 18D30443
M. SUBHAN HIDAYAT 18D30475
MUHAMMAD IQBAL ALGANTIS 18D30490
RENI AGERTA GRATIA 18D30523
VIVI ARINDA SUCIANA 18D30543
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HUSADA BORNEO
PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
BANJARBARU
2019
KATA PENGANTAR
Dengan memanjat puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala limpah rahmat dan karunia nya sehingga dapat menyelesaikan laporan
hasil praktek kerja lapangan dari kelompok IX Semester genap (II) di RSUD H.
Badaruddin Kasim Tabalong
Kami menghantarkan rasa hormat dan terimakasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang turut membantu dalam penyelesaian dan
pembuatan laporan ini.
1. Bapak Ners, Husin., S.Kep., MPH selaku Ketua STIKES Husada Borneo.
2. Direktur Rumah sakit Umum Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong Bapak
dr.H. mastur kurniawan.
3. H. Hamrani. S.Kep.Ns selaku kasi diklat dan promkes di Rumah sakit Umum
Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong.
4. Ibu Rusdiana Kiding, Amd.PK selaku Kepala Instalansi Rekam Medis
sekaligus pembimbing teknis lapangan kami di Rumah Sakit Umum Daerah
H. Badaruddin Kasim Tabalong.
5. Retno Juwita, A.Md.RMIK.,SKM Selaku pembimbing Akademik selama
Praktek Kerja Lapangan II.
6. Segenap staf Rekam medis dari Rumah Sakit Umum Daerah H. Badaruddin
Kasim Tabalong.
7. Seluruh pihak yang telah membantu menyelesaikan laporan ini yang tidak
bisa di sebutkan satu persatu.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa walaupun telah dilakukan upaya
yang cukup maksimal dalam penulisan dan penyusunan laporan ini, tentunya
masih banyak kekurangan. Oleh kerena itu, kami menerima kritik dan saran yang
membangun agar dapat memperbaiki kekurangan pada penulisan laporan yang
akan datang.
Tabalong, 11 Juli 2019
Penulis
i
LEMBAR PENGESAHAN
Kelompok :9
Anggota : Anissa Marshanda 18D30427

Athoullah Arytantri Sutisna 18D30431
Djumratun Nisa 18D30443
M. Subhan Hidayat 18D30475
Muhammad Iqbal Algantis 18D30490
Reni Agerta Gratia 18D30523
Vivi Arinda Suciana 18D30543
Judul : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

(RMIK) Serta Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit, dan
Masalah Terkait Di RSUD H. Badaruddin Kasim
Tabalong
Laporan Praktik Kerja Lapangan II (PKL II) ini telah diperiksa, disetujui dan
disahkan.
Pembimbing Akademik STIKES Pembimbing Lapangan RSUD H.

Husada Borneo Banjarbaru Badaruddin Kasim Tabalong
Retno Juwita, A.Md.RMIK., SKM. Rosdiana Kiding, A.Md.PK.

NIP.1988121 201101 2 016
Tempat : Tempat :
Tanggal : Tanggal :
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR / BAGAN ............................................................................ v
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ vi
DAFTAR TABEL ...............................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Tujuan ............................................................................................. 2
C. Manfaat ........................................................................................... 3
D. Ruang Lingkup ................................................................................ 3
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA REKAM
MEDIS ................................................................................................... 5
A. Sejarah Singkat Rumah Sakit .......................................................... 5
B. Struktur Organisasi.......................................................................... 8
C. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit ..................... 8
D. Konsep Manajemen Rekam Medis Informasi Kesehatan di Rumah
Sakit .............................................................................................. 11
BAB III REGISTRASI PASIEN ......................................................................... 15
A. Alur Prosedur Penerimaan Pasien ................................................ 15
B. Sistem Penamaan ......................................................................... 22
C. Sistem Penomoran ........................................................................ 26
D. Master Patient Index ..................................................................... 33
BAB IV PENGELOLAAN REKAM MEDIS ....................................................... 36
A. Sistem Penyimpanan Dan Pengambilan Kembali (Retrieval) ........ 36
B. Sistem Penjajaran ......................................................................... 39
C. Indeksing ....................................................................................... 43
D. Assembling dan Analisis Rekam Medis ......................................... 46
E. Retensi / Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis ................ 50
iii
BAB V KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH
YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS
(KKPMT) .............................................................................................. 56
A. Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit .......................................... 56
B. Sistem Muskuloskeletal ................................................................. 60
C. Sistem Respirasi ........................................................................... 61
D. Sistem Cardiovaskuler .................................................................. 61
E. Sistem Pencernaan ....................................................................... 62
F. Sistem Endokrin ............................................................................ 62
BAB VI PENUTUP ........................................................................................... 64
A. Kesimpulan ................................................................................... 64
B. Saran ............................................................................................ 65
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 66
LAMPIRAN-LAMPIRAN.....................................................................................67
iv
DAFTAR GAMBAR / BAGAN
GAMBAR 2. 1 Bangunan RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong ........................ 5
GAMBAR 3. 1 Tempat Pendaftaran rawat Jalan ................................................ 18
GAMBAR 3. 2 Alur Penerimaan Pasien Rawat Inap Menurut DEPKES ............. 19
GAMBAR 4. 1 Ruang Filing ............................................................................... 43
GAMBAR 5. 1 Prosedur Klasifikasi Penyakit...................................................... 59
BAGAN 3. 1 Alur TPPRJ Menurut DEPKES ...................................................... 15
BAGAN 3. 2 Sistem Penomoran UNS Menurut Indrani, Rano (2016) ................ 27
BAGAN 3. 3 Sistem Penomoran SNS Menurut Indrani, Rano (2016)................. 30
BAGAN 3. 4 Sistem Penomoran SUNS ............................................................. 32
BAGAN 4. 1 INDEKSING................................................................................... 46
BAGAN 4. 2 Sistem Retensi .............................................................................. 53
BAGAN 4. 3 Alur RM Menuju Pemusnahan Menurut Indrani, Rano (2016) ........ 55
BAGAN 5. 1 Alur Klasifikasi Penyakit Menurut ICD 10 Volume 2 Tahun 2004 ... 56
v
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Daftar Hadir Pkl ..................................................................................... 67
LAMPIRAN 2 Form Penilaian Clinical Instructure Rumah Sakit ............................. 74
LAMPIRAN 3 Daftar Hadir Bimbingan Penyusunan Laporan ................................. 80
LAMPIRAN 4 Form Penilaian Laporan Dan Seminar Pkl ........................................ 81
LAMPIRAN 5 Form Rekapitulasi Nilai ......................................................................... 83
LAMPIRAN 6 Susunan Organisasi RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung ........... 90
LAMPIRAN 7 Lemari Roll Opek ................................................................................... 91
LAMPIRAN 8 Tracer ...................................................................................................... 91
LAMPIRAN 9 Ruang Rekam Medis ............................................................................ 92
LAMPIRAN 10 Kartu Berobat Pasien.......................................................................... 92
LAMPIRAN 11 Assesment Medis Rawat Jalan Pasien Mata .................................. 93
LAMPIRAN 12 Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi dan Mulut ........................... 93
LAMPIRAN 13 Assesmen Pasien Rawat Inap .......................................................... 94
LAMPIRAN 14 General Consent ................................................................................. 94
LAMPIRAN 15 Asesmen Awal rawat Jalan................................................................ 95
LAMPIRAN 16 Rekam Medis ....................................................................................... 95
vi
DAFTAR TABEL
TABEL 4. 1 Jadwal Retensi Arsip ...................................................................... 51
TABEL 5. 1 Sistem Muskoluskeletal ................................................................. 60
TABEL 5. 2 Sistem Respirasi ............................................................................ 61
TABEL 5. 3 Sistem Cardiovaskuler ................................................................... 62
TABEL 5. 4 Sistem Pencernaan ....................................................................... 62
TABEL 5. 5 Sistem Endokrin............................................................................. 63
vii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis adalah rekam/catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperoleh serta memuat info rekam medisasi yang cukup
untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa dan pengobatan
serta merekam hasilnya.
Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnes, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan, maupun yang didapatkan dirawat darurat. (Wijono 1999).
Untuk sistem pengolahan berkas rekam medis terdiri dari
beberapa subsistem yaitu: sistem penamaan, Penomoran, Penyimpanan,
indeks Utama pasien dan Pengambilan kembali (Retrieval).
Penamaan adalah untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
lainnya.
Penomoran adalah pasien yang akan di berikan nomor rekam
medis di mana nomor tersebut dapat di pakai untuk kunjungan-kunjungan
berikutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap dan lainnya.
Penyimpanan adalah dimana semua berkas-berkas rekam medik
di simpan dalam rak dan di susun secara nomor urut yang sudah di
tentukan.
Indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang di perlukan.
1
2
Tujuannya agar penulis dapat memahami tentang sejarah

perkembangan unit kerja rekam medis. Materi praktek yang dirancang
dengan tujuan agar mahasiswa menggunakan waktunya seefektif
mungkin dengan perhatian difokuskan pada praktek profesional untuk
mengembangkan keterampilan yang di perlukan. Mahasiswa di dorong
untuk bertanggung jawab dan mengerahkan kemampuan belajarnya,
menuangkan, menganalisis dan membimbing setiap pengalaman menjadi
lebih bermanfaat sehingga wawasan berpikirnya menjadi lebih luas dalam
melakukan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan tingkat
dasar disarana pelayanan.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
dipelayanan Rumah sakit Umum Daerah H. Badaruddin Kasim
Tabalong.
2. Tujuan khusus
a. Mengerti tentang gambaran umum sejarah RSUD H. Badaruddin
Kasim Tabalong;
b. Menggambar alur dan prosedur rekam medis pasien rawat jalan
dan pasien rawat inap;
c. Melakukan registrasi atas semua kunjungan yang ada di fasilitas
pelayanan kesehatan (registrasi pasien rawat jalan dan rawat
inap);
d. Menyimpan atau menjajarkan rekam medis berdasarkan sistem
yang digunakan (Straight Numerical Filing System, Middle Digit
Filing System, Terminal Digit Filing System). Membuat indeks
pasien (kartu atau media lainnya). Mengambil kembali (retrieval);
e. Mengerti tentang klasifikasi dan kode penyakit, masalah-masalah
yang diberkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis
(KKPMT)
3
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Dapat menerapkan secara langsung ilmu, pengalaman dan
pengetahuan yang didapatkan dilahan PKL.
b. Dapat mengetahui tentang gambaran sistem penamaan,
penomoran, penjajaran, KIUP, dan pengambalian kembali
(retrieval) sesuai SOP rekam medis.
c. Dapat menjelaskan tujuan dan fungsi manajemen rekam medis
dan informasi kesehatan tingkat dasar.
2. Bagi Rumah Sakit

Dengan diadakan praktek kerja lapangan di Rumah Sakit Umum
Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong, mahasiswa dapat
memberikan masukan yang bermanfaat untuk meningkatkan
pelayanan dan pengembangan kualitas sistem manajemen rekam
medis.
3. Bagi Akademik
Dengan diadakannya praktek kerja lapangan di rumah Sakit,
kampus STIKES HUSADA BORNEO atau pun Akademik dapat
mengembangkan ilmu tentang manajemen rekam medis yang
bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan dan pengembangan
kualitas pengelolaan rekam medis di kampus.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup yang ada dalam praktek kerja lapangan adalah :
1. Ruang Lingkup Materi
Tentang gambaran umum Rumah Sakit alur dan prosedur
rekam medis rawat inap dan rawat jalan, sistem penamaan,
penomoran, penyimpanan, dan penjajaran, KIUP dan pengambalian
kembali (Retrieval).
4
2. Ruang Lingkup Lokasi / Tempat

