RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”

Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang

Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANEMIA
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Anemia
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi yang sesuai termasuk menambah darah
(transfusi darah)
4 Indikasi Tindakan Anemia
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, reaksi transfusi dan
resiko-resiko lain yang berkaitan dengan perjalananpenyakit
seperti syok, sepsis, acute lung oedema, gagal jantung, gagal
nafas
8 Komplikasi Penularan penyakit melalui produk-produk darah
9 Prognosis Dubia ad bonam - malam
10 Alternatif dan -Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ASMA BRONCHIALE EXACERBASI AKUT
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Asma Bronchiale Exacerbasi Akut
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi yang sesuai
4 Indikasi Tindakan Asma Bronchiale Exacerbasi Akut
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat dan resiko-resiko lain
yang berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti status
asmatikus, sepsis, acut lung oedema, dadal nafas
8 Komplikasi
9 Prognosis Dubia ad bonam - malam
10 Alternatif dan -Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

BBLR
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa BBLR
2 Dasar Diagnosa -Wawancara riwayat masa kehamilan
-Pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
keperawatan yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan BBLR
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Resiko Sesuai prosedur perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Hipotermi, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, RDS, IVH, NEC
9 Prognosis Dubia ad
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DEBRIDEMENT
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa -Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
-Pemeriksaan radiologi
3 Tindakan
Debridement
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai standart tatalaksana di bidang bedah umtuk kasus luka
Tindakan terbuka dengan resiko tinggi terjadi infeksi sekunder
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Repair luka, mencegah infeksi dan menghentikan perdarahan
yang dilakukan di instalasi Kamar Operasi
7 Resiko Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan resiko
Resiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DEMAM PARATYPHOID
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Demam Parathypoid
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
keperawatan yang diperlukan penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Resiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit
(termasuk beberapa kemungkinan yang tidak bisa
diprediksi)
8 Komplikasi -Dalam usus : perdarahan saluran cerna, perforasi usus
-Luar usus : thypoid ensefalopati, hepatik tifoid,
pneumonia, radang otak, shock septik
9 Prognosis Dubia ad
10 Alternatif dan Resiko -Rawat jalan jika membaik
-Rujuk jika terjadi komplikasi
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DEMAM TYPHOID
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Demam Thypoid
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
keperawatan yang diperlukan penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Resiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit
(termasuk beberapa kemungkinan yang tidak bisa
diprediksi)
8 Komplikasi -Dalam usus : perdarahan saluran cerna, perforasi usus
-Luar usus : thypoid ensefalopati, hepatik tifoid,
pneumonia, radang otak, shock septik
9 Prognosis Dubia ad
10 Alternatif dan Resiko -Rawat jalan jika membaik
-Rujuk jika terjadi komplikasi
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa DHF / Dengue Haemoragic Fever
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi DHF / Dengue Haemoragic Fever
Tindakan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti perdarahan, syok
8 Komplikasi Syok
9 Prognosis Dubia ad bonam - malam
10 Alternatif dan -Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DIABETES MELLITUS (DM)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa DM / Diabetes Melitus
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi DM / Diabetes Melitus
Tindakan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya
Hipoglikemia, KAD, HONK, LAD
8 Komplikasi Kmplikasi jangka panjang dari DM seperti misalnya Peripheral
anterial disease, retinophaty, gagal ginjal, dsb
9 Prognosis Dubia ad bonam - malam
10 Alternatif dan -Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DYSPEPSIA SYNDROME
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Dyspepsia
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Tindakan Dyspepsia
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya
Hematemesis, melena
8 Komplikasi Dehidrasi, syok hipovelemik
9 Prognosis Dubia ad bonam
10 Alternatif dan Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

