MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI

RUANG MULTAZAM RS PKU MUHAMMMADIYAH GOMBONG

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gadar 2

DI SUSUN OLEH :

1. Halimah Surani (A11701554)

2. Hidayah Mei Widiyana (A11701559)
3. Istiana Puspitasari (A11701563)
4. Ivianna Dyah Wijayanti (A11701565)
5. Kasiffah Kamelia (A11701566)
6. Khanif Ridlo Sakhrizal (A11701567)
7. Yohanes Feriga Susilo (A11701569)
8. Maulani Rahayu (A11701576)
9. Nabila Putri I (A11701587)
10. Nuriita Rizkiana (A11701596)
11. Nurul Fatimah (A11701597)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah saya dapat menyelesaikan makalah ini sebatas
pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki.
Saya sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan
serta pengetahuan kita mengenai “MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L
DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI RUANG MULTAZAM RS PKU
MUHAMMMADIYAH GOMBONG”. Saya juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam
tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang saya harapkan. Untuk itu,
saya berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan di masa yang akan datang,
mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya.Sekiranya laporan yang telah disusun ini dapat berguna bagi saya sendiri
maupun orang yang membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan
kata-kata yang kurang berkenan dan saya memohon kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan di masa depan.

Gombong, 15 Oktober 2019

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Abdomen adalah sebuah rongga besar yang dililingkupi oleh otot-otot perut
pada bagian ventral dan lateral, serta adanya kolumna spinalis di sebelah dorsal.
Bagian atas abdomen berbatasan dengan tulang iga atau costae. Cavitas abdomninalis
berbatasan dengan cavitas thorax atau rongga dada melalui otot diafragma dan
sebelah bawah dengan cavitas pelvis atau rongga panggul. Antara cavitas abdominalis
dan cavitas pelvis dibatasi dengan membran serosa yang dikenal dengan sebagai
peritoneum parietalis. Membran ini juga membungkus organ yang ada di abdomen
dan menjadi peritoneum visceralis. Pada vertebrata, di dalam abdomen terdapat
berbagai sistem organ, seperti sebagian besar organ sistem pencernaan, sistem
perkemihan. Berikut adalah organ yang dapat ditemukan di abdomen: komponen dari
saluran cerna: lambung (gaster), usus halus, usus besar (kolon), caecum, umbai cacing
atau appendix; Organ pelengkap dai saluran cerna seperti: hati (hepar), kantung
empedu, dan pankreas; Organ saluran kemih seperti: ginjal, ureter, dan kantung kemih
(vesica urinaria); Organ lain seperti limpa (lien).

Istilah trauma abdomen atau gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik

akibat kegawatan dirongga abdomen yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri
sebagian keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang
sering berpa tindakan beda, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan,
infeksi, obstruksi atau strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang
mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah
peritonitis. Evaluasi awal sangat bermanfaat tetapi terkadang cukup sulit karena
adanya jejas yang tidak jelas pada area lain yang terkait. Jejas pada abdomen dapat
disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan
velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ.
Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ
multipel.
 Aktivitas dalam kehidupan sehari-hari memungkin seseorang untuk terkena
injury yang bisa saja merusak keutuhan integritas kulit, selama ini kita mungkin
hanya mengenal luka robek atau luka sayatan saja namun ternyata di luar itu masih
banyak lagi luka/trauma yang dapat terjadi pada daerah abdomen. Insiden trauma
abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Mortalitas biasanya lebih tinggi pada trauma
tumpul abdomen dari pada trauma tusuk. Walaupun tehnik diagnostik baru sudah
banyak dipakai, misalnya Computed Tomografi, namun trauma tumpul abdomen
masih merupakan tantangan bagi ahli klinik. Diagnosa dini diperlukan untuk
pengelolaan secara optimal.