Rumah sakit Umum Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong
yang berlokasi dijalan Tanjung Baru, Maburai, Murung Pundak,
Kabupaten Tabalong, Kalimantan Selatan.
3. Ruang Lingkup Waktu
Dilaksanakan pada tanggal 1 s/d 27 Juli 2019 dari pukul 08.30

s/d 15.00 WITA.
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA

REKAM MEDIS
A. Sejarah Singkat Rumah Sakit

Sejarah dan perkembangan RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong
dapat digambarkan sebagai berikut :
GAMBAR 2. 1 Bangunan RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong
1. Tahun 1932
RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong yang dahulunya
bernama Rumah Sakit Umum Tanjung didirikan pada masa Pemerintahan
Kolonial Belanda tepatnya pada tahun 1932. Beralamat Jalan Palang
Merah Tanjung.
2. Tahun 1946
Pada masa kemerdekaan pengelolaan Rumah Sakit Umum
Tanjung diserahkan kepada Pemerintah Daerah Tingkat II Hulu Sungai
5
6
Utara dimana pada saat itu wilayah Tanjung masih merupakan wilayah
Residen dari Daerah Tk II Hulu Sungai Utara.
3. Tahun 1965
Seiring dengan berdirinya Pemerintahan Daerah Tk II Tabalong
pada tanggal 1 Desember 1965. Pengelolaan Rumah Sakit Umum
Tanjung dilaksanakan oleh
Pemerintah Daerah Tk II Kabupaten Tabalong dengan nama Rumah

Sakit Umum Tanjung.
4. Tahun 1982
Sehubungan dengan perkembangan Daerah Tk II Kabupaten
Tabalong, maka dilakukan Relokasi dengan membangun Rumah Sakit
Umum Baru di Jalan Jaksa Agung Soeprapto Tanjung.
5. Tahun 1983
Rumah Sakit Umum Tanjung sudah menempati gedung baru di
Jalan Jaksa Agung Soeprapto Tanjung dengan kapasitas tempat tidur
sebanyak 50 buah dan merupakan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D.
6. Tahun 1992
Pada tahun 1992 Rumah Sakit Umum Tanjung mendapatkan
penghargaan sebagai pemenang I pada lomba Rumah Sakit dengan
tempat tidur sayang bayi tingkat propinsi Kalimantan Selatan dibawah
pimpinan Direktur dr. H. Sugeng Budi Santoso yang menjabat pada saat
itu.
7. Tahun 1993
Pada tahun 1993 Rumah Sakit Umum Tanjung kembali
mendapatkan penghargaan sebagai pemenang pertama lomba Rumah
Sakit dengan tempat tidur sayang bayi tingkat Provinsi Kalimantan
Selatan.
8. Tahun 1994
Pada Tahun 1994 Rumah Sakit Umum Tanjung diikut sertakan
pada lomba Rumah Sakit Sayang Bayi tingkat Nasional dengan
mendapat penghargaan sebagai pemenang ke II (dua) tingkat Nasional
sekaligus mendapatkan pengakuan dan piagam penghargaan dari Badan
7
Kesehatan Internasional WHO dan UNICEF sebagai Rumah Sakit

dengan Tempat Tidur Sayang Bayi.
9. Tahun 1995
Rumah Sakit Umum Tanjung diusulkan untuk ditingkatkan
kelasnya menjadi Rumah Sakit Umum Pemerintah kelas C dan
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
103/MENKES/SK/I/1995, maka ditetapkanlah RSUD Tanjung sebagai
Rumah Sakit Umum Pemerintah Kelas C dengan kapasitas tempat tidur
sebanyak 75 buah.
10. Tahun 1996
Melalui Surat Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat Il
Tabalong Nomor : 09 Tahun 1996 dibentuklah Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum Tanjung yang diterbitkan pada tanggal 7
Mei 1996.
11. Tahun 2000
Pada pelaksanaan Otonomi Daerah Tahun 2000 melalui
Peraturan Pemerintah Nomor : 84 Tahun 2000 Rumah Sakit Umum
Daerah Tanjung bukan lagi merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten TK II Tabalong, akan tetapi menjadi Lembaga
Teknis Daerah yang bertanggung jawab langsung kepada Bupati dan
Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerah Kabupaten Tabalong, namun
pada Struktur Organisasi dan Tata kerjanya masih memberlakukan SK
Bupati Tabalong Nomor : 09 Tahun 1996.
12. Tahun 2005
Pada Tahun 2005 melalui Surat Keputusan Bupati Tabalong
Nomor : 198 Tahun 2005 bangunan Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung
diberi nama “RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN
TANJUNG atau disingkat RSUD H.BADARUDDIN TANJUNG yang
ditetapkan pada tanggal 11 Nopember 2005.
13. Tahun 2018
Pada Tahun 2018 Rumah Sakit Umum Daerah H.Badaruddin
Tanjung relokasi ke Desa Maburai beralamat jalan Tanjung Baru yang
diberi nama "RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.BADARUDDIN KASIM
TANJUNG” atau disingkat RSUD H.BADARUDDIN KASIM TANJUNG.
8
B. Struktur Organisasi
Secara ke lembagaan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah H.Badaruddin Kasim tabalong didasarkan pada Peraturan Daerah
Nomor 14 Tahun 2014, Tanggal 25 Agustus 2014. Struktur Oganisasi dan
Tata kerja RSUD H.Badaruddin Tanjung dapat dilihat pada lampiran. Data
kepegawaian dapat dilihat pada halaman dan data fasilitas dapat dilihat
pada halaman.
C. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

1. Bidang Administrasi dan Manajemen
Adapun program Bidang Administrasi perkantoran Rumah Sakit Umum
Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong yaitu :
a. Program pelayanan administrasi perkantoran.
b. Program peningkatan sarana dan prasarana aparatur.
c. Program peningkatan disiplin aparatur.
d. Program peningkatan kapasitas sumber daya aparatur.
e. Program peningkatan pengembangan system pelaporan capaian

kinerja dan keuangan.
f. Program upaya kesehatan masyarakat.
g. Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
h. Program standarisasi pelayanan kesehatan .
i. Program pelayanan kesehatan penduduk miskin .
j. Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana Rumah

Sakit/Rumah Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru/Rumah Sakit Mata.
k. Program pemeliharaan sarana dan prasarana Rumah Sakit/Rumah

Sakit Jiwa/Rumah Sakit Paru/Rumah Sakit Mata.
l. Program kemitraan peningkatan pelayanan kesehatan.
m. Peningkatan pelayanan BLUD.

9
2. Bidang Pelayanan Medik
Dalam Bidang Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah H.

Badaruddin Kasim tabalong mempunyai program sesuai dengan masing-
masing unit pelayanan/instalasi, adapun program kerjanya sebagai
berikut.
a. Pelayanan Poliklinik
1) Poliklinik spesialis (Pelayaan spesialis Anak, spesialis penyakit

Dalam, spesialis penyakit Bedah, spesialis Mata, Spesialis THT,
Spesialis Jantung, Spesialis Syaraf, Spesialis Kulit Kelamin,
Spesialis Gigi Mulut dan spesialis Obstetri Gynekologi)
2) Poliklinik Umum
b. Pelayanan kesehatan Mata
c. Pelayanan Rehabilitasi Medik ( Fisioterapi )
d. Pelayanan Perawatan Gigi dan Mulut
e. Pelayanan kesehatan ibu dan anak
f. Pelayanan tindakan gawat darurat
g. Pelayanan tindakan medik operatif
h. Pelayanan tindakan Anastesi
i. Pelayanan tindakan kebidanan
j. Pelayanan pemeriksaan kesehatan (general chek up)
k. Pelayanan Tumbuh Kembang
3. Bidang Penunjang Medik
Dalam Bidang Penunjang Medik Rumah Sakit Umum Daerah H.

Badaruddin Kasim Tabalong juga mempunyai program sesuai dengan
masing-masing unit pelayanan/instalasi, adapun program kerjanya
sebagai berikut :
a. Pelayanan Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi, Bakteriologi, Immunologi, Urinalisasi, Kimia

darah dan Glukosa Darah
10
b. Pelayanan Radiology dan Radiotherapy
1) Foto tanpa bahan kontras, Foto dengan bahan kontras, Foto gigi.
2) USG
c. Pelayanan Apotik
1) Pelayanan Resep Umum
2) Pelayanan Resep BPJS/KIS
d. Pelayanan Gizi
1) Konsultasi Gizi
2) Pelayanan Gizi Pasien Rawat Inap
3) Penyuluhan Gizi
e. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
1) Pengawasan dan pemeliharaan pembuangan air limbah
2) Pengawasan dan pengelolaan pembuangan sampah medis/non

medis
3) Pemeliharaan bak penampungan air
4) Pemeliharaan kamar mandi dan WC
5) Perbaikan dan Pemeliharaan Alat Listrik dan Alat Komunikasi
6) Pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis dan non medis
7) Pengawasan dan pemeliharaan jaringan komputer, listrik, telpon

dan saluran air bersih.
f. Pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit
1) Pelayanan registrasi pasien
2) Pelaksanaan rekapitulasi data RS
3) Pelaksanaan pengolahan data RS
4) Penyajian data RS
5) Pembuatan Laporan RS
6) Pemeliharaan dan penyimpanan berkas Rekam Medis RS

11
7) Pelayanan Keterangan Visum et Revertum
g. Pelayanan Penunjang Lainnya
1) Pelayanan ambulance dan rujukan
2) Pelayanan penyediaan oksigen
3) Pelayanan pemeriksaan dan pengambilan donor darah
4) Pelayanan instalasi jenazah
4. Bidang Keperawatan
Dalam Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah H.

Badaruddin Kasim tabalong mempunyai program kerja sebagai berikut :
a. Peningkatan jumlah tenaga keperawatan dan Standarisasi Bangsal
b. Penambahan staff bidang keperawatan
c. Pengembangan Sumber Daya Manusia dengan pengikut sertaan diklat

dan melanjutkan studi (tugas belajar)
d. Melaksanakan Bimbingan dan Pembinaan Petugas.
e. Memperjelas Protap dan Uraian Tugas
f. Memperbaiki Hubungan kerja dengan unit lain.
g. Melaksanakan Asuhan keperawatan
h. Menjalin kerjasama dengan dokter sebagai mitra kerja
D. Konsep Manajemen Rekam Medis Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit
Manajemen rekam medis informasi kesehatan di Rumah Sakit