GASTRITIS
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Gastritis
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Tindakan Gastritis
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya
dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, perdarahan
saluran cerna, syok hipovolemik
8 Komplikasi Komplikasi jangka panjang dari gastritis seperti perdarahan
saluran cerna, keganansan lambung, dsb
9 Prognosis Dubia ad bonam
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HEPATITIS B
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Hepatitis B akut / kronik
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Tindakan Hepatitis B akut / kronik
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya
hematemesis melena, koma hepatikum
8 Komplikasi Serosis hati, hematoma
9 Prognosis 20% akan berkembang menjadi sirosis hati
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HIPERBILIRUBINEMIA
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Hiperbilirubinemia
2 Dasar Diagnosa -Wawancara riwayat penyakit
-Pemeriksaan fisik
-Pemeriksaan penunjang
3 Tindakan
Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
keperawatan yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital
7 Resiko Bronze Baby
8 Komplikasi Kejang, KERN ikterius
9 Prognosis Dubia ad
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rujuk jika terjadi komplikasi
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

HIPERTENSI
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Hipertensi
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Tindakan Hipertensi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti misalnya cerebro
vaskuler accident, HHD
8 Komplikasi Cerebro vaskuler accident, HHD
9 Prognosis Dubia
10 Alternatif dan -Bila membaik dapat rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

JAHIT LUKA, ANESTESI INFILTRASI, SUNTIK ANTI TETANUS
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan
Jahit luka, anestesi infiltrasi, suntik anti tetanus
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai standart tatalaksana bedah untuk kasus luka terbuka
Tindakan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, menghentikan perdarahan
7 Resiko Sesuai prosedur penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai prosedur penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
9 Prognosis
10 Alternatif dan -Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan resiko
Resiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak dilakukan tindakan
jahit luka dan penyuntikan anti tetanus
-Rwat jalan sesuai saran dokter untuk evaluasi proses
penyembuhan luka dan terapi lebih lanjut bila diperlukan
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

OPERASI KURET KANDUNGAN D&C (DILATION AND CURRETAGE)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi
3 Tindakan
Operasi Kuret Kandungan D&C (Dilation and Curretage)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai suatu tindakan operatif untuk membersihkan isis
Tindakan kandungan dengan cara membuka leher rahim dan mengeluarkan
sisa kandungan dan/atau sebagai kelainan yang ditemukan di
dalam rahim yang dilakukan oleh dokter SpOG
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara
lisan
6 Tujuan Untuk mengeluarkan sisa kandungan rahim dan/atau berbagai
kelainan yang ditemukan di dalam rahim serta mencegah resiko
yang lebih berat
7 Resiko Dapat terjadi perdarahan dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai resiko tindakan operatif yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan Dapat terjadi perdarahan hebat dan resiko infeksi hingga
Resiko mengalami perburukan kondisi yang mengancam keselamatan
bilamana tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai
saran dan pertimbanagn dokter
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

OPERASI SC (SECTIO CAESARIA)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi
3 Tindakan
Operasi SC (Sectio Caesaria)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai tatalaksana dibidang obstetri dan ginekologi untuk
Tindakan pertolongan persalinan dengan cara yang dilakukan oleh dokter
SpOG berdasarkan atas indikasi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara
lisan
6 Tujuan Sebagai tindakan pertolongan persalinan yang dilakukan secara
operatif sesuai indikasi dengan dan/atau tanpa disertai berbagai
bentuk komplikasi penyulitnya
7 Resiko Dapat terjadi syok, perdarahan, dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai resiko tindakan operatif yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis
10 Alternatif dan Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat
Resiko bila tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai
saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

