PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU
Jl. Datuk Dibanta No. 71, Jatibaru Kota Bima, 84119
e-mail : pkmjatibarukotabima@gmail.com
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA DAN RUSAK

Pada hari ini tanggal 7 Februari 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Ikbal, SKM.MKM

NIP : 19710830 200501 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas Jatibaru

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat Puskesmas Jatibaru tentang obat-

obat kadaluarsa dan rusak, maka dengan ini kami mengembalikan obat-obat tersebut
dengan hasil pemeriksaan terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya penuh tanggung jawab.

Mengetahui, 7 Februari 2019

Kepala Puskesmas Jatibaru

Muhammad Ikbal, SKM,MKM

Nip. 19710830 200501 1 003
 DAFTAR LAMIPRAN OBAT KADALUARSA

No Nama Obat Kadaluarsa Jumlah Keterangan

1 Asam askorbat 50 mg April 2018 5300 Kadaluarsa
2 Albendazol tablet 400 mg Mei 2018 120 Kadaluarsa
3 Aminofilin tablet 200 mg Juni 2018 100 Kadaluarsa
4 Calcii Glukonas Juli 2018 24 Kadaluarsa
5 Metronidazole tablet 500 mg Juli2018 400 Kadaluarsa
6 Calcii Glukonas 1 Rusak
7 Fenobarbital Na inj 4 Kadaluarsa
8 Etanol 70% 100 ml Oktober 2018 50 Kadaluarsa
9 MgSo4 inj 40%-20 ml Oktober 2018 12 Kadaluarsa
10 Dihidroartemisinin Piperaquin Oktober 2015 45 Kadaluarsa
11 Aminofilin Inj November 2018 4 Kadaluarsa
12 Epineprin inj Maret 2020 9 Rusak