H.Badaruddin Kasim Tabalong meliputi :
1. Filling
Bagian filling adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis
yang mempunyai tugas pokok untuk menyimpan DRM dengan metode
tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM, mengambil kembali
(retrieval) DRM untuk berbagai keperluan, menyusutkan (meretensi) DRM
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh sarana pelayanan
kesehatan, memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif,
12
membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis, menyimpan DRM

yang dilestarikan (diabadikan), membantu dalam pelaksanaan
pemusnahan formulir rekam medis. Sistem Penomoran, Sistem
Penyimpanan, dan Sistem Penjajaran yang di gunakan di Rumah Sakit
H.Badaruddin Kasim Tabalong meliputi :
a. Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System/UNS)
Dalam UNS, setiap pasien mendapat satu nomor rekam
medis yang digunakan selamanya. Pasien mendapat nomor rekam
medis baru pada saat datang pertama kali sebagai pasien baru,
misalkan nomor 65-43-21. Selanjutnya setiap kali datang
berkunjung lagi, baik untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap, nomor yang digunakan adalah nomor 65-43-21 tersebut.
Dengan demikian berkas rekam medis pasien tersebut akan
semakin tebal seiring dengan perjalanan berobatnya karena seluruh
riwayat kesehatannya terkumpul dalam satu folder berkas rekam
medis nomor 65-43-21 tadi.
b. Sistem Penyimpanan Sentralisasi
Konsep dari metode sentralisasi ini yaitu menggabungkan
dan menyimpan semua berkas rekam medis seorang pasien (baik
rawat jalan maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan di
satu tempat.
c. Sistem Penjajaran Numerik
System penjajaran numeric yang ada di Rumah Sakit
H.Badaruddin Kasim Tabalong adalah system angka langsung
(Straight Numerical Filling System/SNF). Sesuai dengan namanya
maka pada system ini berkas rekam medis dijajarkan secara urut
menurut urutan nomor rekam medisnya sebagaimana urutan angka.
Berkas yang disimpan setelah nomor 12-27-65 adalah 12-27-66,
lalu 12-27-67 dan kemudian 12-27-68, dan seterusnya.
13
2. Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok :
a. Merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
menjadi urut atau sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan.
b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam
formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya
c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan
kasus penyakitnya.
d. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data
karena isinya tidak lengkap.
e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.
3. Koding dan indeksing
Bagian koding dan indeksing adalah salah satu bagian dalam unit
rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis
dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau
petugas kesehatan lainnya dan kode penyebab kematian yang di
tetapkan dokter.
b. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks
operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks
dokter sesuai dengan ketentuan pencatatan indeks.
c. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan penyimpanan
indeks.
d. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan pelaporan kematian
(mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks operasi dan indeks
penyebab kematian.
14
4. Analising dan reporting

Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu :
a. Sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga
dapat menghasilkan informasi untuk pengambilan keputusan
manajemen.
b. Sebagai penganalisis statistik dari data rekam medis.
BAB III
REGISTRASI PASIEN
A. Alur Prosedur Penerimaan Pasien

1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan.
Alur prosedur penerimaan pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum
Daerah H. Badaruddin Kasim Tanjung menurut departemen
kesehatan.
BAGAN 3. 1 Alur TPPRJ Menurut DEPKES
a. Pasien Baru
1) Pasien datang ke Rumah Sakit dan mengambil nomor
antrian di costumer service, Pasien akan dipanggil sesuai
dengan nomor urut antrian, dengan menunjukan KTP/KK
apabila pasien Umum, KTP dan kartu BPJS apabila pasien
BPJS, Fotocopy KK,KTP,Surat keterangan miskin apabila
15
16
pasien JTS, Dan apabila pasien inhealt membawa surat

pengantar perusahaan yang bekerjasama dengan rumah
sakit.
2) Untuk pasien Umum Petugas Penerimaan Pasien Rawat
Jalan akan meminjam kartu identitas atau menerima
lampiran persyarataan sesuai dengan kategori pasien,
untuk di input kedalam SIMRS sebagai pembuatan berkas
rekam medis baru, kartu berobat pasien, dan sebagai index
utama pasien, apabila pasien ingin berobat dipoli
mata,jantung dan rehabilitasi medik , pasien harus
melakukan finger print terlebih dahulu.
3) Apabila pasien umum Petugas Penerimaan Pasien Rawat

Jalan mengarahkan pasien ke kasir pendaftaran dan
selanjutnya pasien akan diarahkan menuju poli yang dituju,
4) Dan apabila pasien BPJS Petugas Penerimaan Pasien
Rawat Jalan akan membuatkan SEP dan melampirkan
lembar bukti pelayanan Kemudian pasien diarahkan menuju
poli yang ingin dituju.
5) Petugas filing membuatkan kartu berobat pasien dan
berkas rekam medis baru melalui aplikasi yang telah
terintegritas, kemudian petugas mendistribusikan berkas
rekam medis pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju
untuk memperoleh pelayanan.
b. Pasien Lama
1) Pasien lama datang kerumah sakit dan mengambil nomor
antrian dicostumer service, pasien akan dipanggil sesuai
dengan nomor urut antrian dengan menunjukan kartu
berobat pasien apabila pasien umum, kartu berobat dan
kartu bpjs apabila pasien bpjs, fotocopy KK/KTP,Kartu
keterangan miskin dan kartu berobat apabila pasien JTS,
surat pengantar perusahaan apabila pasien inhealt atau
tanggungan.
17
2) Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan mendata pasien

kedalam komputer dan mencatat nama pasien, nomor rekam
medis, tanggal, serta poliklinik yang dituju kedalam register
pasien rawat jalan, ditambah dengan memasukaan nomor
rujukan dan membuatkan nomor SEP apabila pasien BPJS
hal ini bertujuan untuk pembuatan tracer. Apabila pasien
dengan tujuan berobat ke poliklinik mata, jantung dan
rehabilitasi medik pasien diharus untuk melakukan finger
print terlebih dahulu.
3) Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan mengarahkan
pasien menuju kasir apabila pasien tersebut pasien umum,
dan apabila ia adalah pasien BPJS atau pasien JTS dan
dibawah tanggungan perusahaan maka Petugas
Penerimaan Pasien Rawat Jalan akan mengarahkan pasien
langsung menuju poliklinik yang dituju.
4) Kemudian Petugas filing akan mencarikan berkas rekam
medis pasien sesuai dengan tracer dan mendistribusikan
berkas rekam medis kepoliklinik tujuannya sebagai
penunjang pelayanan bagi pasien.
pembahasan :
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan sudah sesuai
dengan ketentuan yang dibuat oleh departemen kesehatan,
diantaranya :
Pasien baru:
Setiap pasien diterima di tempat penerimaan pasien (TPP)
dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data
identitas pasien yang di hasilkan pada formulir ringkasan riwaya
klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang
digunakan sebagai kartu pengenal yang harus di bawa pada
setiap kunjungan di rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
rawat jalan maupun pasien rawat inap.
18
GAMBAR 3. 1Tempat Pendaftaran rawat Jalan
Pasien lama :
Baik pasien pasien dengan perjanjian maupun yang datang
dengan kemauan sendiri, setelah mengambil nomor urut baru
akan mendapatkan pelayanan di TPP pasien perjanjian akan
langsung menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya
telah disiapkan oleh petugas, sebagai penunjang pelayanan
pasien.
Alur prosedurnya juga sudah rapi dan terorganisir sehingga
sangat jarang ditemukan kesalahan dalam morbilitas berkas
rekam medis.
19
2. Penerimaan Pasien Rawat Inap menurut DEPKES.
GAMBAR 3. 2 Alur Penerimaan Pasien Rawat Inap Menurut DAPKES
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan admitting office

atausering dinamakan sentral opname fungsi utamanya adalah
menerimapasien untuk dirawat di rumah sakit. Tata cara penerimaan
pasien yang disebut admitting prosedur harus sesuai dengan
keperluannya. Dengan makin meningkatnya jumlah pasien, pimpinan
rumah sakit harus memberikan perhatian yang konstan dalam
membina sistem dan prosedur penerimaan pasien yang sebaik-
baiknya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien
tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
20
b. Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat

dimasukan kedalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien

dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien
yang baru masuk, ,menjalin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien, 4 hal berikut ini perlu diperhatikan yaitu:
a. Petugas yang kompeten

b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut)
c. Ruang kerja yang menyenangkan
d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap yang ada di RSUD

H. Badaruddin Tabalong adalah sebagai berikut :
a. Pasien melakukan pemeriksaan di poliklinik atau UGD, setelah
diperiksa oleh dokter dan dinyatakan pasien harus dirawat maka
dokter akan membuatkan surat pengantar pasien rawat inap.
b. Pasien dipersilahkan mendaftar ke tempat pendaftaran pasien
rawat inap (TPPRI) dengan menunjukan surat pengantar dirawat
dari dokter.
c. Petugas TPPRI akan membuatkan atau mempersiapkan berkas
rekam medis rawat inap sesuai unit perawatan yang dituju dan
mengentry data pasien pada komputer (SIMRS) guna untuk
pembuatan SEP bagi pasien bpjs dan sebagai Indeks utama
pasien serta melengkapi data sosial pasien (identitas pasien)
pada sampul dan lembar data individual morbiditas pasien rawat
inap.
d. Petugas TPPRI memberikan informasi yang jelas kepada pasien
atau keluarga pasien mengenai kamar serta fasilitas yang ada.
e. Setelah ada kesepakatan maka petugas TPPRI memberikan
informasi kepada perawat bangsal agar mempersiapkan kamar
yang akan digunakan pasien.
f. Petugas TPPRI mencatat identitas lengkap pasien ke buku
register pendaftaran rawat inap guna sebagai backup apabila
terjadi eror pada aplikasi SIMRS
21
g. Petugas TPPRI menyerahkan berkas rekam medis rawat inap

kepada perawat yang akan mengantar pasien menuju bangsal
perawatan.
Pembahasan :
Prosedur pasien rawat inap yang ada di RSUD h. badaruddim

kasim Tabalong sudah sesuai dengan prosedur yang sudah
ditentukan dan berjalan dengan baik.
Cara pelayanan pasien rawat inap yang ada di RS H.

Baddaruddin Kasim Tabalong sudah berjalan cukup baik diantara nya
ketentuan yang harus dilakukan untuk pasien rawat inap yang ada
RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong adalah:
1. Pasien melakukan pemeriksaan dipoliklinik atau UGD , setelah

di periksa oleh dokter dan dinyatakan pasien harus dirawat
maka dokter akan membuatkan surat pengantar pasien dirawat.
2. Pasien di persilahkan mendaftar ke tempat pendaftarkan pasien
rawat inap (TPPRI) dengan menunjukan surat pengantar di
rawat dari dokter.
3. Petugas TPPRI akan mewawancarai dan meng input data
pasien sesuai dengan identitas pasien, kartu berobat,kartu
BPJS serta membuatkan SEP( apabila pasien bpjs) apabila
pasien inhealth petugas membuatkan SJP(surat jaminan
perusahaan) kemudian akan membuatkan atau
mempersiapkan berkas rekam medis rawat inap sesuai unit
perawatan yang ditujudan melengkapi data sosial pasien
(identitas pasien) pada sampul dan lembar data individual
morbiditas pasien rawat inap.
4. Petugas TPPRI memberikan informasi yang jelas kepada
pasien atau keluarga pasien tentang kamar yang tersedia serta
fasilitas yang ada.
5. Setelah ada kesepakatan maka petugas TPPRI memberikan
informasi kepada perawat bangsal agara mempersiapkan
kamar yang akan digunakan oleh pasien.
6. Petugas TPPRI mencatat identitas lengkap pasien ke buku
register pendaftaran rawat inap.
7. Petugas TPPRI menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
kepada perawat yang akan mengantar pasien menuju
kebangsal perawatan.
8.
22
B. Sistem Penamaan
1. Depertemen Kesehatan
Sistem penamaan secara umum (teori) meliputi :
a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga di indeks

atau ditulis menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh :
Nama Diindeks/ditulis
Suwito Mangunkusastro Mangunkusastro, Suwito
Drajat Dipokusumo Dipokusumo, Drajat.
b. Nama orang indonesia yang majemuk diindeks sesuai dengan

namanya (tidak ada perubahan).
Contoh :
Sutopo Yuwono Sutopo Yuwono
c. Nama orang indonesia yang mempunyai suku,marga diindeks

menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh :
Erna Nasution Nasution, Erna
Aisyah Harahap Harahap, Aisyah
d. Nama-nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks

dengan nama ayahnya.
Contoh :
Anna Matovani Matovani, Anna (Nn)
Vicky Nitinegoro Nitinegoro, Vicky (Tn)