B. Rumusan Masalah

a) Apakah definisi trauma abdomen?

b) Apakah tanda dan gejala trauma abdomen?
c) Apakah etiologi trauma abdomen?
d) Bagaimana patofisiologi trauma abdomen?
e) Bagaimana pathway dari trauma abdomen?
f) Apakah pemeriksaan penunjang?
g) Bagaimana penatalaksanaan trauma abdomen?
h) Apakah komplikasi dari trauma abdomen?
i) Apasaja diagnosa trauma abdomen?
j) Bagaimanafokus pengkajian dari trauma abdomen?

C. Manfaat Dan Tujuan

a) Mahasiswa mampu menjelaskan definisi trauma abdomen.
b) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala trauma abdomen.
c) Mahasiswa mampu menyebutkan etiologi trauma abdomen.
d) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi trauma abdomen.
e) Mahasiswa mampu menjelaskan pathway dari trauma abdomen.
f) Mahasiswa mampu menyebutkan pemeriksaan penunjang.
g) Mahasiswa mampu menyebutkan penatalaksanaan trauma abdomen.
h) Mahasiswa mampu menyebutkan komplikasi dari trauma abdomen.
i) Mahasiswa mampu menyebutkan diagnosa trauma abdomen.
j) Mahasiswa mampu memahami fokus pengkajian dari trauma abdomen.
 BAB II
PEMBAHASAN

ANALISA SEVEN JUMPS

Kasus Trauma Abdomen

Laki-laki usia 30 tahun post kecelakaan mobil dibawa ke IGD dengan nilai GCS E3M5V5.
Hasil pengkajian didapatkan tanda jejas di bagian abdomen. Mengatakan nyeri hebat dibagian
abdomen kanan atas, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, muncul tanda defans
muscular, bising usus 3x/menit, dan perkusi abdomen bunyi pekak. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 7,2 gr/dL, Leukosit 17.000 sel/mm³, Hematocrit 30%, PT 11’
dan APTT 25’.

Step 1. Klasifikasi kata-kata sulit

1. Defans muscular : Nyeri tekan abdomen

2. PT dan APTT : Keduanya merupakan tes untuk mengukur kemampuan
pembekuan darah. Yang berfungsi untuk mendiagnosis berbagai penyakit yang
melibatkan gangguan pembekuan darah, serta untuk memonitor pasien yang minum
obat-obatan yang berhubungan dengan pembekuan darah.
a. PT (Prothrombin Time), untuk mengukur pembekuan darah dilihat dari jalur
eksternal.
b. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), mengukur kemampuan
pembekuan darah dari interna.

Step 2. Menentukan masalah

1. Kenapa didalam kasus bisa terjadi bising usus yang rendah? (istiana)
2. Bagaimana penanganan pertama pada kasus di IGD? (iviana)
3. Apa yang menyebabkan pasien pada kasus mengalami bunyi pekak? (yohan)
4. Apa saja tanda dan gejala trauma abdomen? (halimah)
5. Tindakan keperawatan apa yang dilakukan untuk penanganan pada pasien? (maulani)
6. Apa yang menyebabkan defan muscular? (nurul)
7. Komplikasi apa saja yang mungkin akan muncul? (hidayah)
8. Mengapa pada kasus Hb rendah? (khanif)
9. Berapa nilai normal PT & APTT? (nurilita)
10. Bagaimana cara mengatasi nyeri tekan? (nabila)
 11. Apa saja tanda dan gejala defan muscular? (kasiffah)
12. Pasien pda kasus tergolong pada triase yang mana? (istiana)
13. Apakah pasien diperlukan tindakan transfusi? (iviana)
14. Bagaimana cara mencegah pasien mengalami penurunan kesadaran? (yohan)
15. Apakah pada kasus perlu dilakukan bilas lambung? (halimah)
16. Apa saja faktor pemicu terjadinya hematokrit yang tidak normal? (maulani)
17. Apakah perlu dilakukan operasi segera? (nurul)
18. Apakah pasien perludiberikan oksigen? Jika iya, menggunakan apa? (hidayah)
19. Apa sakja faktor pemicu leukosit tinggi? (khanif)

