Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102211011019P000083

102211011019P000083
FKTP : RAJAPOLAH(10221101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS PRASETYA BUNDA (JST)

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : GITA PUTRI PROLINA Umur : 13 Tahun : 10-Sep-2006

No. Kartu BPJS : 0001262603259 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Thalassaemia (D56)
Catatan : Riwayat THALASEMIA di RS PRASETYA BUNDA (JST),
Pasieun riwayat thalasemia
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 04 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Oct-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 14:15 - 15:55

dr. ASEP HERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : GITA PUTRI PROLINA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)