23
e. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat mau pulang belum
mempunyai nama maka untuk yang muslim wanita diindeks
dengan didahului nama ayah kemudian bayi dan binti sedang kan
untuk yang laki-laki memakai bin.
Contoh :
Nama Ayah Diindeks/ditulis
Ahmad Ahmad, bayi bin
Aulia Aulia, bayi binti
Sedangkan untuk yang non muslim, maka diindeks dengan

nama ayah kemudian bayi
Contoh :
Nama Ayah Diindeks/ditulis
Valentino Valentino, Bayi
Elisa Elisa, Bayi
f. Nama orang Eropa, Arab, India, Jepang dan Thailand diindeks

sama dengan pengindeksan nama Indonesia yang mempunyai
nama keluarga/marga, yaitu didahului dengan nama keluarga
kemudian nama sendiri
Contoh :
Robert Kennedy Kennedy, Robert
Muhammad bin gozali Gozali, Muhammad bin
Saburo Kabayasi Kabayasi, Saburo
Mahatma Gandi Gandi, Mahatma
g. Nama singkatan nama yang diiringi atau didahului dengan

singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang
diutamakan adalah nama lengkapnya.
24
Contoh :
A. Mintogoro Mintogoro A.
A S. Mardiatmoko Mardiatmoko A S.
Akhmad B. Sugianto Sugianto Akhmad B.
2. Sistem Penamaan pada RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong :
Sistem penamaan di RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong

menggunakan sistem penamaan sesuai dengan kartu identitas
penduduk dan SIM yang masih berlaku. Sistem penamaan tidak
menggunakan nama marga, pangkat, dan sebagainya.
Tata cara penulisan nama pasien di H. Badaruddin Kasim

Tabalong antara lain:
a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan kartu identitas yang berlaku

seperti KTP/SIM/PASPORT.
c. Untuk keseragaman penulisan nama dengan menggunakan huruf

cetak.
d. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak di cantumkan.
e. Apabila pasien berkewernegaraan asing maka penulisan

namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia.
f. Bila seoarang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah bayi Ny xxx.
Contoh:
a. Cara penulisan nama pasien.
Nama RAJIB
Nama Pada kartu pasien : RAJIB
Pada KIUP/Komputerisasi Data dasar pasien RAJIB.

25
b. Cara penulisan nama pasien bayi.
Nama ibu : DESITA
Nama bayi : BY. NY. DESITA
Pada KIUP/KIB/Komputerisasi : BY. NY. DESITA
Kalau KTP atau SIM tertinggal atau mati, pasien bisa

mengisi lembar data diri yang sudah disediakan oleh petugas
Rekam Medis. setelah identitas pasien terisi, selanjutnya di tulis
kedalam dokumen rekam medis sesuai dengan nama pasien
yang telah tercatat sebelumnya. Apabila semuanya telah terisi
lembar dokumen rekam medis kemudian diserahkan ke bagian
penomoran untuk di berikan nomor pada dokumen rekam medis
tersebut.
3. Pembahasan
Sistem penamaan yang ada di RSUD H. Badaruddin Kasim

Tabalong sudah banyak kesesuaian nya dengan sistem Penamaan
yang ditentukan oleh DEPERTEMEN KESEHATAN, contohnya tata
cara penulisan yang ada di RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong
meliputi:
1) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih.
2) Penulisan nama sesuai dengan kertu identitas yang berlaku

seperti KTP/SIM/PASPORT.
3) Untuk keseragaman penulisan nama dengan menggunakan huruf

cetak.
4) Apabila pasien berkewernegaraan asing maka penulisan

namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia.
5) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah bayi Ny xxx,
Salah satu masalah yang sering di jumpai dalam sistem

penamaan di RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong adalah ketika
pasien tidak memiliki KTP dan SIM atau pada saat KTP dan SIM
26
pasien tersebut mati, solusi untuk masalah tersebut adalah kita cukup
meminta pasien untuk mengisi lembar data diri yang telah di sediakan
oleh petugas rekam medis. Dan apabila kita menemukan pasien yang
tidak dapat menulis dalam artian buta huruf, solusinya adalah kita
dapat membantu pasien tersebut untuk mengisi formulir yang sudah
disiapkan sebelumnya.
C. Sistem Penomoran
Menurut Indrani Rano S. (2013) Selama ini dikenal paling tidak

ada 3 metode dalam sistem penomoran rekam medis. Ketiga metode ini
berdasarkan cara menerbitkan nomor rekam medis dan cara
mengelolanya. Ketiga metode dalam sistem penomoran rekam medis
tersebut, yaitu sistem penomoran unit, sistem penomoran seri dan sistem
penomoran seri-unit.
1. Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System/UNS)
Dalam UNS, setiap pasien mendapat satu nomor rekam medis
yang digunakan selamanya. Pasien medapat nomor rekam medis baru
pada saat datang pertama kali sebagai pasien baru, misalkan nomor
65-43-21. Selanjutnya setiap kali datang berkunjung lagi, baik untuk
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, nomor yang digunakan
adalah nomor 65-43-21 tersebut. Dengan demikian berkas rekam
medis pasien tersebut akan semakin tebal seiring dengan perjalanan
berobatnya karena seluruh riwayat kesehatannya terkumpul dalam
folder berkas rekam medis nomor 65-43-21 tadi.
27
Bagan pelayanan rekam medis di tempat penerimaan pasien

dengan menggunakan sistem penomoran unit adalah sebagai berikut.
BAGAN 3. 2 Sistem Penomoran UNS Menurut Indrani, Rano (2016)
Setiap melayani pendaftaran pasien, petugas akan

menanyakan apakah ini kunjungan pertama kali (pasien baru) atau
sudah pernah berkunjung (pasien lama/kunjungan ulang). Jika pasien
tersebut adalah pasien baru maka disiapkan berkas rekam medis baru
dengan nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis yang baru saja
diterbitkan tersebut akan dicatat dalam buku register penerbitan nomor
agar tidak terjadi satu nomor digunakan oleh lebih dari satu pasien.
Selain menyiapkan berkas rekam medis dengan nomor baru,
petugas juga akan membuat kartu identitas berobat (KIB) yang minimal
mencantumkan nama dan nomor rekam medis pasien tersebut. Kartu
seukuran kartu tanda penduduk (KTP) ini lalu diberikan kepada pasien
dengan pesan agar dibawa setiap kali datang berobat. KIB sengaja
dibuat seukuran kartu pada umumnya agar mudah dibawa dalam
dompet (wallet size). Kartu akan dibutuhkan oleh petugas untuk
melihat nomor rekam medis pasien tersebut.
28
Petugas juga akan membuat kartu indeks utama pasien

(KIUP/Master patiens index= MPI) yang berisi data lengkap pasien,
termasuk nomor rekam medis nya. Kartu ini lalu disimpan oleh petugas
kedalam laci KIUP dengan urutan sesuai abjad/huruf dari nama pasien
(disusun secara alfabetikal). Jadi misal nya KIUP pasien dengan nama
Fulan akan disimpan di dalam laci F dalam urutan abjad namanya.
KIUP ini akan dibutuhkan oleh petugas untuk mencari nomor rekam
medis pasien yang datang berobat ulang tanpa membawa KIB-nya.
Jika pasien tersebut adalah pasien lama maka petugas akan
menanyakan KIB untuk melihat nama dan nomor rekam medis yang
tercatum dalam KIB tersebut. Nama dan nomor dalam KIB selanjutnya
akan dicatat dan digunakan untuk mencari berkas rekam medis milik
pasien tersebut yang tentunya sudah ada di tempat penyimpanan
rekam medis (ruang filling). Petugas juga akan mencatat tanggal
kunjungan pasien ke dalam kartu index utama pasien (KIUP).
Selanjutnya KIB diserahkan kembali kepada pasien dan KIUP
disimpan kembali ke dalam laci KIUP.
Adapun keuntungan dari UNS adalah sebagai berikut:

a. Riwayat kesehatan pasien terkumpul utuh dalam satu folder
dengan satu nomor rekam medis. Hal ini akan sangat membantu
dan memudahkan dokter untuk mempelajari hal-hal yang pernah
terjadi dan yang telah diberikan kepada pasien tersebut. Dengan
demikian rencana perawatan pemeriksaan dan tindakan
selanjutnya bisa runtut dan tidak terjadi pengulangan
pemeriksaan atau tindakan yang tidak diperlukan. Demikian pula
hal nya dengan catatan mengenai hal-hal yang negatif, misal nya
alergi yang pernah timbul dalam suatu pengobatan, sehingga
dokter bisa menghindari obat atau tindakan serupa karena bisa
sangat membahayakan pasien. Dengan demikian, selain efisien
dan efektif keselamatan pasien bisa lebih terjaga.
29
b. Menghemat penggunaan folder dan nomor rekam medis. Hal ini

bisa dipahami karena satu pasien hanya menggunakan satu
folder dan satu nomor rekam medis walaupun pasien tersebut
datang berulang-ulang.
Adapun kelemahan UNS adalah:

a. Pelayanan bisa menjadi lebih lama pada pasien kunjungan ulang.
Hal ini karena pasien kunjungan ulang (pasien lama) harus
menunggu dulu untuk dicarikan berkas rekam medis nya agar
bisa digunakan lagi pada kunjungan ulang tersebut. Semakin
lama mencarinya maka semakin lama pasien menunggu. Kondisi
ini bisa di atasi dengan menata berkas rekam medis menurut
sistem yang benar dan melatih petugas untuk menyimpan serta
mencari berkas rekam medis menurut metode tersebut.
b. Folder rekam medis bisa menjadi terlalu tebal pada pasien yang
sering berkunjung ulang atau pasien dengan riwayat inap lama.
Hal ini terjadi karena semua lembar-lembar rekam medis
disimpan dalam satu folder dengan satu nomor rekam medis.
Kondisi ini bisa diatasi dengan “memecah” folder menjadi dua
atau beberapa folder tapi tetap dengan satu nomor rekam medis.
Pada masing masing folder pecahan ini harus dituliskan kode jilid
nya, misal nya “bundel 1 dari 2”, bundel 2 dari 2” untuk memandu
petugas yang mencari.
c. Pasien harus tertib menyimpan KIB dan membawanya pada saat
berobat.
d. Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada saat
pasien datang berobat.
2. Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System/SNS)

Dalam SNS, pasien selalu akan mendapat berkas rekam medis
dengan nomor rekam medis baru setiap kali berobat. Misalnya pasien
sudah pernah berobat 5x maka pasien tersebut memiliki 5 beras rekam
medis dalam 5 folder, masing masing folder memiliki nomor rekam
30
medis berbeda dan berada pada lokasi penyimpanan yang berbeda

pula.
Bagan berikut ini menunjukan proses penerimaan pasien
dengan mode penomoran serial.
BAGAN 3. 3 Sistem Penomoran SNS Menurut Indrani, Rano (2016)
Nomor rekam medis yang terakhir diterbitkan tidak langsung

menunjukan total jumlah individu pasien tetapi menunjukan jumlah
kunjungan. Jadi misal terakhir diterbitkan nomor 12-27-65 maka angka
ini menunjukan sudah ada 122.765 kunjungan (entah berapa orang
pasiennya), bukan 122.765 individu pasien. Hal ini karena 1 pasien
bisa membuat lebih dari 1 kunjungan.
Jadi dalam metode SNS ini KIB tetap dibutuhkan untuk
menelusuri nomor rekam medis pasien dan mencari KIUP-nya. KIUP
digunakan sebagai catatan tanggal tiap kunjungan dan juga nomor
rekam medis yang diberikan pada setiap kunjungan. Dengan demikian
apabila dibutuhkan untuk mencari seluruh berkan sekam medis
tersebut maka petugas bisa mendapatkan semua nomor rekam medis
pasien yang dimaksud di dalam KIUP-nya.
Keuntungan dari SNS adalah :

Pelayanan bisa lebih cepat karena pasien tidak perlu
menunggu petugas mencari berkas rekam medisnya yang terdahulu.
31
Kelemahan dari SNS adalah:

a. Riwayat kesehatan seorang pasien menjadi terpisah-pisah ke
dalam beberapa folder dengan nomor berbeda. Hal ini bisa
menyulitkan bila dokter membutuhkan informasi lengkap dari
riwayat kesehatan pasien tersebut.
b. Penguunaan nomor rekam medis dan folder menjadi lebih boros
karena satu pasien bisa menggunakan lebih dari satu nomor
bergantung pada jumlah kunjungannya.
c. Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada saat
3. Sistem Penomoran Seri-Unit (Serial-Unit Numbering System/SUNS)
Jika dalam metode UNS setiap pasien hanya memiliki satu nomor
rekam medis untuk semamanya dan dalam SNS satu pasien mendapat
satu nomor rekam medis untuk setiap kali kunjungan, maka dalam
metode SUNS dilakukan hal berikut ini.
a. Pasien mendapatkan nomor rekam medis baru dan KIB pada
kunjungan pertama (sebagai pasien baru).
b. Petugas membuat dan menyimpan KIUP pasien tersebut.
c. Pasien akan diberi nomor rekam medis baru setiap kali datang
berkunjung.
d. Nomor-nomor rekam medis tersebut akan dicatat ke dalam KIUP
beserta tanggal kunjungan.
e. Setiap selesai berobat, petugas bagian penyimpanan rekam
medis (bagian filling) akan digabungkan berkas-berkas rekam
medis pasien tersebut ke dalam berkas rekam medis dengan
nomor terakhirnya.
32
Diagram pelayanan penerimaan pasien dengan metode

penomoran serial-unit adalah sebagai berikut.
BAGAN 3. 4 Sistem Penomoran SUNS
Keuntungan SUNS adalah :

a. Pasien bisa dilayani lebih cepat karena tidak perlu menunggu
dicarikan berkas rekam medis terdahulunya.
b. Seluruh riwayat kesehatan pasien terkumpul menjadi satu
sehingga memudahkan dokter untuk mempelajari perkembangan
kondisi pasien selama periode yang dibutuhkan.
33
Kelemahan SUNS adalah :

a. Penggunaan nomor rekam medis dan folder menjadi lebih boros
karena satu pasien bisa menggunakan lebih dari satu nomor
bergantung kepada jumlah kunjungan nya.
b. Petugas harus tertib menyimpan KIUP dan mengisinya pada saat
c. Petugas harus tertib mengecek dan (bila perlu) mencari berkas
rekam medis terdahulu untuk digabungkan dengan berkas rekam
medis saat ini sebelum akhirnya disimpan di lokasi yang sesuai
dengan nomor rekam medis saat ini.
d. Petugas harus tertib memberi catatan “digabung ke nomor xx-xx-
xx” pada lokasi berkas rekam medis terdahulu agar tidak
kehilangan jejak dikemudian hari.
4. Pembahasan
Sistem penomoran yang ada di RSUD H.Badaruddin tabalong
yang menggunakan sistem unit “unit numbering system” sudah sesuai
dengan ketentuan yang di tentukan oleh DEPERTEMEN KESEHATAN
yaitu pada saat seorang berkunjung pertama kali kerumah sakit apakah
sebagai pasien rawat jalan ataupun di rawat inap, kepadanya di
berikan satu nomor (Admitting number) yang akan di pakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga, rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam berkas rekam medis. Penggunaan sistem
penomoran unit membuat Riwayat kesehatan pasien terkumpul utuh
dalam satu folder dengan satu nomor rekam medis.
D. Master Patient Index

1. Pengertian KIUP / Master Patient Index
Menurut Indrani Rano S. (2013) Kartu indeks utama pasien
(KIUP/Master patiens index = MPI) adalah kartu yang berisi data lengkap
pasien, termasuk nomor rekam medis nya. Adapun fungsi KIUP yaitu:
a. Sebagai catatan dan sumber informasi bagi petugas untuk
mengetahui nomor rekam medis pasien saat berkunjung ulang tapi
tidak membawa KIB.
b. Sebagai catatan riwayat tanggal kunjungan terakhir pasien yang
nantinya akan digunakan untuk menghitung lama penyimpanan
34
berkas rekam medisnya. Secara umum berkas rekam medis

disimpan minimal 5 tahun sejak tanggal terakhir pasien berkunjung.
Hal ini bisa lebih mudah dilihat dalam KIUP apabila petugas tertib
menuliskan tanggal-tanggal kunjungan pasien kedalam KIUP setiap
kali pasien datang berobat.
c. Sebagai sumber data untuk memetakan (mapping) lingkup cakupan
pelayanan rumah sakit. Misal nya pihak manajemen membutuhkan
peta yang menunjukan area-area asal kecamatan atau kota pasien.
Hal ini bisa di dapat datanya dari KIUP karena KIUP berisi biodata
dasar pasien.
2. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Menurut Rumah Sakit Umum Daerah
H. Badaruddin Kasim Tabalong :
Rumah Sakit Umum Daerah H. Badaruddin Kasim Tabalong telah
memanfaatkan sistem pendaftaran pasien berbasis elektronik, maka
otomatis juga bisa memfungsikan sistem tersebut sebagai KIUP
elektronik. Petugas bisa mencari nomor rekam medis pasien dengan
mengetikan nama pasien dan bila perlu di lengkapi pula dengan data
pendukung lainnya misalnya tanggal lahir. Tanggal kunjungan akan
tercatat secara otomatis. Bahkan dimungkinkan juga untuk bisa
menampilkan peta area pasien secara otomatis untuk memenuhi
kebutuhan informasi kepada pihak manajemen.
3. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Menurut Departemen Kesehatan :

Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang di perlukan. KIUP merupakan kunci utama
bagi setiap pasien baru yang di simpan selamanya pada instalasi yang
bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik
yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan
sumber data yang selamanya harus di simpan, maka harus dibuat
selengkapnya dan sejenis mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas
35
pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap (Depkes, 2006),
antara lain :
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Tempat / tanggal lahir
d. Jenis kelamin
e. Alamat lengkap
f. Nama ayah
g. Nama ibu
h. Nama suami
i. Agama
j. Pekerjaan
k. Status
l. Penanggung jawab
m. Tanggal kunjungan awal
4. Pembahasan
KIUP di RSUD H.Badaruddin kasim Tabalong sudah berjalan
dengan baik, KIUP menggunakan dalam bentuk file dan disimpan
dalam sistem komputerisasi, dan petugas rumah sakit dapat lebih
mudah mencari pasien lama dengan adanya sistem komputerisasi.
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu penunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan, maka harus di buat
selengkapnya, KIUP di buat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik
yang di peroleh dari tempat penerimaan pasien.
BAB IV
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
A. Sistem Penyimpanan Dan Pengambilan Kembali (Retrieval)

Menurut Indrani Rano S. (2013) Setelah pasien selesai dilayani (baik
rawat jalan maupun rawat inap), maka tentunya pasien tersebut akan pulang
(baik dalam keadaan hidup maupun meninggal). Setelah pasien pulang
(keluar dari rumah sakit) maka berkas rekam medis akan disimpan di ruang
penyimpanan (ruang filling).
Terdapat dua metode dasar untuk menyimpan berkas rekam medis,
yaitu metode sentralisasi dan metode desentralisasi.
1. Sistem Penyimpanan Sentralisasi
Konsep dari metode sentralisasi ini yaitu menggabungkan dan
menyimpan semua berkas rekam medis seorang pasien (baik rawat jalan
maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan di satu tempat.
Keuntungan:
a. Riwayat kesehatan pasien terkumpul di satu tempat sehingga
memudahkan apabila dibutuhkan untuk berbagai keperluan.
b. Menghindari terjadinya duplikasi informasi.
c. Pengendalian pelayanan rekam medis menjadi lebih mudah.
Kelemahan:
a. Berkas rekam medis mudah menjadi tebal karena semua digabung
menjadi satu.
b. Mungkin dibutuhkan ruang yang cukup luas agar bisa menampung
semua berkas rekam medis.
c. Ruang penyimpanan harus dipilih yang relative dekat dengan semua
unit pelayanan agar distribusi berkas rekam medis bisa cepat dan
efisien.
2. Sistem Penyimpanan Desentralisasi
Konsep dan metode desentralisasi yaitu bahwa berkas rekam
medis seorang pasien disimpan di beberapa tempat pelayanan. Berkas
rekam medis rawat jalan di simpan terpisah dari berkas rekam medis
rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan disimpan di ruang filing rawat
36
37
jalan dan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruang filing rawat
inap.
Keuntungan
a. Berkas rekam medis relatif menjadi lebih dekat penyimpanan nya
dengan unit layanan yang membutuhkannya.
b. Berkas rekam medis tidak mudah menjadi tebal.
c. Ruang yang dibutuhkan oleh masing-masing unit yang menyimpan
tidak terlalu luas.
Kelemahan
a. Dibutuhkan ruang pada masing-masing unit layanan yang akan
menyimpan berkas rekam medis.
b. Dibutuhkan tenaga yang berkompeten pada masing-masing ruang
penyimpanan.
c. Pengawasan terhadap pelaksanaan pelayanan rekam medis menjadi
lebih sulit.
3. Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam
medis (DEPKES, 2006) yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan selama seorang
pasien dirawat.
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam
medis rawat jalan dan rawat inap disimpat di tempat penyimpanan
yang terpisah
Dari dua metode di atas pilihan yang terbaik adalah yang paling
sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang bersangkutan.
Beberapa hal yang layak menjadi bahan pertimbangan antara lain :
1. Layout ruang-ruang bangunan rumah sakit.
2. Ketersediaan ruang penyimpanan.
3. Ketersediaan tenaga yang berkompeten.
4. Beban kerja pelayanan rekam medis.
38
5. Pembahasan penyimpanan
Sistem penyimpanan di RSUD H.Badaruddin kasim Tabalong

menggunakan sistem sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis rawat
jalan dan rawat inap di gabungkan dalam satu folder dan tempat yang
sama.
Masalah yang sering kami temui adalah lemari penyimpanan
penuh karena rekam medis rawat jalan dan rawat inapnya digabung
dalam satu ruangan. Penuhnya lemari tersebut dapat mengakibatkan
rusaknya folder atau sobek nya folder yang menjadi pelindung rekam
medis akibat dari sesaknya lemari tersebut. Namun di sisilain pengunaan
sistem sentralisasi dapat menghemat penggunaan ruangan karena
penyimpanan rekam medis rawat jalan maupun rawat inap di simpat
dalam satu ruangan.
5. Sistem pengembalian rekam medis menurut departemen kesehatan

tahun 2006 :
Ketentuan pokok yang harus diketahui dalam pengembalian
rekam medis adalah:
a. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan penyimpanan rekam
medis, tanpa tanda keluar/kartu peminjaman rekam medis.
Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar ruang
rekam medis, tetapi juga bagi petugas rekam medis sendiri.
b. Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat pada
waktunya. Dan harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu
peminjaman berkas rekam medis, atau rekam medis berada diluar
ruangan penyimpanan rekam medis. Seharusnya setiap berkas
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak di benarkan berada di luar rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
39
d. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat

meminjam rekam medis, untuk di bawa keruangan kerjanya selama
jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruangan
rekam medis pada akhir jam kerja.
e. Jika beberapa rekam medis akan diguakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruangan
rekam medis.
6. Pembahasan retrival
Ketentuan dalam pengambilan (retrivel) yang ada di RSUD