Step 3. Brainstrom

1. Bising usus terjadi karena ada benturan pada abdomen. (iviana)

2. Penanganan pertama yang dilakukan di IGD dengan pengkajian ABC, sedangkan
pada kasus pengkajian airway dan breathing tidak mengalami masalah, untuk
circulation yang bermasalah karena dari hasil laboratorium Hb 7,2. (yohanes)
3. Bunyi pekak pada pasien disebabkan karena adanya benturan pada abdomen sehingga
terjadi peradangan dan mempengaruhi auskultasi pada abdomen. (maulani + kanif)
4. Tanda dan gejala trauma abdomen antara lain, adanya lesi, jejas, nyeri pada abdomen.
(nurilita)
5. Tindakan perawat yang dilakukan dengan memposisikan pasien dengan semi fowler.
6. Defan muscular terjadi karena adanya jejas, terjadi benturan dan perdarahan.
7. Komplikasi yang mungkin muncul yaitu anemia dan melena.
8. Hb pada kasus rendah karena terjadi banyak perdarahan. (nurul)
9. Nilai normal PT 11-15 detik, APTT 35 detik. (nurul)
10. Cara untuk menangani nyeri tekan dengan pemberian kompres air dingin, pemberian
analgesik, keterolax, serta memberikan distraksi relaksasi.
11. Tanda dan gejala defans muscular diantaranya ekspresi wajah serta sering memegangi
area yang sakit.
12. Triase pada pasien tergolong merah, karena adanya perdarahan.
13. Pada pasien perlu dilakukan transfusi, karena Hb tergolong rendah dan konjungtiva
anemis, serta pasien tampak pucat. (hidayah)
14. Cara untuk mencegah penurunan kesadaran pada pasien dengan memberikan
oksigenasi menggunakan nasal kanul. (istiana)
15. Pada kasus tidak perlu dilakukan bilas lambung, karena perdarahan/trauma pada
pasien dibagian kanan atas. (yohanes)
16. Pemicu terjadinya hematokrit yang tidak normal pada kasus karena terjadi
perdarahan.
17. Pasien pada kasus memerlukan operasi segera karena apabila perdarahan yang dialami
pasien tidak segera diatasi akan mengalami kematian.
18. Pasien perlu diberikan oksigenasi dengan nasal kanul, karena pasien tidak
mengeluhkan sesak yang memberat. Sehingga diberikan nasal kanul yang memiliki
konsentrasi volume oksigen lebih sedikit. (hidayah)
19. Faktor pemicu leukosit tinggi karena adanya infeksi/inflamasi pada area abdomen
yang mengalami trauma.
 Step 4. Skema

ETIOLOGI: INTERVENSI
1. Trauma tembus
a. Luka tembus pada
abdomen disebabkan oleh
tusukan benda tajam atau
luka tembak
2. Trauma tumpul
a. Jatuh
b. Kekerasan fisik atau
pukulan
c. Kecelakaan kendaraan
bermotor DIAGNOSA
d. Cidera akibat berolahraga a) Perdarahan
e. Benturan b) Nyeri
f. Lebih dari 50% c) Kerusakan integritas kulit
disebabkan oleh TRAUMA d) Resiko infeksi
kecelakaan lalu lintas ABDOMEN e) Syok hemoragik
f) Syok hipovolemik
g) Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
h) Ketidakefektifan pola napas
MANIFESTASI KLINIS :
1. Nyeri PATOFISIOLOGI :
2. Darah dan cairan Cidera organ intra abdominal yang PENATALAKSANAAN :
3. Cairan atau udara dibawah disebabkan beberapa mekanisme:
1. Abdominal paracentesis
diafragma
a) Meningkatnya tekanan intra menentukan adanya
4. Mul dan muntah
abdominal yang mendadak dan perdarahan dalam rongga
5. Penurunan kesadaran
hebat oleh gaya tekan dari luar peritonium merupakan
seperti benturan setir atau sabuk indikasi laparotomi.
pengaman yang letaknya tidak 2. Pemasangan NGT memeriksa
cairan yang keluar dari
benar dapat mengakibatkan
lambung pada trauma
terjadinya ruptur dari organ padat
abdomen.
maupun organ berongga.
3. Pemberian antibiotik
b) Terjepitnya organ intra mencegah infeksi
abdominal antara dinding 4. Pemberian antibiotika IV pada
abdomen anterior dan vertebrae penderita trauma tembus atau
atau struktur tulang dinding pada trauma tumpul bila ada
thoraks. persangkaan perlukaan
intestinal
c) Terjadi gaya akselerasi-deselerasi
secara mendadak dapat
menyebabkan gaya robek pada
organ dan pedikel vaskuler.
Step 5. LO

1. Mahasiswa mampu menjelaskan definisi trauma abdomen.

2. Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala trauma abdomen.
3. Mahasiswa mampu menyebutkan etiologi trauma abdomen.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi trauma abdomen.
5. Mahasiswa mampu menjelaskan pathway dari trauma abdomen.
6. Mahasiswa mampu menyebutkan pemeriksaan penunjang.
7. Mahasiswa mampu menyebutkan penatalaksanaan trauma abdomen.
8. Mahasiswa mampu menyebutkan komplikasi dari trauma abdomen.
9. Mahasiswa mampu menyebutkan diagnosa trauma abdomen.
10. Mahasiswa mampu memahami fokus pengkajian dari trauma abdomen.

Step 6. Diskusi mandiri berdasarkan literatur

1. Nuri
2. Pertolongan pertama yang dilakukan di IGD dengan mengevaluasi dan menstabilkan
jalan napas, pernapasan, serta sirkulasi darah (pengkajian Airway, Breathing,
Circulation).
3. Nabila
4. Adapun tanda dan gejala pada trauma abdomen, antara lain:
a. Nyeri, dapat timbul diarea luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan atau
lepas.
b. Darah dan cairan, adanya penumpukan darah atau cairan dirongga peritonium
yang disebabkan oleh iritasi.
c. Cairan atau udara dibawah diafragma, nyeri disebelah kiri yang dsebabkan
oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.
d. Mual dan muntah, penurunan kesadaran (malaise, lettargi, gelisah) yang
disebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal syok hemoragi.
5. Tindakan yang dilakukan perawat antara lain:
a. Mengkaji tanda-tanda vital
b. Memposisikan pasien dengan semi fowler
c. Manajemen nyeri dengan distraksi
d. Memberikan lingkungan yang aman
6. Kasiffa
7. Komplikasi yang mungkin muncul pada pasien antara lain: syok, terjadi gangguan
pada peritonitis, serta gagal nafas.
8. Pada kasus Hb rendah karena terjadi perdarahan, sehingga akan terjadi penurunan
hemoglobin.
9. Nilai normal aPTT (activated Partial Thromboplastin Time) yaitu: 21-45 detik.
Sedangkan PT, 11-15 detik.
10. Yohan
11. Ivi
12. Anip
13. Anip
14. Ivi
15. Kasiffa
16. Faktor penyebab terjadinya hematokrit yang tidak normal antara lain: perdarahan,
rusaknya sel darah merah, penurunan produksi sel darah merah, masalah gizi, serta
dehidrasi.
17. Iya, karena apabila pasien tidak ditangani atau dilakukan operasi segera maka kita
tidak tahu efek apa yang akan dialami pasien dari perdarahan pada trauma abdomen.
Dan jika perdarahan tidak segera ditangani akan mengakibatkan kematian.
18. Nuri
19. Faktor pemicu leukosit tinggi karena adanya infeksi/inflamasi pada area abdomen
yang mengalami trauma, sehingga mengalami perdarahan
Step 7. Pemaparan hasil diskusi

1. Definisi
Trauma abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada
bagian atas dan pelvis pada bagian bawah. Trauma abdomen dibagi menjadi 2 tipe,
yaitu: trauma tumpul dan trauma tajam. (Gullion, 2011)
2. Tanda dan gejala menurut Hudak & Gallo, 2001
a. Bila yang terkena organ solid (tidak berongga)
1) Hepar hepar atau lien yang pecah sampai perdarahan.
2) Penderita tampak pucat, anemis, perdarahan, sehingga timbul gejala
shock hemoragik.
3) Nyeri abdomen ringan sampai berat. Nyeri tekan dan terkadang nyeri
lepas dan defans muscular (kekakuan otot).
4) Auskultasi bising usus menurun.
5) Mual muntah.
6) Penurunan kesadaran (malaise, latergi, gelisah).
b. Bila yang terkena organ berlumen (berongga)
1) Seperti pecahnya gaster, usus halus atau kolon sampai peritonitis.
2) Keluhan nyeri seluruh abdomen.
3) Bising usus menurun.
4) Palpasi ada defans muscular, nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada perkusi
didapati nyeri ketok.
5) Penurunan kesadaran (malaise, latergi, dan gelisah).
3. Etiologi menurut Hudak & Gallo, 2001
a. Paksaan/benda tumpul, merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam
rongga peritoneum.
1) Jatuh
2) Kekerasan fisik atau pukulan
3) Kecelakaan kendaraan bermotor
4) Cidera akibat berolahraga
5) Benturan
6) Ledakan
7) Deselerasi
8) Kompresi atau sabuk pengaman
 9) Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas
b. Trauma tembus, merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam
rongga peritoneum.
1) Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau
luka tembak.
4. Patofisiologi
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat
kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari
ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara faktor–faktor
fisik dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi
berhubungan dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh.
Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan pergerakan dari jaringan tubuh
yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga karakteristik dari permukaan
yang menghentikan tubuh juga penting.

Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan viskositas dari jaringan tubuh.
Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang
sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk aslinya
walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung pada kedua
keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada seberapa jauh gaya
yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan. Komponen lain yang harus
dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh relatif terhadap
permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ intra abdominal yang
disebabkan beberapa mekanisme:

a) Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan
dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar
dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.

b) Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae
atau struktur tulang dinding thoraks.

c) Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya

robek pada organ dan pedikel vaskuler.
5. Pathway

Jatuh, pukulan benda Terkena benda tajam:

Definisi pengetahuan
tumpul, kompresi, dll pisau, peluru, ledakan, dll

Gaya predisposisi trauma Ketahanan jar. tidak Trauma Abdomen

> elastisitas & viskositas mampu mengkompensasi

Nyeri tekan, spontan,lepas Tajam Tumpul

Nyeri Kompensasi organ

perut

Kerusakan abdomen Kerusakan jar. kulit

Perdarahan perut
Tindakan operasi
Pe hitung sel darah
Ansietas, Risiko merah & iritasi
infeksi
Syok hemoragik

Nyeri Terluka Kerusakan

integritas kulit
Risiko invasi bakteri
Resiko infeksi
patogen

Perdarahan masif Perdarahan

Kehilangan fisiologis Aliran balik vena Suplai O2 kejaringan

tubuh menurun

Isi sekuncup jatung

Hipoksia
Syok hipovolemik
Aliran darah ke otak
Ketidakefektifan pola
napas
Kesadaran

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
6. Pemeriksaan penunjang
Meliputi pemeriksaan darah rutin, yaitu: kadar hemoglobin, hematokrit, angka
leukosit karena terjadi perdarahan maka akan terjadi penurunan hemoglobin,
hematokrit dan disertai peningkatan leukosit. Hemoglobin diperiksa berulang kali
secara serial untuk mengetahui penurunan yang bertahap.
7. Penatalaksanaan trauma abdomen menurut Smeltzer, 2002 antara lain:
a. Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga
peritonium merupakan indikasi laparotomi.
b. Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma
abdomen.
c. Pemberian antibiotik mencegah infeksi
d. Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau pada trauma
tumpul bila ada persangkaan perlukaan intestinal.
8. Komplikasi
Segera : Hemoragi, syok, dan cidera.
Lambat : Infeksi
9. Diagnosa Keperawatan
a) Perdarahan
b) Nyeri
c) Kerusakan integritas kulit
d) Resiko infeksi
e) Syok hemoragik
f) Syok hipovolemik
g) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
h) Ketidakefektifan pola napas
10. Fokus Pengkajian
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.L DENGAN TRAUMA ABDOMEN DI
RUANG MULTAZAM RS PKU MUHAMMMADIYAH GOMBONG

Kasus

Laki-laki usia 30 tahun post kecelakaan mobil dibawa ke IGD dengan nilai GCS E3M5V5.
Hasil pengkajian didapatkan tanda jejas di bagian abdomen. Mengatakan nyeri hebat dibagian
abdomen kanan atas, pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, muncul tanda defans
muscular, bising usus 3x/menit, dan perkusi abdomen bunyi pekak. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 7,2 gr/dL, Leukosit 17.000 sel/mm³, Hematocrit 30%, PT 11’
dan APTT 25’.

A. DATA SUBYEKTIF
Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.
Umur : 30 Tahun
Alamat : Purbowangi
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 12 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 12 oktober 2019
No. RM : 556789
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 25 Tahun
Alamat : Purbowangi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Nyeri di bagian abdomen
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke IGD pada tanggal 1 oktober 2019 dengan keluhan nyeri hebat
dibagian abdomen kanan atas. Hasil pengkajian didapatkan nilai GCS E3M5V5,
klien tampak pucat, konjungtiva anemis, muncul tanda defans muscular, bising
usus 3x/menit dan perkusi abdomen bunyi pekak. Hasil pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 7,2 gr/dL , leukosit 17.000 sel/mm3, hematocrit 30 %, PT 11’, dan
ApTT 25’.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak ada riwayat trauma abdomen
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

Pola Pengkajian Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Saat dikaji :Pasien mengatakan tidak sesak nafas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum masuk RS porsi makannya
normal 3x/hari dan minum 6-8 gelas/hari
Saat dikaji : Pasien mengatakan makan bubur saja, minum 3-4 gelas air putih/hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, berwarna kecoklatan. BAK 3-5
kali sehari kuning jernih
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum BAB. BAK 2x berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas bekerja tanpa gangguan dan
bantuan
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa bekerja dan aktivitas karena sakit nyeri
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beristirahat dengan nyaman, 6-7 jam pada
malam hari dan di siang hari bekerja
Saat dikaji : Pasien mengatakan sulit beristirahat dan tidur karena nyeri pada
perutnya
6. Pola Berpakaian
 Sebelum sakit : pasien mangatakan dapat menggunakan pakaiannya secara
mandiri
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa mengenakan pakaian mandiri
pasien dibantu keluarga
7. Pola Suhu Tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh sebelum sakit normal
Saat dikaji : pasien mengatakan suhu tubuhnya tidak ada gangguan, S:37 C
8. Pola Personal Hygine
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari tanpa bantuan
Saat di kaji : pasien mengatakan belum mandi selama masuk RS
9. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi tanpa ada keluhan
Saat dikaji : pasien mengatakan sulit berkomunikasi karena nyeri perut
10. Pola Bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan masih melakukan pekerjaan petani dengan
baik
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan seperti
biasanya
11. Pola Spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu solat 5 waktu
Saat dikaji : pasien mengatakan selalu solat 5 waktu tetapi dengan tidur
12. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pergi ke rumah tetangga dalam
satu minggu sekali
Saat dikaji : pasien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur
13. Pola Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan saat melakukan aktifitas tidak ada masalah
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak nyaman karena nyeri
14. Pola Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasakan tidak mengetahui tentang
masalah penyakitnya
Saat dikaji : pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang di derita
B. DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran :
TTV
TD :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
a. Kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada jejas
b. Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor
c. Hidung : Simetris, tidak ada pembesaran polip
d. Mulut : Tidak ada stomastitis, lidah bersih, mukosa bibir kering
e. Telinga : Tidak ada serumen berlebih, fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
g. Dada :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
h. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
i. Genetalia :
j. Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :
 4. Pemeriksaan Penunjang
1) USG : abdomen
2) Hb : 7,2
3) Leukosit : 17.000

C. ANALISA DATA