FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Masuk :
Nama Panti :
A. Identitas Demografi
1. Identitas Klien:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Identitas Keluarga/ Orang terdekat dengan klien:
Nama :
Alamat :
No telepon :
Hubungan dengan klien :
3. Riwayat Kesehatan
Dikirim dari :
Alasan Utama datang ke panti :

B. Pola Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Status kesehatan umum :
Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat kesehatan keluarga (disertai genogram) :

Aktivitas pencegahan penyakit :

Obat/ vitamin yang dikonsumsi :
Alergi makanan/ obat/ lainnya :
Persepsi tentang penyakit yang diderita :
Riwayat penggunaan alkohol/ tembakau/ obat :
Pengobatan saat ini :
Keluhan lain :
Masalah keperawatan :
2. Pola Nutrisi
- Tipe intake (makan dan minum) sehari-hari :
- Tipe intake (makan dan minum) terakhir :
- Tipe dan kualitas (makan dan minum) :
- Jumlah intake (makan dan minum) :
- Jumlah cairan IV : (kalau ada)
- Diet : (kalau ada)
- Suplemen, vitamin, tube feeding, dll :
- Frekuensi makan :
- Gigi :  utuh,  tidak utuh (diskripsikan)
- Perubahan yang berhubungan dengan status nutrisi :
 Kesulitan menelan
 Anoreksia,  Mual,  Muntah,  Stomatitis
 Penurunan Sensasi Rasa (Pengecapan)
- Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : Kg, TB : Kg
- Hasil Lab : ( kalau ada)
- Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan :

3. Pola Eliminasi/ Pertukaran

- BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Penggunaan diuretic :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
- BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Penggunaan laksative :
Faktor yang mempengaruhi konstipasi : (diet, penurunan intake makanan, stres,
Kecemasan,penurunan aktivitas, anestesi)
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
- Riwayat penyakit Vesica urinaria :
- Penggunaan alat bantu ekskratory : (mis colostomy)
- Riwayat perdarahan, konstipasi, hemorroid :
- Pengkajian kulit : (integritas, hidrasi, turgor, warna, perubahan distribusi lemak)
- Penampilan kulit : (warna, lesi, area tekan, kelembapan, area terbuka, ekimosis,
diaporesis, rash, dll)
- Komplikasi kulit, ulkus, luka :
- Derajat berkeringat : (terpapar sinar matahari)
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan :

4. Pola Aktivitas/ Istirahat

- Tipe dan keteraturan latihan :
- Aktivitas yang dilakukan : aktivitas rekreasional, waktu luang)
 - Perasaan/ Persepsi terhadap aktivitas : (pusing, lemah, dll)
- Riwayat masalah sendi/ tulang belakang/ kelemahan :
- Lama Tidur Malam : Jam ( s/d )
- Lama Tidur Siang : Jam ( s/d )
- Kesulitan tidur :
- Penggunaan obat tidur :
- Hasil Lab : (kalau ada)
- Keluhan Lain : (jelaskan)
Masalah keperawatan :

KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah mandi.

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Index

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :

2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)

5 Keluar masuk toilet 5 10

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi :

7 Jalan dipermukaan 0 5
datar

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :

12 Olahraga/latihan 5 10

13 Rekreasi/pemanfaata 5 10 Frekuensi :
n waktu luang Jenis :

JUMLAH

Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total

5. Pola Persepsi/ Kognitif

- Status pendengaran :
- Status penglihatan :
- Status perabaan :
- Status pengecapan :
 - Status penciuman :
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat :
- Komunikasi (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis)
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala :
- Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan :

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable

Mental Status Quesioner)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat Ibu ?
5 Berapa umur Ibu?
6 Kapan Ibu lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Ibu ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
JUMLAH

Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quesioner)

ASPEK NILAI
NO NILAI KLIEN CRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5
 Tanggal
 Hari
 Bulan
 Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumatera Selatan
5
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
3
tadi (untuk disebutkan oleh klien)
 objek
 objek
 objek
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
5
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila
3
benar 1 point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien :
 (misal: jam tangan)
 (misal: cangkir)

Minta klien untuk mengulangi kata

berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
9  Pernyataan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai satu point)

 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
 Menulis satu kalimat
 Menyalin gambar

TOTAL NILAI

Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :

Interpertasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat

6. Pola Persepsi Diri

- Kecemasan/ ketakutan yang dirasa : (alasan depresi, cemas, takut)
- Berduka (potensial/ aktual) :
- Ide melakukan perilaku kekerasan : (pada diri sendiri maupun orang lain)
- Perasaan diri yang sering dirasa sepanjang hari :
- Dapatkah lansia menceritakan tentang dirinya : (jelaskan)
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