OPERASI STERIL KANDUNGAN (METODE OPERASI WANITA/MOW)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi
3 Tindakan
Operasi Steril Kandungan (Metode Operasi Wanita/MOW)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai suatu metode kontrasepsi mantap untuk mencegah
Tindakan terjadinya kehamilan dengan tindakan operatif yang dilakukan
oleh dokter SpOG
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara
lisan
6 Tujuan Untuk mencegah supaya tidak terjadi kehamilan lagi
7 Resiko Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, namun
tindakan yang dilakukan tidak memberikan jaminan 100%
bahwa tidak akan mungkin hamil lagi karena adanya berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya yang
masih mungkin terjadi setelah dilakukan operasi
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan Dilakukan metode kontrasepsi lain yang sesuai dengan kondisi
Resiko dan harapan pasien yang dapat dikonsultasikan lebih lanjut
dengan dokter SpOG
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PASANG ALAT BANTU NAFAS / ETT (ENDO TRACEAL TUBE)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Pasang Alat Bantu Nafas / ETT (Endo Traceal Tube)
Kedokteran
4 Indikasi -Pemberian anestesi
Tindakan -Kebutuhan akan ventilasi mekanik
-Resusitasi
-Kemungkinan aspirasi
-Kemungkinan obstruksi jalan nafas bagian atas
5 Tata Cara Memasukkan pipa jalan nafas buatan ke dalam trachea melalui
mulut
6 Tujuan -Membebaskan jalan nafas
-Memberikan pernafasan buatan secara mekanis (dengan
ventilator)
- Memberikan pernafasan buatan dengan bag dan mask
-Pemberian oksigen dosis tinggi
-Kemungkinan penghisapan secret secara adekuat
7 Resiko Rasa sakit/tidak nyaman, gagal, batuk, trauma, memar, laserasi,
abarasi
8 Komplikasi Aspirasi, hipoksia, hiperkarbia, rupture trachea, obstruksi jalan
nafas (herniasai manset,tube kaku), fistula trakeoesofageal,
dysphagia, bradycardi, aritmia sampai cardiac arrest
9 Prognosis Ad Malam
10 Alternatif dan Penundaan pemasangan alat bantu nafas/ ETT dilakukan hanya
Resiko atas dasar permintaan dari keluarga pasien
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PASANG SELANG KENCING / CATHETER
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Pasang Selang Kencing / Catheter
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai cara pengeluaran kencing untuk pasien dalam kondisi
Tindakan dan/ atau berpotensi dengan penurunan kesadaran
5 Tata Cara Memasukkan catheter melalui urethra ke dalam kandung kemih.
Bisa dilakukan setiap tujuh hari atau bila selang buntu, selang
bocor
6 Tujuan -Mengeluarkan kencing
-Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung
kemih
-Mendapatkan urine steril untuk specimen
-Mengatasi retensi perkemihan
-Memantau pengeluaran urine pada pasien yang mengalami
gangguan hemodinamik
-Untuk mengosongkan kandung kemih sebelum dan selama
pembedahan
7 Resiko Reaksi alergi, rasa perih atau sakit. Gagal, kesulitan
pengempisan balon, balon pecah
8 Komplikasi Perdarahan, infeksi, luka, struktur urethra, rupture urethra,
perforasi buli-buli
9 Prognosis Ad Bonam
10 Alternatif dan Penundaan pemasangan selang kencing / catheter dilakukan
Resiko hanya atas dasar permintaan dari keluarga pasien
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PASANG VENTILATOR
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Pasang Ventilator
Kedokteran
4 Indikasi -Gagal nafas
Tindakan -Insufisiensi jantung
-Disfungsi neurologi
-Tindakan operasi
5 Tata Cara Memberikan bantuan pernafasan dengan menggunakan alat
bantu pernafasan
6 Tujuan -Mengurangi kerja pernafasan
-Membantu pertukaran gas kardiopulmonal
-Menjamin hantaran oksigen ke jaringan adekuat
-Mengurangi kerja otot jantung
7 Resiko Gagal, infeksi, tidak nyaman, tidak bisa bicara selama ventilator,
luka/iritasi, pengentalan sekret
8 Komplikasi -Paru : baro trauma, atelektasis, infeksi paru, keracunan oksigen,
aspirasi cairan lambung, kerusakan jalan nafas bagian atas
-Krdiovaskuler : hipotensi, menurunnya cardiac output
-Sistem syaraf pusat : vasokonstriksi cerebral, oedema cerebral,
gangguan kesadaran, gangguan tidur, peningkatan tekanan intra
kranial
-Gastrointestinal : distensi lambung, ileus, perdarahan lambung
9 Prognosis Ad Malam
10 Alternatif dan Penundaan pemasangan ventilstor dilakukan hanya atas dasar
Resiko permintaan dari keluarga pasien
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PEMASANGAN CVP (CENTRAL VENOUS PRESSURE)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan
Pemasangan CVP (Central Venous Pressure)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai salah satu tindakan medis yang dilakukan dengan cara
Tindakan memasukkan kateter khusus dari pembuluh darah vena tepi
sehingga bagian ujungnya berada didalam jantung (atrium
kanan) untuk dapat mengetahui gambaran beban awal jantung
yang diperlukan pada pasien dengan kondisi khusus berdasarkan
atas indikasi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan -Untuk mengetahui tekanan vena sentral
-Untuk memberikan obat-obatan dan megambil darah vena
-Untuk memberikan makanan berkalori tinggi ke dalam
pembuluh darah melalui jalur intravena (total parenteral nutrisi)
dan memberikan cairan dalam jumlah yang banyak dalam waktu
yang singkat
-Dilakukan pada pasien dalam kondisi khusus yang
membutuhkan perawatan yang cukup lama
7 Resiko Sesuai proses perjalanan penyakit (termasuk beberapa
kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi Kemungkinan dapat terjadi infeksi dan/atau kondisi lain yang
tidak diharapkan sebagai resiko tindakan invasif yang tidak
dapat diprediksi secara pasti sebelumnya
9 Prognosis
10 Alternatif dan Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan akan
Resiko mengalami kesulitan apabila tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PASANG INFUS
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan Pasang Infus
Kedokteran
4 Indikasi -Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP) yang
Tindakan memungkinkan pemberian obat langsungke dalam IV
-Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap
pemberian obat
-Pasien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan
melalui obat oral atau muskular
-Pasien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan
cairan & elektrolit
-Pasien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi
cairan
-Pasien yang mendapatkan tranfuse darah
-Upaya Profilaksis sebelum prosedur (misal pada opeerasi besar
dengan resiko perdarahan)
-Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil (misal
resiko dehidrasi)
5 Tata Cara Menusuk kulit & memasukan jarum ke pembuluh darah. Bisa
dipasang lebih dari satu lokasi sesuai indikasi. Bisa dilakukan
setiap tiga hari atau bila terjadi macet, bengkak, nyeri, panas.
6 Tujuan -Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang
mengandung air,elektrolit, vitamin, protein, lemak& kalori yang
tidak dapar dipertahankan melalui oral
-Mengoreksi & mencegah gangguan cairan & elektrolit
-Memperbaiki keseimbangan asam basa
-Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena
-Membantu pemberian nutrisi parenteral
7 Resiko Reaksi alergi, rasa perih atau sakit, gagal, bengkak
8 Komplikasi Hematoma, Infiltrasi, Tromboflebitis,Emboli udara, Infeksi
9 Prognosis Ad Bonam
10 Alternatif dan Penundaan pemasangan infus dilakukan hanya atas dasar
Resiko permintaan dari keluarga pasien
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PASANG SELANG LAMBUNG/NGT (NASO GASTRIC TUBE)
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan
Pasang selang lambung/NGT (Naso Gastric Tube)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai cara pemberian nutrisi dan obat per oral untuk pasien
Tindakan dalam kondisi dan/atau berpotensi dengan penurunan kesadaran
5 Tata Cara Memasukan selang plastiklunak melalui nasofaring ke dalam
lambung, Bisa dilakukan setiap tujuh hari atau bisa selang buntu
6 Tujuan Untuk perbaikan keadaan umum melalui pemberian nutrisi dan
obat per oral
7 Resiko Rasa sakit/tidak nyaman, gagal, iritasi, batuk-batuk (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi -Komplikasi mekanis : selang tersumbat, dislokasi selang
-Komplikasi pulmonal : aspirasi
-Komplikasi yang disebabkan oleh zat nutrisi : perut terasa
penuh, mual, diare (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
bisa diprediksi)
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif dan Penundaan pemasangan selang lambung (NGT) dilakukan hanya
Resiko atas dasar permintaan dari keluarga pasien
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PNEUMONIA
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Pneumonia
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan -Rawat inap
Kedokteran -Pemberian terapi sesuai
4 Indikasi Pneumonia
Tindakan
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, dan reaksi-reaksi yang
berkaitan dengan perjalanan penyakit seperti sepsis, acute lung
oedema, gagal nafas
8 Komplikasi
9 Prognosis Dubia ad bonam - malam
10 Alternatif dan -Bila membaik terapi dapat dilanjutkan dengan rawat jalan
Resiko -Rawat jalan dengan resiko
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