H.Badaruddin kasim Tabalong sudah sesuai dengan ketentuan
pengembalian yang sudah di tentukan DEPERTEMEN KESEHATAN.
Masalah yang sering terjadi karena salah menaruh tracer pada tempatnya
sehingga menyulitkan dalam pengembalian berkas rekam medis.
B. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut
Shofari (1998) ada tiga sistem penomoran dalam rekam medis yaitu:
1. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
dari awal.
01
11
98
Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3

40
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
a. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan.
b. Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah
banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:
a. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga

mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
b. Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar
yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena
petugas tidak terbagi menurut nomor.
2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

pada dua angka kelompok tengah.
25
17
78

41
Contoh :
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:
a. Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya

berurutan.
b. Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah
dari pada ke sistem angka akhir.
c. Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:
a. Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.

b. Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6
digit.
c. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.
3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

pada dua angka kelompok akhir.
23
01
43

42
Contoh :
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:
a. Tersebar secara merata

b. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu.
c. Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
e. Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
f. Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas
penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama
4. Pembahasan :
Sedangkan di RSUD H. Baddarudin Kasim Tabalong sendiri
menggunakan Sistem angka langsung (Straight Numerical Filing/SNF)
Sesuai dengan namanya maka pada sistem ini berkas rekam medis
dijajarkan secara urut menurut urutan nomor rekam medisnya
sebagaimana urutan angka.
43
GAMBAR 4. 1 RUANG FILING
C. Indeksing
Indeksing adalah :
1. Membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
2. Proses penataan kode berdasarkan satu cara yang akan memudahkan
proses rujukan (reference) dan pengambilan kembali (retrieval) data
tentang sesuatu yang khusus yang tercantum pada judul indeks.
bagian indeksing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
1. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis
dokter,kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas
kesehatan lainya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang
ditetapkan dokter;
2. Mencatat hasil pelayanan kedalam formulir indeks penyakit, indeks
operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter
sesuai dengan ketentuan mencatat indeks;
3. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan
indeks;
4. Membuat laporan penyakit (morbiditas) dan laporan kematian
(mortalitas) berdasarkan indeks penyakit , indeks operasi dan indeks
sebab kematian.
44
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di bagian indeksing :

1. Menerima drm yang sudah lengkap dan kk dari fungsi assembling
2. Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis yang
tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab
kematian pada kk dan lembar formulir rekam medis yang tertulis
diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab
kematian.
3. Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode
penyakit.
4. Mencatat data dan informasi rekam medis kedalam formulir indeks
penyakit, oprasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter.
5. Menyimpan indeks penyakit , operasi atau tindakan medis, sebab
kematian dan dokter sesuai urutan abjad.
6. Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing.
7. Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit,
operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk
keperluan tertentu.
8. Menyiapkan indeks penyakit. Operasi, sebab kematian dan indeks
dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan mobiditas penyakit
tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertenu.
9. Menyusun laporandan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian
menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.
Bagian yang terkait dengan kegiatan di Indeksing :

1. Bagian assembling yang bertanggung jawab terhadap perakitan dan
penelitian DRM serta penulisan data rekam medis ke dalam formulir KK.
2. Bagian filing yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan
penyediaan DRM.
3. Bagian pencatat data klinis khususnya dokter yang bertanggung jawab
terhadap penulisan diagnosis penyakit, operasi dan sebab kematian.
45
Prosedur yang terkait dengan kegiatan dibagian Indeksing :

1. Posedur penerimaan DRM dan KK dari assembling.
2. Prosedur penelitian dan pencatatan kode penyakit, operasi dan sebab
kematian.
3. Prosedur pemyimpanan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian
serta indeks dokter.
4. Prosedur pembuatan daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian
serta kode dokter.
Informasi yang di hasilkan oleh kegiatan bagian Indeksing :

1. Daftar kode penyakit, operasi dan sebab kematian yang sudah di
konsultasikan kepada dokter yang bersangkutan untuk digunakan oleh
petugas Indeksing dan dokter yang bersangkutan sebagai alat bantu
penulisan kode penyakit, operasi atau sebab kematian.
2. Jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab kematian menurut
golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks dokter yang
merawat, hasil akhir pelayanan (keadaan keluar pasien)
46
Bagan alur pelayanan rekam medis di bagian Indeksing :
BAGAN 4. 1 INDEKSING
D. Assembling dan Analisis Rekam Medis

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
1. Merakit kembali DRM dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap
menjadi urut atau sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang
bersangkutan.
47
2. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat didalam formulir

rekam medis sesuai dengan kasus penyakit nya.
3. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus
penyakitnya.
4. Mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena
isinya tidak lengkap.
5. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.
6. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam
medis.
Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu
sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,
pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Kegiatan pokok pelayanan rekam medis di assembling meliputi :

1. Terhadap sensus harian yang diterima
a. Menerima SHRJ, SHGD, beserta DRM rawat jalan, gawat darurat
dan rawat inap setiap hari.
b. Mencocokan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada
sensus harian masing-masing.
c. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
d. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analisis dan reporting.
2. Terhadap DRM yang diterima
a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu
melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam
medis pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan
kasusnya, misalnya bila pada formulir masuk–keluar pasien di jumpai:
1) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
2) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
3) Ada bayi baru lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan
bayi lahir dan identitas bayi lahir.
4) Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan
laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil
pemeriksaannya.
48
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir :

1) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian di
tempelkan pada halaman depan dan folder DRM.
2) Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :
a) Tanggal diterimanya DRM
b) Nomor rekam medis
c) Nama pasien
d) Umur/tanggal lahir pasien
e) Alamat pasien
f) Tanggal masuk pasien
g) Tanggal keluar pasien
h) Lama di rawat
i) Keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/dirujuk/aps)
j) Diagnosis utama
k) Diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya
l) Diagnosis komplikasi
m) Tindakan medis/operasi
n) Sebab kematian
o) Dokter yang merawat
p) Kelas perawatan
q) Peserta askes/non askes
r) Ketidak lengkapan data rekam medis.
c. Bila DRM lengkap, selanjutnya :
1) Menyerahkan DRM dan KK ke bagian Indexing dan Koding
2) Menyerahkan sensus harian ke bagian Analysis dan Reporting.
d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya:
1) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
2) Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak
lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas
yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam
medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
3) Menyimpan KK berdasarkan tanggal penyerahan DRM tidak
lengkap tersebut.
49
e. Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2 x 24 jam setelah waktu

penyerahannya.
3. Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis
a. Mengalokasikan nomor rekam medis ke TPRJ, UGD, dan kamar
bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRJ menerima pasien
langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam
buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit penggunaan
tersebut.
c. Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-
unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam
medis.
d. Mengandalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut
dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir
rekam medis.
Bagian analisisng adalah salah salah satu bagian dalam unit rekam
medis yang mempunyai tugas pokok:
1. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang dicatat
oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit.
2. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit
(RL_1).
3. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap
sebagai dasar laporan morbiditas (RL_2a dan RL_2b).
4. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan
status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu (RL_2a.1,
RL_2a.2, RL_2a.3, dan RL_2c).
5. Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai laporan
rumah sakit (RL_3).
6. Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar
laporan keadaan ketenagaan (RL_4).
50
7. Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan

kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan
kesehatan lingkungan (RL_5).
8. Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan
kegiatan pengendalian infeksi nosokomial.
9. Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah
sakit.
10. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar
laporan mortalitas.
Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu:

1. Sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga dapat
menghasilkan informasi untuk pengambilan keputusan manajemen.
2. Sebagai penganalisis statistic dari data rekam medis.
E. Retensi / Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis

1. Sistem retensi
Retensi berarti menyimpan. Jadi sistem retensi adalah sistem
yang mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis.
Permenkes 269/Menkes/per/III/2008 dalam BAB IV pasal 8 mengatur
bahwa :
a. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik.
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) hanya di simpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal di buatnya ringkasan tersebut.
Dalam pasal 9 dinyatakan bahwa :
a. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
51
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,

rekam medis dapat dimusahkan.
Secara umum, hingga saat ini profesi perekam medis masih

menganut acuan umum yang menyatakan bahwa berkas rekam medis
disimpan minimal 5 tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat (atau
sejak pasien meninggal dunia).
Dalam surat edaran direktur Jendral Pelayanan Medik
no.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 disebutkan pula mengenai jadwal
retensi arsip (JRA) berkas rekam medis sebagai berikut.
AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK KETERANGAN
RJ RI RJ RI
RJ = RAWAT
UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH
1 JALAN
RI = RAWAT
MATA 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
2 INAP
JIWA 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH
3
ORTHOPEDI
4 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
KUSTA
5 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
KETERGANTUNGA
6 N OBAT 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH
JANTUNG
7 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH
PARU
8 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH
TABEL 4. 1 Jadwal Retensi Arsip
Dari tabel di atas tampak ada pengertian yang perlu di pahami

tentang berkas rekam medis aktif dan inaktif. Demikian pula dengan masa
retensi, dikenal ada 2 macam yaitu masa retensi aktif dan masa retensi
inaktif.
52
Angka-angka yang tercantum dalam tabel JRA di atas

merupakan angka acuan minimal. Jadi berkas rekam medis boleh saja
disimpan lebih lama dari angka dalam tabel asalkan ruang filling (baik
aktif maupun inaktif) masih cukup daya tampungnya.
Selain tabel JRA di atas, rumah sakit juga bisa membuat
kebijakan retensi sesuai kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit
pendidikan umumnya akan meretensi berkas rekam medisnya lebih
lama, baik aktif maupun inaktif.
Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya
kasus pembunuhan, penganiayaan, pemerkosaan, pengguguran
kandungan, harus di retensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
Kasus-kasus tertentu yang dianggap sangat bernilai, misalnya
kasus HIV/AIDS, operasi pemisahan kembar siam, operasi
penyesuaian organ kelamin, SARS, flu burung, dan sebagainya
umumnya akan disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan
kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas rekam
medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus di retensi, atau di
sebut juga di abadikan.
Berkas rekam medis aktif yaitu berkas rekam medis yang masih
digunakan untuk pelayanan pasien yang bersangkutan. Berkas rekam
medis inaktif yaitu berkas rekam medis yang sudah tidak digunakan
lagi untuk pelayanan pasien yang bersangkutan selama masa yang
tercantum dalam tabel JRA di atas atau lebih dari itu. Misalnya, untuk
pasien gangguan jiwa dengan pelayanan rawat jalan (RJ) berkas
rekam medisnya akan tetap disimpan di ruang filing sebagai berkas
aktif 10 tahun sejak terakhir di gunakan untuk pelayanan. Jadi jika
pasien gangguan jiwa tersebut datang berobat jalan terakhir tahun
2000 dan tidak pernah datang lagi (atau meninggal dunia) sampai
tahun 2010, maka berkas rekam medisnya sudah memenuhi masa
retensi sebagai berkas aktif dan dapat dipindahkan ke tempat
penyimpanan berkas rekam medis inaktif. Berkas pasien ini akan
disimpan di ruang filing inaktif selama minimal 5 tahun (sesuai tabel
JRA). Jika sudah melewati penyimpanan minimal 5 tahun di ruang
filing inaktif dan pasien tetap tidak pernah datang lagi (atau memang
53
sudah meninggal dunia) maka berkas pasien ini bisa di siapkan untuk
dimusnahkan.
Bagan berikut ini akan menjelaskan proses sitem retensi:
BAGAN 4. 2 Sistem Retensi
Seandainya berkas rekam medis sudah menjadi inaktif dan

sudah dipindahkan ke ruang filing inaktif lalu pasien datang berobat
lagi maka berkas rekam medis akan di ambil kembali dan setelah di
gunakan untuk pelayanan akan disimpan di ruang filling aktif lagi.
Jadi, hasil dari proses retensi adalah tersimpannya berkas
rekam medis aktif (di ruang filing aktif) dan berkas rekam medis inaktif
(di ruang filing inaktif) sesuai masa simpan yang telah ditentukan.
54
2. Sistem penyusutan
Jika kapasitas ruang filing sudah padat maka perlu di lakukan
pemilihan dan pemilahan terhadap berkas rekam medis yang sudah
masuk masa inaktif. Berkas rekam medis inaktif ini kemudian diturunkan
dari rak penyimpanan dan dipindahkan ke ruang filing inaktif. Kegiatan
memilih dan memilah (memisahkan) berkas rekam medis aktif dan inaktif
inilah yang disebut penyusutan.
Dengan dipisahkannya berkas rekam medis inaktif maka rak
penyimpanan berkas rekam medis aktif bisa menjadi lebih longgar lagi.
Rak yang sudah terlalu padat dapat mempersulit dan memperlambat
proses penyimpanan dan pencarian kembali rekam medis. Selain itu,
penyimpanan yang padat juga cenderung menjadi tidak rapi, kusut, dan
berkas menjadi mudah rusak/sobek. Jadi, hasil dari proses penyusustan
adalah terpisahnya berkas rekam medis inaktif dari berkas rekam medis
yang masih aktif.
3. Sistem pemusnahan
Pada prinsipnya, sistem pemusnahan mengatur tentang tata cara
memusnahkan berkas rekam medis yang dianggap sudah tidak bernilai
lagi.
Setelah memenuhi masa retensi inaktif, maka rumah sakit bisa
melakukan proses penilaian, yaitu menentukan apakah berkas rekam
medis inaktif tersebut memiliki nilai guna. Nilai guna yang dimaksud disini
bisa nilai guna kedokteran, nilai guna hukum, nilai guna sejarah, dan
sebagainya.
55
Bagan berikut ini akan menjelaskan jalur berkas rekam medis

menuju proses pemusnahan.
BAGAN 4. 3 Alur RM Menuju Pemusnahan Menurut Indrani, Rano (2016)

BAB V
KLASIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH

YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIS
(KKPMT)
A. Alur dan Prosedur Klasifikasi Penyakit

1. Alur klasifikasi penyakit menurut icd 10 volume 2
Alur klasifikasi penyakit menurut icd 10 volume 2 tahun 2004 WHO

Geneva :
BAGAN 5. 1 Alur Klasifikasi Penyakit Menurut ICD 10 Volume 2 Tahun 2004
56
57
Keterangan :
a. Lead term : Keberadaan kata sebelah paling kiri dan

menjadi kata kunci untuk kata-kata dibawah
ini.
b. Parantheses : Dua tanda kurung
c. SEE : Kata memberi tahu penentu kode untuk melihat

istilah lain
d. SEE ALSO : Berarti harus mencari lebih lanjut di indeks

yaitu bila turunan Lead Term
2. Prosedur Klasifikasi Penyakit
Menurut Buku Klasifikasi Statistik Internasional tentang

penyakit dan masalah kesehatan klasifikasi penyakit dapat
didefenisikan sebagai suatu sistem penggolongan (kategori) dimana
kesatuan penyakit disusun berdasarkan kriteria yang sudah
ditentukan. ICD mempunyai tujuan untuk mendapatkan rekaman
sistematik, melakukan analisa, intreprestasi serta membandingkan
data mortalitas dari negara yang berada atau antar wilayah dan pada
waktu yang berbeda. ICD digunakan untuk menterjemahkan diagnosa
penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfa
numerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data
kembali dan analisa data.
Terdapat Sarana Pelayanan Kesehatan tersebut Kode

Penyakit (coding) yaitu pemberian kode atas diagnosis penyakit atau
tindakan berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD 10 untuk mengkode penyakit, ICD 9 untuk
mengkode tindakan, komputer (online) untuk mengkode penyakit dan
tindakan. Sedangkan prosedur koding yaitu memberi kode penyakit
pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai
dengan ICD 10, menghubungi dokter yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas,
melakukan pengolahan klasifikasi penyakit, memberikan pelayanan
58
kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang
sesuai indeks penyakit pasien
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya

termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD
10)
Internasional Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision atau biasa disebut ICD
menggunakan kode Kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka
(alpha numere)
Langkah penentuan kode penyakit tindakan :
a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode buka ICD 10

volume 3 bila pernyataan merupakan istilah penyakit atau cidera
atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (CD 10 volume
1), maka gunakan pernyataan tersebut sebagai "Lead Term"
digunakan sebagai panduan menelusun istilah yang dicari pada
ICD 10 volume 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar dari
cidera yang ada di bab XX (CD 10 volume 3) lihat dan cari
kodenya pada ICD 10 volume 3 seksi II.
b. Lead Term untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata

benda yang memaparkan kondisi patologisnya Sebaiknya
jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau
kata keterangan sebagai Lead Term
c. Baca dengan teliti dan ikuti petunjuk catatan yang muncul

dibawah istilah yang akan dipilih pada ICD 10 Volume 3.
d. Baca istilah yang terdapat pada tanda "O” sesudah lead term,
istilah lain yang ada di bawah lead term (diawali tanda minus)
dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnosa yang ada harus di perhitungkan.
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan
see also yang terdapat pada indeks.
f. Lihat daftar tabulasi ICD 10 volume untuk mencari nomor kode

yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter diindeks dengan
59
tanda minus pada posisi keempat itu ada di dalam ICD 10

volume 3 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam
ICD 10, Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode
tambahan serta aturan cara penulisan dan dalam sistem
pelaporan morbiditas dan mortalitas
g. Ikuti pedoman "Inclusion" dan "Exclusion" pada kode yang dipilih

atau bagian bawah suatu bab, blok, kategori dan sub kategori
h. Tentukan kode yang dipilih
i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang di

kode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan
dokter tentang diagnosis utama diberbagai lembar formulir
rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis.
3. Pembahasan
a. Penyakit Di Rumah Sakit H.Baddarudin Kasim Tabalong
GAMBAR 5. 1 Prosedur Klasifikasi Penyakit

60
b. Prosedur Klasifikasi Penyakit Di Rumah Sakit H.Baddaruddin

Kasim Tabalong
Prosedur klasifikasi penyakit di Rumah Sakit Umum
Daerah H.Baddaruddin Kasim Tabalong, yaitu:
1) Lihat diagnosa yang ada di rekam medis
2) Cari diagnosa tersebut dibuku ICD 10 volume 3
3) Jika sudah di temukan, cek kembali di buku ICD 10 volume
1
4) Jika benar maka langsung di tulis di rekam medis
Berdasarkan pembahasan tersebut, alur dan prosedur klasifikasi

penyakit dan pengkodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Umum
Daerah H.Baddaruddin Kasim Tabalong sudah hampir sesuai dengan
teori yang ditemukan dan di buku-buku pedoman.
B. Sistem Muskuloskeletal
NO DIAGNOSA KODE SINGKATAN
1 Osteoarthritis M19.99 OA
2 Osteoporosis M81.99
3 Osteoarthritis knee M17.9 OA GENU
4 Scoliosis M41.99
5 Lordosis M40.59
6 Kyphosis M40.29
7 Sciatica M54.39
8 Myalgia M79.19
9 Cervicalgia M54.29
10 Dorsalgia M54.99
11 Trigger Finger M65.34
12 Spondylosis Lumbal M47.86
13 Osteomyelitis M86.99
14 Osteonecrosis M87.99
15 Polyarthrosis M15.9
TABEL 5. 1 Sistem Muskoluskeletal
61
C. Sistem Respirasi
1 Acute Sinusitis J01.9

2 Influenza J11.1
3 Pneumonia J18.9
4 Asthma Bronchial J45.9
5 Acute Bronchitis J20.9
6 Acute Respiratory Infection J22 ARI
7 Bronchopneumonia J18.0 BP
8 Avian Influenza J09
9 Acute Pharyngitis J02.9
10 Pleural Effusion J90
11 Emphysema J43.9
12 Pulmonary Oedema J81
13 Pneumothorax J93
14 Chronic Obstructive J44 COPD
Pulmonary Disease
15 Emphysema J43.9
TABEL 5. 2 Sistem Respirasi
D. Sistem Cardiovaskuler
1 Old Myocard Infarct I25.2 OMI

2 Ischemic Heart Disease I25.9 IHD
3 Congestive Heart Failure I50.0 CHF
4 Tetralogy Of Fallot Q21.3 TOF
5 Atrial Septal Defect Q21.2 ASD
6 Pulmonary Stenosis Q21.1 PS
7 Cardiomyopathy 124.9
8 Cardiomegaly 151.7
9 Cardionephritis 113.9
10 Cardionephropathy 13.9
11 Cardiosclerosis I25.1
12 Cardiophobia F45.2
13 Cardiopericarditis I31.9
14 Cardiopathy I51.9
62
15 Cardiospasm K22.0
TABEL 5. 3 Sistem Cardiovaskuler
E. Sistem Pencernaan
1 Stomatitis K12.1
2 Gastritis K29.7
3 Acute Gastritis K29.0
4 Dyspepsia K30
5 Gastro Esofageal Reflux K21.9 GERD
Disease
6 Gastroenteritis Acute A09.9 GEA
7 Appendicitis Acute K35.8
8 Appendicitis Chronic K36
9 Fatty Liver K76.0
10 Hepatitis A B15.9
11 Hepatitis B B16.9
12 Hepatitis C B17.1
13 Absses Liver K75.0
14 Cirrhosis Liver K74.6
15 Cholecystitis K81.9
TABEL 5. 4 Sistem Pencernaan
F. Sistem Endokrin
1 Diabetes Melltius Type 1 E10.9 DM TYPE 1

Without Complications
2 Diabetes Mellitius Type 2 E11.9 DM TYPE 2
Without Complications
3 Hyperthyroidism E05.9
4 Hypothyroidism E03.9
5 Malnutrition E46
6 Obsesity E66.9
7 Hypokalemia E87.6
8 Hypoglycemia E16.2
63
9 Diabetes Mellitus Type 1 E11.0 DM TYPE 1 With Coma

With Coma
10 Hypercolestrolemia E78.0
11 Struma Nodosa E04.9
12 Diabetes Mellitius Type 2 E11.5 DM TYPE 2 + Ulkus
With Ulkus Diabetic Diabetic
13 Diabetes Mellitius Type 2 E11.5 DM TYPE 2 + Diabetic
With Diabetic Foot Foot
14 Diabetic Mellitius Type 2 E11.4 + G63.2* DM TYPE 2 +
With Neuropathy Neuropathy Dm
15 Diabetes Mellitius Type 2 E11.2 + N08.3* DM TYPE 2
With Nephropathy Nephropathy Dm
TABEL 5. 5 Sistem Endokrin
BAB VI
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong yang dahulunya bernama
Rumah Sakit Umum Tanjung didirikan pada masa Pemerintahan
Kolonial Belanda tepatnya pada tahun 1932. Beralamat Jalan
Palang Merah Tanjung.
Pada Tahun 2018 Rumah Sakit Umum Daerah
H.Badaruddin Tanjung relokasi ke Desa Maburai beralamat jalan
Tanjung Baru yang diberi nama "RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H.BADARUDDIN KASIM TANJUNG” atau disingkat RSUD
H.BADARUDDIN KASIM TANJUNG
2. Alur prosedur pasien rawat jalan dan rawat inap, dan alur
prosedur rekam medis rawat jalan dan rawat inap sudah ada
namun di sesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit seperti rawat
jalan dan rawat inap.
3. Sistem registrasi seperti penamaan pada kartu rekam medis

sudah sepenuhnya sesuai dengan aturan yang di tentukan
DEPKES.
4. Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan

rekam medis (DEPKES, 2006) yaitu:
Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis
seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan
selama seorang pasien dirawat.
Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara
rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpat di tempat
penyimpanan yang terpisah
64
65
5. Klasifikasi dan kode penyakit sudah sesuai dengan ICD 10

Volume 2 tahun 2004
B. Saran
1. Sebaiknya data indeks utama pasien yang telah komputerisasi di
print out untuk mencegah hilangnya data di komputer.
2. Sebaiknya ruangan penyimpanan rekam medis di perluas dan rak
di perbanyak.
3. Di bagian koding dan assembling kalau bisa meja atau lemarinya
di tambah agar kertas-kertas dokumen tidak menumpuk dan
tercecer.
66
DAFTAR PUSTAKA
Akbar Aulia. (2012). Tentang Manajemen Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan RSUD H Baddarudin Tanjung. Banjarbaru : DIII RMIK.
Laporan, Stikes Husada Borneo Banjarbaru
Depkes. (2018). Tentang Manajemen Rekam Medis, (online). Tersedia

depkes.go.id/index.php?act=regulation [17 July 2019]
Indarni, Rano, S. (2013). Rekam Medis. Banten : Buku Materi Pokok,

Universitas Terbuka
PERMENKES, R. I. No. 103/MenKes/SK/I/1995. Tentang Rekam Medis.

Jakarta : Menteri Kesehatan
PERMENKES, R. I. No. 269/MenKes/PER/III/2008, tgl 12 Maret 2008.

Tentang Rekam Medis. Jakarta : Menteri Kesehatan
Tim RSUD H.Badaruddin Kasim. (2016). Profile Rumah Sakit, (online).

Tersedia rsud.tabalongkab.go.id/profile [17 July 2019]
WHO. 2004. ICD-10. Jenewa, Swiss : World Health Organitation

67
LAMPIRAN 1 Daftar Hadir Pkl
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : ANISSA MARSHANDA
NIM : 18D30427
TEMPAT PRAKTIK : RSUD H. BADARUDDIN KASIM TABALONG
Jam Paraf
Ruang Hari / Tanggal Paraf CI Catatan
Datang Pulang Mahasiswa
68
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : ATHOULLAH ARYTANTRI SUTISNA
NIM : 18D30431
Jam Paraf
69
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : DJUMRATUN NISA
NIM : 18D30443
Jam Paraf
70
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : M. SUBHAN HIDAYAT
NIM : 18D30475
Jam Paraf
71
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : MUHAMMAD IQBAL ALGANTIS
NIM : 18D30490
Jam Paraf
72
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : RENI AGERTA GRATIA
NIM : 18D30523
Jam Paraf
73
DAFTAR HADIR PKL
NAMA MAHASISWA : VIVI ARINDA SUCIANA
NIM : 18D30543
Jam Paraf
74
LAMPIRAN 2 Form Penilaian Clinical Instructure Rumah Sakit
FORM PENILAIAN CLINICAL INSTRUCTURE RUMAH SAKIT

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) II MAHASIWA
PRODI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
STIKES HUSADA BORNEO
NIM : 18D30427
NO HAL YANG DINILAI SKOR (1-100) CATATAN

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
5 Etis dan profesional
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6
Catatan Penilaian : …………………, ……………………. 2019

NILAI Clinical Instructure
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
74

STIKES HUSADA BORNEO BANJARBARU
NIM : 18D30431

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
75

NIM : 18D30443

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
76

NIM : 18D30475

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
77

NIM : 18D30490

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
78

NIM : 18D30523

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
79

NIM : 18D30543

1 Kedisiplinan
2 Kerajinan
3 Kerja sama
4 Kreativitas
6 Kecakapan
JUMLAH SKOR
NILAI = JUMLAH SKOR

6

SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+ (…………………………………)
60-64 C
50-59 D
< 50 E
80
LAMPIRAN 3 Daftar Hadir Bimbingan Penyusunan Laporan
DAFTAR HADIR BIMBINGAN PENYUSUNAN LAPORAN PKL II

KELOMPOK :9
DOSEN PEMBIMBING : RETNO JUWITA, A.Md.RMIK., SKM
WAKTU
HARI / NAMA PARAF
SARAN
TANGGAL MAHASIWA PEMBIMBING
DATANG PULANG
81
LAMPIRAN 4 Form Penilaian Laporan Dan Seminar Pkl
FORM PENILAIAN LAPORAN DAN SEMINAR PKL

KELOMPOK :9
I. PENYAJIAN
Skor
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Jumlah Skor =
II. ISI TULISAN

Skor
1 2 3 4 5
1 Penyampaian latar belakang dengan benar

2 Penyampaian rumusan masalah dengan benar
3 Ketepatan penyusunan tujuan
4 Ketepatan penyusunan manfaat
5 Penyampaian teori yang relevan
6 Penyampaian gambaran pengelolaan RMIK secara detail
7 Penyampaian permasalahan dengan benar
8 Pembahasan permasalahan dengan teori yang relavan
9 Ketepatan dalam penyelesaian permasalahan
10 Ketepatan dalam kesimpulan dan saran
Jumlah Skor =
82
III. TANYA JAWAB

Skor
1 2 3 4 5
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama tanya jawab
4 Kemampuan memahami pertanyaan
5 Penguasaan materi
Jumlah Skor =
Nilai Akhir = Jumlah skor I + II + III =
……………………, ……………….. 2019

Pembimbing
(…………………………….)
83
LAMPIRAN 5 Form Rekapitulasi Nilai
FORM REKAPITULASI NILAI PKL II

NIM : 18D30427
NO PENILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
Clinical Instructure
1 60%
Rumah Sakit
2 Laporan dan Seminar PKL 40%
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
(…………………………………)
≤ 59 D
84

NIM : 18D30431
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
≤ 59
(…………………………………)
D
85

NIM : 18D30443
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
≤ 59
(…………………………………)
D
86

NIM : 18D30475
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
(…………………………………)
≤ 59 D
87

NIM : 18D30490
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
(…………………………………)
≤ 59 D
88

NIM : 18D30523
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
(…………………………………)
≤ 59 D
89

NIM : 18D30543
1 60%
Rumah Sakit
NILAI AKHIR

NILAI Pembimbing
SKOR
HURUF
80-100 A
75-79 B+
70-74 B
65-69 C+
60-64 C
(…………………………………)
≤ 59 D
90
LAMPIRAN 6 Susunan Organisasi RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung

91
LAMPIRAN 7 Lemari Roll Opek
LAMPIRAN 8 Tracer
92
LAMPIRAN 9 Ruang Rekam Medis
LAMPIRAN 10 Kartu Berobat Pasien

93
LAMPIRAN 11 Assesment Medis Rawat Jalan Pasien Mata
LAMPIRAN 12 Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Gigi dan Mulut

94
LAMPIRAN 13 Assesmen Pasien Rawat Inap
LAMPIRAN 14 General Consent

95
LAMPIRAN 15 Asesmen Awal rawat Jalan
LAMPIRAN 16 Rekam Medis

Laporan PKL 2 Kelompok 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL 2 Kelompok 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN (RMIK) SERTA KLASIFIKASI, KODEFIKASI

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

ANISSA MARSHANDA 18D30427

ATHOULLAH ARYTANTRI SUTISNA 18D30431

DJUMRATUN NISA 18D30443

M. SUBHAN HIDAYAT 18D30475

MUHAMMAD IQBAL ALGANTIS 18D30490

RENI AGERTA GRATIA 18D30523

VIVI ARINDA SUCIANA 18D30543

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HUSADA BORNEO

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

Tabalong, 11 Juli 2019

Anggota : Anissa Marshanda 18D30427

Judul : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Pembimbing Akademik STIKES Pembimbing Lapangan RSUD H.

Retno Juwita, A.Md.RMIK., SKM. Rosdiana Kiding, A.Md.PK.

KATA PENGANTAR ........................................................................................... i

GAMBAR 2. 1 Bangunan RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong ........................ 5

GAMBAR 3. 1 Tempat Pendaftaran rawat Jalan ................................................ 18

GAMBAR 3. 2 Alur Penerimaan Pasien Rawat Inap Menurut DEPKES ............. 19

GAMBAR 4. 1 Ruang Filing ............................................................................... 43

GAMBAR 5. 1 Prosedur Klasifikasi Penyakit...................................................... 59

BAGAN 3. 1 Alur TPPRJ Menurut DEPKES ...................................................... 15

BAGAN 3. 2 Sistem Penomoran UNS Menurut Indrani, Rano (2016) ................ 27

BAGAN 3. 3 Sistem Penomoran SNS Menurut Indrani, Rano (2016)................. 30

BAGAN 3. 4 Sistem Penomoran SUNS ............................................................. 32

BAGAN 4. 2 Sistem Retensi .............................................................................. 53

BAGAN 4. 3 Alur RM Menuju Pemusnahan Menurut Indrani, Rano (2016) ........ 55

LAMPIRAN 1 Daftar Hadir Pkl ..................................................................................... 67

LAMPIRAN 2 Form Penilaian Clinical Instructure Rumah Sakit ............................. 74

LAMPIRAN 3 Daftar Hadir Bimbingan Penyusunan Laporan ................................. 80

LAMPIRAN 4 Form Penilaian Laporan Dan Seminar Pkl ........................................ 81

LAMPIRAN 5 Form Rekapitulasi Nilai ......................................................................... 83

LAMPIRAN 6 Susunan Organisasi RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung ........... 90

LAMPIRAN 7 Lemari Roll Opek ................................................................................... 91

LAMPIRAN 8 Tracer ...................................................................................................... 91

LAMPIRAN 9 Ruang Rekam Medis ............................................................................ 92

LAMPIRAN 10 Kartu Berobat Pasien.......................................................................... 92

LAMPIRAN 11 Assesment Medis Rawat Jalan Pasien Mata .................................. 93

LAMPIRAN 13 Assesmen Pasien Rawat Inap .......................................................... 94

LAMPIRAN 14 General Consent ................................................................................. 94

LAMPIRAN 15 Asesmen Awal rawat Jalan................................................................ 95

LAMPIRAN 16 Rekam Medis ....................................................................................... 95

TABEL 5. 1 Sistem Muskoluskeletal ................................................................. 60

TABEL 5. 2 Sistem Respirasi ............................................................................ 61

TABEL 5. 3 Sistem Cardiovaskuler ................................................................... 62

TABEL 5. 4 Sistem Pencernaan ....................................................................... 62

TABEL 5. 5 Sistem Endokrin............................................................................. 63

Tujuannya agar penulis dapat memahami tentang sejarah

2. Bagi Rumah Sakit

2. Ruang Lingkup Lokasi / Tempat

Dilaksanakan pada tanggal 1 s/d 27 Juli 2019 dari pukul 08.30

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA

A. Sejarah Singkat Rumah Sakit

GAMBAR 2. 1 Bangunan RSUD H. Badaruddin Kasim Tabalong

Pemerintah Daerah Tk II Kabupaten Tabalong dengan nama Rumah

Kesehatan Internasional WHO dan UNICEF sebagai Rumah Sakit

C. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

a. Program pelayanan administrasi perkantoran.

b. Program peningkatan sarana dan prasarana aparatur.

c. Program peningkatan disiplin aparatur.

d. Program peningkatan kapasitas sumber daya aparatur.