7. Pola Peran dan Hubungan

- Bentuk struktur keluarga :
- Cara hidup : (sendirian, keluarga, teman sekamar, dll)
- Peran dalam keluarga : (ayah, ibu, penghasil keuangan)
- Persepsi diri tentang peran : (berhubungan dengan masalah kesehatan saat ini)
- Masalah/ kesulitan dalam menjaga peran :
- Keadaan ekonomi : (penghasilan cukup atau tidak)
- Dukungan keluarga dalam memenuhi kebutuhan :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

8. Pola Seksualitas
- Kecemasan terhadap seksual :
- Orientasi seksual :
- Hubungan seksual : (bila ada, derajat kepuasaan)
- Fase reproduksi wanita : (waktu punya anak, menstruasi, menopause)
- Pemeriksaan payudara/ testis sendiri :
 - Pemeriksaan PAP smear :
- Riwayat reproduksi : (Gravidae, Partus, Abortus)
- Riwayat proses persalinan : (normal, SC, vacum, kesulitan dalam melahirkan,
kembar, kelainan kongenital)
- KB :
- Riwayat PMS : (ada/ tidak, pencegahan PMS)
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

9. Pola Koping/ Toleransi Stres

- Masalah saat ini : (yang menyebabkan stres atau mengambil perhatian)
- Krisis kesehatan saat ini : (misal sakit, hospitalisasi)
- Tingkat stres :
- Psikososial : (Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasaan klien
dalam sosialisasi)
- Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :
 Apakah klien mengalami susah tidur?
 Apakah klien sering merasa gelisah?
 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

Pertanyaan tahap II :
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?

Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

 - Keluhan lain :
- Masalah Keperawatan :

10. Prinsip Hidup

- Spiritual : (Agama)
- Kegiatan keagamaan :
- Konsep/ keyakinan klien tentang kematian :
- Harapan-harapan klien :
- Derajat dari tujuan pencapaian hidup :
- Persepsi kepuasaan hidup :
- Kemampuan memecahkan masalah :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

11. Keamanan/ Proteksi

- Infeksi :
- Suhu tubuh :
- Gangguan termoregulasi :
- Penyakit autoimunne : (cedera otak, komplikasi usia, kekerasan, hazards)
- Riwayat jatuh :
- Resiko terhadap : (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, hipertensi, perdarahan,
hipoglikemia, dll)
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

12. Kenyamanan
- Nausea :
- Nyeri :
- Kecemasan, menangis, gangguan pola tidur, ketakutan :
- Perubahan tekanan darah, diaporesis :
- Tanda-tanda vital :
- Keluhan lain :
- Masalah keperawatan :

13. Tumbuh kembang

C. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :
- Berat Badan : Kg
- Tinggi Badan : Kg
- Tingkat kesadaran : (GCS)
- Suhu : C
- Nadi : x/m ( lemah,  teratur,  tidak teratur)
- Tekanan darah : mmHg
- Pernapasan : x/m ( normal,  cepat,  dangkal)
 Masalah Keperawatan :

2. Kepala :
Masalah Keperawatan :

3. Leher :
Masalah Keperawatan :

4. Thorax
- Paru-paru (IPPA) :
- Jantung (IPPA) :
- Abdomen (IPPA) :
Masalah Keperawatan :

5. Inguinal (Sistem reproduksi) :

- Masalah keperawatan :

6. Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal
- Range of motion :  Penuh,  Tidak penuh (Jelaskan)
- Keseimbangan jalan :  Normal,  Tidak
- Kemampuan menggengam :  Normal,  Kuat,  Lemah
- Otot Ekstremitas :  Normal,  Kuat,  Lemah
- Keluhan lain :
Masalah Keperawatan :

D. Pemeriksaan Penunjang (hasil Lab)

E. Terapi
 FORMAT ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS:
……………….. …………………………………….
………………..
………………..
DO:
………………..
………………..

2 DS:
……………….. …………………………………….
………………..
………………..
DO:
………………..
………………..
PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 …………………………………………………………………….
b/d……...………………………………………………………….
2 …………………………………………………………………….
b/d……...………………………………………………………….
3 …………………………………………………………………….
b/d……...………………………………………………………….
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/ JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. …………………… ……………………… ………… …………
….. ……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
………… …………
………… …………
………… …………
2. …………………… ……………………… ………… …………
….. ……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
………… …………
………… …………
………… …………
3. …………………… ……………………… ………… …………
….. ……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
……………………… ………… …………
………… …………
………… …………
………… …………
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX.KEP TANGGAL/ IMPLEMENTASI TANGGAL/ EVALUASI PARAF

JAM JAM
...................... ................. ............................... ......................
.... . .........
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...................... ................. ............................... ......................
.... . .........
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...................... ................. ............................... ......................
.... . .........
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.
...............................
.