ANAMNESIS

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Tgl Periksa :
TELINGA
1. Gangguan pendengaran:
- Yang terkena? kanan / kiri/ keduanya
- Kalau keduanya mana yang paling berat?
- Mana yang kena lebih dulu?
- Berapa lama?
- Muncul mendadak/progresif?
- Merasa terganggu pada saat apa?
- Keluhan bertambah saat apa? Di tempat ramai/sepi?
- Riwayat keluhan spt ini sebelumnya?
- Riwayat trauma?
- Riwayat pemakaian obat/terapi?
- Riwayat sakit oleh karena virus (ex: morbili/cacar air/herpes dll)?
2. Tinnitus (suara bising di telinga)
- Yang terkena? Kanan/kiri/keduanya?
- Grebek2/dengung/spt kemasukan air/rasa tidak enak di telinga?
- Berapa lama?
- Dengung didengar dimana? Telinga/kepala?
- Muncul mendadak/progresif?
- Terdengar di saat tempat sepi/sepanjang waktu?
- Muncul terus menerus / hilang timbul?
- Jika hilang timbul, apa faktor penyebab timbulnya?
- Berkurang saat apa?
- Disertai gangguan telinga yang lain?
- Man yang dulu?
3. Otalgia (nyeri di telinga)
- Yang terkena? Kanan/kiri/keduanya?
- Sifat nyeri?
- Lamanya?
- Muncul mendadak/progresif?
- Muncul terus menerus / hilang timbul?
- Timbul saat apa? Mengunyah/ menggigit/ batuk/ menelan/dsb
- Bertambah parah jika?
 - Nyeri alih: primer: sekitar telinga
Sekunder: diluar telinga
- Penjalaran rasa nyeri?
4. Otorrhea (sekret di telinga)
- Yang terkena? Kanan/kiri/keduanya?
- Lamanya?
- Bentuk? Molor/encer
- Warna: serous / mukoid/ mukopurulen/purulen/darah
- Berbau?
- Banyak/ sedikit?
- Adakah usaha membersihkan?
- Muncul terus menerus / hilang timbul?
- Pernah seperti ini sebelumnya? Sejak kapan?
- Apakah disertai nyeri pada telinga?
- Akhir2 ini apakah sering/sedang mengalami infeksi telinga/ tenggorokan?
- Kemsukan air/benda asing?
- Apakah pernah memakai obat tetes telinga sebelumnya?
- Riwayat dikorek-korek?
- Riwayat cedera kepala/telinga?
- Cepalgia/vertigo?
HIDUNG
1. Rinorrhea (sekret dari hidung)
- Uni (satu sisi)/bilateral (kedua sisi)
- Lamanya?
- Disertai bau/tidak?
- Warna: jernih/ mukopurulen/ mukoid/ purulen/darah
- Banyak/ sedikit
- Muncul pagi/siang/malam/hawa dingin/debu/alergi
- Saat di dalam/diluar rumah
- Mengalir keluar/kedalam
- Mendadak/progresig
- Menetap/hilang timbul
- Riwayat sakit sebelumnya
2. Obstruksi nasi
- Kanan/kiri/keduanya
- Buntunya bergantian
- Lama
- Mendadak/progresif
- Menetap/hilang timbul
- Sering/jarang
- Saat muncul habis bangun tidur pagi hari/siang/sore/malam/hawa dingin/hujan
- Sesak gangguan mengeluarkan ingus: pusing di daerah muka
 3. Bersi-bersin
- Berapa kali
- Berulang-ulang (alergi)
- Saat terjadinya bersin
- Sering bersin didalam/diluar rumah
- Diikuti rasa gatal dan keluar sekret di hidung,tenggorok,mata telinga
4. Cepalgia
- Mulai kapan
- Dahi/pipi/belakang mata/seluruhnya
- Uni/bilateral
- Menetap/hilang timbul
- Timbul pagi/siang/sore/malam
- Usaha untuk mengurangi pusing
- Reffered pain
5. Epistaksis
- Mulai kapan
- Berapa lama
- Menetap/hilang timbul
- Usaha untuk menghentikan
- Riwayat trauma
- Riwayat sakit dahulu? Pernah mimisan sebelumnya
- Jika iya, sejak kapa? Sering.
6. Anosmia

TENGGOROKAN
1. Odinofagia (nyeri telan)
- Menetap/hilang timbul
- Baru pertama kali/sebelumnya sering seperti ini
- Mulai kapan
- Muncul saat apa
- Mulut: iritasi makanan, sariawan, dentogen, benda asing, riwayat penyakit dahulu
- Hidung: ISPA, sinusitis, tempat kerja
- Paru: batuk
- Lambung: dyspepsia
- Apa ada kesulitan menelan
- Sudah berapa kali
- Terasa menyangkut/susah turun/ ingin muntah
2. Disfagia (tidak bisa menelan)
- Menetap/ hilang timbul
- Baru pertama kali/sebelumnya sering seperti ini
- Mulai kapan
- Muncul saat apa
 - Mulut: iritasi makanan, sariawan, dentogen, benda asing, riwayat penyakit dahulu
- Hidung: ISPA, sinusitis, tempat kerja
- Paru: batuk
- Lambung: dyspepsia
- Apa ada kesulitan menelan
- Sudah berapa kali
- Terasa menyangkut/susah turun/ ingin muntah/ harus dibantu dengan air
- Makan: makanan lunak/padat/gorengan
- Berat badan turu/ tidak
- Disertai nyeri telan
3. Rasa mengganjal
- Berapa lama
- Menetap/hilang timbul
- Keluhan yang menyertai
4. Banyak lendir
5. Suara parau
- Berapa lama
- Didahului keradangan hidung/tenggorokan
- Disertai
- Mulut: iritasi makanan, sariawan, dentogen, benda asing, riwayat penyakit dahulu
- Hidung: ISPA, sinusitis, tempat kerja
- Paru: batuk
- Lambung: dyspepsia
6. Batuk
- Berapa lama
- Faktor pencetus
- Berdahak kental/encer/campur darah
- Jumlah
- Perokok
7. Sesak