RAWAT LUKA
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa -Anamnesa, pemeriksaan fisik
-Pemeriksaan penunjang
3 Tindakan
Rawat luka
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai standart tatalaksana di bidang bedah untuk penanganan
Tindakan kasus luka terbuka berdasarkan atas indikasi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dujelaskan secara lisan
6 Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, dan menghentikan perdarahan
7 Resiko Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
8 Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit
(termasuk berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya)
9 Prognosis
10 Alternatif dan Proses penyembuhan kemungkinan akan lebih lama dan resiko
Resiko infeksi akan semakin tinggi apabila tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

TONSILIIS
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Tonsilitis
2 Dasar Diagnosa -Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
-Pemeriksaan laboratorium
-Pemeriksaan radiologi
3 Tindakan
Operasi amandel (tonsilectomy)
Kedokteran
4 Indikasi Sebagai standar tatalaksana di bidang spesialisasi telinga, hidung
Tindakan dan tenggorokan untuk mengambil amandel yang mengalami
peradangan berdasarkan atas indikasi
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Untuk mengambil amandel yang mengalami peradangan sesuai
indikasi dengan atau tanpa disertai dengan berbagai bentuk
komplikasi penyulitnya
7 Resiko Dapat terjadi perdarahan dan /atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat
diprediksi sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan -Pemberian obat diberikan dengan kemungkinan masih akan
Resiko dapat terjadi kekambuhan radang amandel lagi
-Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi dari yang
ringan hingga berat bilamana tidak dilakukan penanganan yang
tepat sesuai saran dan pertimbangan doketr
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

TRANSFUSI DARAH
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
3 Tindakan
Transfusi darah
Kedokteran
4 Indikasi Untuk perbaikan keadaan umum pada kondisi anemia
Tindakan
5 Tata Cara Memasukan darah/produk darah melalui jalur intravena sesuai
prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Mengingkatkan kadar produk darah yang dibutuhkan sesuai
target
7 Resiko Reaksi tranfusi ringan sampai syok (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
8 Komplikasi Reaksi tranfusi ringan sampai syok (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis
10 Alternatif dan Pemberian zat besi per oral dengan resiko keadaan umum dapat
Resiko semakin lemah dan proses penyembuhan menjadi lebih lama
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “HUSADA BUNDA”
Jl. Pahlawan Trip No. 2, Malang
Telp: (0341) 566972, 554082 Fax: (0341) 569799

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

VERTIGO
Nama : No. Register Rawat Inap :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Perawat Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Peerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
( )
1 Diagnosa Vertigo
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (CT
scan kepala)
3 Tindakan Rawat inap (termasuk semua tindakan medis maupun
Kedokteran keperawatan yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan
terapeutik)
4 Indikasi Tindakan Untuk penanganan penyakit lebih lanjut
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan mencegah pemburukan KU/ komplikasi
7 Resiko -Kuratif, perbaikan keadaan umum
-Evaluasi program terapi dan diagnostik
-Monitoring : keadaan umum, tanda vital, kesadaran / CGS
8 Komplikasi Infeksi ( ISK, Phlebitis, Pneumonia )
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan membaik besar)
10 Alternatif dan Bila membaik dapat rawat jalan dan memungkinkan sesuai
Resiko saran dan penilaian DPJP
11 Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut diatas secara Tanda Tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya ( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima informasi sebagaimana adanya diatas Tanda Tangan
yang sudah diberi tanda ( ) dikolom kanannya dan saya telah memahaminya
( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat