No Elemen Penilaian Regulasi CEK

1 AP 1 EP 1 REGULASI TENTANG ISI JUMLAH

DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS
DAN KEPERAWATAN : STATUS
FISIK; PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL;
EKONOMI; RIWAYAT KESEHATAN
PASIEN; RIWAYAT ALERGI;
ASESMEN NYERI; RISIKO JATUH;
ASESMEN FUNGSIONAL; RISIKO
NUTRISIONAL; KEBUTUHAN
EDUKASI; PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN

REGULASI ASESMEN AWAL

HARUS SELESAI DALAM WAKTU
24 JAM SESUAI AP1.1 EP 4

REGULASI PELAKSANAAN PASIEN

RAJAL DG PENYAKIT AKUT/NON
KRONIS, ASESMEN AWAL
DIPERBAHARUI SETELAH 1
BULAN
REGULASI PELAKSANAAN PASIEN
RAJAL DENGAN PENYAKIT
KRONIS, ASESMEN AWAL
DIPERBAHARUI SETELAH 3
BULAN
AP 1 EP 2

AP 1 EP 3

AP 1 EP 4

2 AP 1.1 EP 1

AP 1.1 EP 2
 AP 1.1 EP 3

AP 1.1 EP 4

AP 1.1 EP 5

3 AP 1.2 EP 1 REGULASI TENTANG KERANGKA

WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN
AWAL PASIEN IRJA

AP 1.2 EP 2

AP 1.2 EP 3

AP 1.2 EP 4

AP 1.2 EP 5

AP 1.2 EP 6

AP 1.2 EP 7

4 AP 1.3 EP 1 REGULASI TENTANG KERANGKA

WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN
AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

AP 1.3 EP 2

AP 1.3 EP 3
 AP 1.4 EP 4

AP 1.3 EP 5

5 AP 1.4 EP 1 REGULASI TENTANG KRITERIA

ASESMEN KEBUTUHAN
FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH

AP 1.4 EP 2

AP 1.4 EP 3

6 AP 1.5 EP 1 REGULASI TENTANG SKRINING

NYERI TERMASUK ASESMEN
NYERI (SESUAI AP 1.5 EP 2)

AP 1.5 EP 2

AP 1.5 EP 3

7 AP 1.6 EP 1 REGULASI TENTANG ASESMEN

TAMBAHAN SESUAI POPULASI
AP 1.6 EP 2

8 AP 2 EP 1 REGULASI TENTANG ASESMEN

ULANG OLEH DPJP,PPJA DAN PPA
LAINNYA UN EVALUASI RESPONS
PASIEN ASUHAN YANG DIBERIKAN
SEBAGAI TINDAK LANJUT

AP 2 EP 2

AP 2 EP 3

AP 2 EP 4

9 AP 2.1 EP 1 REGULASI TENTANG

PENGATURAN URUTAN
PENYIMPANAN LEMBAR RM
(SESUAI MIRM 13 EP 5)
AP 2.1 EP 2
 AP 3 EP 1 ADA REGULASI TENTANG PPA
YANG KOMPETEN DAN
BERWENANG MELAKUKAN
ASESMEN AWAL, ASESMEN
ULANG & ASESMEN GAWAT
DARURAT SESUAI EP 3 DALAM
BENTUK SPK & RKK

AP 3 EP 2

AP 3 EP 3

10 AP 4 EP 1

AP 4 EP 2

AP 4 EP 3

11 AP 5 EP 1 REGULASI PEDOMAN
PENGORGANISASIAN UNIT LAB
(TKRS 9 EP 1)
REGULASI PEDOMAN PELAYANAN
UNIT LAB SECARA
TERINTEGRASAI (EP 4 & 5) ((TKRS
10 EP 1)
AP 5 EP 2

AP 5 EP 3

AP 5 EP 4

AP 5 EP 5
12 AP 5.1 EP 1 REGULASI TENTANG PENETAPAN
SEORANG/LBH TENAGA
PROFESIONAL YANG KOMPETEN
& BERWENANG UNTUK MEMIMPIN
PELAYANAN LAB TERINTEGRASI
DISERTAI URAIAN TUGAS,
TANGGUNG JAWAB DAN
WEWENANG

AP 5.1 EP 2

AP 5.1 EP 3

AP 5.1 EP 4
 AP 5.1 EP 5

AP 5.1 EP 6

13 AP 5.2 EP 1

AP 5.2 EP 2

AP 5.2 EP 3

AP 5.2 EP 4

14 AP 5.3 EP 1 PROGRAM TENTANG MANAJEMEN

RISIKO DI LAB (MFK 2, 4 5 & PKPO
3.1
AP 5.3 EP 2

AP 5.3 EP 3

AP 5.3 EP 4

15 AP 5.3.1 EP 1

AP 5.3.1 EP 2

AP 5.3.1 EP 3

AP 5.3.1 EP 4

16 AP 5.3.2 EP 1 REGULASI TENTANG PENETAPAN

HASIL LABORATORIUM YANG
KRITIS TERMASUK PELAPORAN
DAN TINDAK LANJUTNYA YANG
DISUSUN SECARA KOLABORATIF

AP 5.3.2 EP 2
 AP 5.3.2 EP 3

AP 5.3.2 EP 4

17 AP 5.4 EP 1 REGULASI TENTANG KERANGKA

WAKTU PENYELESAIAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERMASUK WAKTU
PENYELESAIAN PEMERIKSAAN
CITO (EP 3) DAN PELAKSANAAN
EVALUSINYA (EP 2)

AP 5.4 EP 2

AP 5.4 EP 3

18 AP 5.5 EP 1 PROGRAM TENTANG

PENGELOLAAN PERALATAN LAB
(MFK 8) TERMASUK ALAT YANG
TERSEDIA MELALUI KONTRAK

AP 5.5 EP 2

AP 5.5 EP 3

AP 5.5 EP 4

AP 5.5 EP 5

AP 5.5 EP 6

AP 5.5 EP 7

AP 5.5 EP 8

AP 5.5 EP 9
19 AP 5.6 EP 1 REGULASI TENTANG
PENGELOLAAN LOGISTIK LAB
REAGENSIA ESSENSIAL
TERMASUK BILA TERJADI
KEKOSONGAN
AP 5.6 EP 2

AP 5.6 EP 3

20 AP 5.7 EP 1 REGULASI TENTANG

PENGAMBILAN SPESIMEN
REGULASI TENTANG
PENGUMPULAN SPESIMEN
REGULASI TENTANG
IDENTIFIKASI SPESIMEN
REGULASI TENTANG
PENGERJAAN SPESIMEN
REGULASI TENTANG PENGIRIMAN
SPESIMEN
REGULASI TENTANG
PEMBUANGAN SPESIMEN
AP 5.7 EP 2

AP 5.7 EP 3

AP 5.7 EP 4

AP 5.7 EP 5

AP 5.7 EP 6

AP 5.7 EP 7
21 AP 5.8 EP 1 REGULASI TENTANG PENETAPAN
& EVALUASI RENTANG DAN NILAI
NORMAL
AP 5.8 EP 2

AP 5.8 EP 3

22 AP 5.9 EP 1 PROGRAM MUTU LAB KLINIK

TERMASUK EP 5.9.1 (TKRS 11 EP 2
& PMKP 6 EP 2)
AP 5.9 EP 2
 AP 5.9 EP 3

AP 5.9 EP 4
AP 5.9 EP 5

AP 5.9.1
AP 5.9.1
23 AP 5.10 EP 1

AP 5.10 EP 2

AP 5.10 EP 3

AP 5.10 EP 4

24 AP 5.11 EP 1 REGULASI TENTANG

PENYEDIAAN & PELAYANAN
DARAM TERMASUK BANK DARAH
RS
AP 5.11 EP 2

AP 5.11 EP 3

25 AP 5.11.1 EP 1 REGULASI TENTANG PENETAPAN

PJ PELAYANAN DARAH DAN
TRANFUSI YANG KOMPETEN

AP 5.11.1 EP 2

26 AP 5.11.2 EP 1 REGULASI TENTANG PROGRAM

KENDALI MUTU (TKRS 11 EP 2 &
PMKP 6 EP 2
AP 5.11.2 EP 2

27 AP 6 EP 1 PEDOMAN PENGORGANISASIAN
RADIODIAGNOSTIK, IMAGING,
DAN RADIOLOGI
INTERVENSIONAL (TKRS 9 EP 1)

PEDOMAN PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN
RADIOLOGI INTERVENSIONAL
SECARA TERINTEGRASI (EP 5& 6)
(TKRS 10 EP 1)
 AP 6 EP 2

AP 6 EP 3

AP 6 EP 4

AP 6 EP 5
28 AP 6.1 EP 1 REGULASI TENTANG PENETAPAN
SESEORANG TENTANG
PROFESIONAL YANG KOMPETEN
DAN BERWENANG UNTUK
MEMIMPIN PELAYANAN RIR
DISERTAI URAIAN TUGAS, TJ DAN
WEWENANG

AP 6.1 EP 2

AP 6.1 EP 3

AP 6.1 EP 4

AP 6.1 EP 5

AP 6.1 EP 6

29 AP 6.2 EP 1

AP 6.2 EP 2

AP 6.2 EP 3

AP 6.2 EP 4

30 AP 6.3 EP 1 PROGRAM TENTANG MANAJEMEN

RISIKO DI RIR (MFK 2, MFK 4, MFK
5, PKPO 3.1)

AP 6.3 EP 2

AP 6.3 EP 3

AP 6.3 EP 4
31 AP 6.3.1 EP 1 REGULASI TENTANG PROSES
INDENTIFIKASI DOSIS MAKSIMUN
RADIASI UNTUK SETIAP RIR (EP 2)

PENJELASAN DARI RADIOLOG

SEBELUM DILAKUKAN RIR
PERSETUJUAN DARI PASIEN/
KELUARGA SEBELUM DILAKUKAN
PEMERIKSAAN RIR
RISIKO RADIASI DIIDENTIFIKASI
(EP 4)
AP 6.3.1 EP 2

AP 6.3.1 EP 3

AP 6.3.1 EP 4

32 AP 6.4 EP 1 REGULASI TENTANG KERANGKA

WAKTU PENYELESAIAN
PEMERIKSAAN RIR; TERMASUK
WAKTU PENYELESAIAN
PEMERIKSAAN CITO (EP 3) DAN
PELAKSANAAN EVALUASINYA
(EP2)

AP 6.4 EP 2

AP 6.4 EP 3

33 AP 6.5 EP 1 PROGRAM TENTANG

PENGELOLAAN PERALATAN RIR
(MFK 8) TERMASUK ALAT YG
TERSEDIA MELALUI KONTRAK
AP 6.5 EP 2

AP 6.5 EP 3

AP 6.5 EP 4

AP 6.5 EP 5

AP 6.5 EP 6
 AP 6.5 EP 7

AP 6.5 EP 8

AP 6.5 EP 9

34 AP 6.6 EP 1 REGULASI TENTANG FILM X RAY

DAN BAHAN LAIN YANG
DIPERLUKAN
AP 6.6 EP 2 REGULASI TENTANG
PENGELOLAAN LOGISTIK FILM X
RAY REGAENS DAN BAHAN
LAINNYA TERMASUK BILA
TERJADI KEKOSONGAN
AP 6.6 EP 3

AP 6.6 EP 4

35 AP 6.7 EP 1 PROGRAM MUTU RIR (TKRS 11 EP

2 & PMKP 6 EP 2)
AP 6.7 EP 2

AP 6.7 EP 3

AP 6.7 EP 4
AP 6.7 EP 5

AP 6.8 EP 1
 STANDAR APK

Dokumen CEK Observasi

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ISI, JUMLAH, JENIS
ASESMEN AWAL DISIPLIN MEDIS DENGAN
IAR
BUKTI DALAM RM TENTANG
PELAKSANAAN ISI, JUMLAH, JENIS
ASESMEN AWAL DISIPLIN KEPERAWATAN
DENGAN IAR
BUKTI DALAM RM KETERLIBATAN
KELUARGA DALAM MELENGKAPI ASESMEN
AWAL TERMASUK MEMBERIKAN
KEPUTUSAN DALAM RENCANA ASUHAN
(ARK 2.1 EP 4 & MKE 9 EP 5)

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
RAWAT INAP MELIPUTI RIWAYAT
KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK DG
POLA IAR
BUKTI DALAM RM TENTANG
PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
RAWAT INAP MELIPUTI FAKTOR BIO-PSIKO-
SOSIAL-KULTURAL-SPIRITUAL DENGAN
POLA IAR
BUKTI DALAM RM ASESMEN AWAL PASIEN
RANAP MENGHASILKAN DIAGNOSIS AWAL
& MASALAH KESEHATAN PASIEN DG PADA
IAR
BUKTI DALAM RM ASESMEN AWAL IRNA
SESUAI DLM WKT 24 JAM/ LEBIH CEPAT DG
BUKTI PENCATATAN TANGGAL & JAM
BUKTI DALAM RM ASESMEN AWAL PASIEN
IRNA MENGHASILKAN RENCANA ASUHAN
DG POLA IAR (SESUAI AP 4 EP 1-2; AP2.1)

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
IRJA MELIPUTI RIWAYAT KESEHATAN
PASIEN & PEMERIKSAAN FISIK

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
RAWAT JALN MELIPUTI FAKTOR BIO-PSIKO-
SOSIAL-KULTURAL-SPIRITUAL
BUKTI DALAM RM ASESMEN AWAL PASIEN
IRJA MENGHASILKAN DIAGNOSIS AWAL &
MASALAH KESEHATAN PASIEN

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
IRJA MENGHASILKAN RENCANA ASUHAN

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN PASIEN IRJA DENGAN
PENYAKIT AKUT/ NONKRONIS ASESMEN
AWAL DIPERBAHRUI SETELAH 1 BULAN

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN PASIEN IRJA DENGAN
PENYAKIT KRONIS ASESMEN AWAL
DIPERBAHRUI SETELAH 3 BULAN

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT YG MENCAKUP RIWAYAT
KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT MELIPUTI FAKTOR BIO-
PSIKO-SOSIAL-KULTURAL-SPIRITUAL
BUKTI DALAM RM ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT MENGHASILKAN
DIAGNOSIS AWAL & MASALAH KESEHATAN
PASIEN
BUKTI DALAM RM TENTANG
PELAKSANAAN ASESMEN AWAL PASIEN
GAWAT DARURAT MENGHASILKAN
RENCANA ASUHAN

BUKTI DALAM RM TENTANG SKRINING

KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO
JATUH
BUKTI DALAM RM TENTANG SKRINING
KEBUTUHAN FUNGSIONAL DAN RISIKO
JATUH MEMPEROLEH ASUHAN YANG
SESUAI KETENTUAN RS

BUKTI DALAM RM TENTANG SKRINING

BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
NYERI
BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
ULANG RASA NYERI DAN TINDAK
LANJUTNYA

BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN

TAMBAHAN UN POPULASI TERTENTU

BUKTI DALAM RM TENTANG

PELAKSANAAN ASESMEN ULANG MEDIS
DILAKSANAKAN MINIMAL SATU KALI
SEHARI TERMASUK AKHIR MINGGU/ LIBUR
UNTUK PASIEN AKUT
BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
ULANG OLEH PERAWAT MINIMAL SATU
KALI PER SIF / SESUAI DENGAN
PERUBAHAN KONDISI PASIEN
BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
ULANG YANG DILAKUKAN OLEH PPA
LAINNYA

BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN

ULANG DI DOKUMENTASIKAN DI CPPT
BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
DILAKUKAN OLEH PPA YANG KOMPETEN
DAN BERWENANG
BUKTI DALAM RM TENTANG ASESMEN
GAWAT DARURAT DILAKSANAKAN OLEH
PPA YANG KOMPETEN DAN BERWENANG

BUKTI DALAM RM TENTANG HASIL

ASESMEN AWAL DAN ASESMEN ULANG
OLEH PPA DIINTEGRASIKAN
BUKTI DALAM RM TENTANG HASIL
ASESMEN DIANALISIS UNTUK MENYUSUN
RENCANA ASUHAN
BUKTI DALAM RM TENTANG HASIL
ASESMEN DAN RENCANA ASUHAN PPPA
LAINNYA DIINTEGRASIKAN OLEH DPJP

LIHAT DAFTAR JAGA, FORM

PERMINTAAN DAN HASIL
PEMERIKSAAN

BUKTI PEMILIHAN LABORATORIUM DI LUAR

RS (PIHAK KETIGA) UNTUK KERJASAMA
BERDASARKAN SERTIFIKAT MUTU

PERJANJIAN KERJASAMA (TKRS 6)

BUKTI FORM RUJUKAN MELALUI LAB RS

BUKTI TENTANG PELAKSANAAN

PENYUSUNAN DAN EVALUASI REGULASI

BUKTI TENTANG PELAKSANAAN

PELAYANAN LAB SESUAI REGULASI
BUKTI TENTANG PENGAWASAN
PELAKSANAAN ADM.
BUKTI TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM
KENDALI MUTU (TKRS 11 & PMKP 6)

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING &

EVALUASAI PEL. LABORATORIUM
BUKTI TENTANG ANALISIS POLA
KETENAGAAN (KKS 2 & KKS 2.1)
BUKTI KREDENSIAL DARI STAF MEDIS LAB
YANG MEMBUAT INTERPRETASI (KKS 10)

BUKTI KREDENSIAL DARI STAF

PELAKSANAAN TES TERMASUK STAF
KLINIS UNTUK MELAKUKAN POINT OF
CARE TESTING (POCT)
BUKTI SUPERVISI PELAYANAN LAB: BUKTI
FORM CEKLIS
BUKTI SUPERVISI PELAYANAN LAB: BUKTI
PELAKSANAAN SUPERVISI

BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO MERUPAKAN BAGIAN
DARI MANAJEMEN RISIKO RS DAN
PROGRAM PPI
BUKTI LAPORAN DAN BILA ADA KEJADIAN

BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
BERKELANJUTAN BAGI STAF LAB (KKS 7 &
8)
BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS (MFK 5 EP 3)
BUKTI PELAKSANAAN RISIKO INFEKSI
(PPI7.1)
BUKTI TENTANG PELAPORAN DAN
PENANGAN STAF YANG TERPAPAR DI UNIT
LAB (PPI5)
BUKTI UNIT LAB MENJALANKAN
KETENTUAN SESUAI DENGAN BUTIR A S/D
G DALAM MAKSUD & TUJUAN (MFK 5 EP 3)

BUKTI PELAKSANAAN DILAKUKAN

TINDAKAN KOREKSI., DICATAT DAN
DIEVALUASI
BUKTI LAPORAN TENTANG MASALAH DAN
TERJADI KECELAKAAN

BUKTI DALAM RM TENTANG HASIL LAB

YANG KRITIS
BUKTI TENTANG PENYUSUNAN REGULA
DAN TINDAK LANJUT DARI PELAPORAN
HASIL LAB YANG KRITIS SECARA
KOLABORATIF
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT TERHADAP SELURUH
PROSES

BUKTI EVALUASI WAKTU PENYELESAIAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (TKRS 11
EP 2 & PMKP 6 EP 2)

BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU

PENYELESAIAN PEMERIKSAAN CITO (TKRS
11 EP 2 & PMKP 6 EP 2)

BUKTI PELAKSANAAN UJI FUNGSI OLEH

STAF YANG TERLATIH DENGAN BUKTI
SERTIFIKAT PELATIHAN DIDALAM FILE
KEPEGAWAIAN
BUKTI INSPEKSI; BUKTI FORM CEKLIS

BUKTI PELAKSANAAN INSPEKSI OLEH

STAF TERLATIH DENGAN BUKTI
SERTIFIKAT PELATIHAN DIDALAM FILE
KEPEGAWAIAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
BERKALA OLEH STAF TERLATIH DENGAN
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN DIDALAM
FILE KEPEGAWAIAN
BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI BERKALA
OLEH STAF YANG TERLATIH DENGAN
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN DIDALAM
FILE KEPEGAWAIAN
BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
LAB
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING DAN
TINDAKAN TERHADAP KEGAGALAN
FUNGSI ALAT
BUKTI PELAKSANAAN BILA TERJADI
PROSES PENARIKAN KEMBALI (RECALL)
BUKTI DILAKUKAN EVALUASI BERKALA
DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KEGIATAN
A S/D G DALAM MAKSUD & TUJUAN
BUKTI PELAKSANAAN SEMUA REAGENSIA
ESESNSIAL DISIMPAN & DIBERI LABEL

BUKTI PELAKSANAAN DISTRIBUSI SESUAI LIHAT TEMPAT PENYIMPANAN

PEDOMAN DARI PEMBUATNYA ATAU REAGENSIA
INSTRUKSI PADA KEMASANNYA
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI/ AUDIT
SEMUA RAGEN : BUKTI FORM CEKLIS
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI/ AUDIT
SEMUA RAGEN : BUKTI PELAKSANAN
AUDIT

BUKTI PERMINTAAN PEMERIKSAAN OLEH

PPA YANG KOMPETEN DAN BERWENANG
BUKTI PELAKSANAAN PENGAMBILAN,
PENGUMPULAN, DAN IDENTIFIKASI
SPESIMEN SESUAI REGULASI
BUKTI PELAKSANAAN PENGIRIMAN,
PEMBUANGAN, PENYIMPANAN,
PENGAWETAN SPESIMEN
BUKTI PELAKSANAAN PENERIMAAN,
PENYIMPANAN, TELUSUR SPESIMEN
(TRACKING)
BUKTI PENGELOLAAN PEMERIKSAAN
JARINGAN/ CAIRAN
BUKTI PELAKSANAAN RUJUKAN

BUKTI PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB

DILENGKAPI DENGAN PERMINTAAN
TERTULIS DISERTAI DENGAN RINGKASAN
KLINIS
BUKTI HASIL PEMERIKSAAN LAB
DILENGKAPI DENGAN RENTANG NILAI
NORMAL

BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI METODE

TES
BUKTI PELAKSANAAN SURVEILANS
HARIAN & PENCATATAN HASIL
PEMERIKSAAN
BUKTI PELAKSANAAN TES REAGEN
BUKTI PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI
CEPAT
BUKTI PELAKSANAAN PME
BUKTI TINDAK LANJUT DARI HASIL PME
BUKTI IZIN DAN SERTIFIKASI
LABORATORIUM RUJUKAN
BUKIT PELAKSANAAN PME LAB RUJUKAN

BUKTI PENETAPAN STAF YANG

BERTANGGUNG JAWAB MEREVIEW DAN
MENINDAKLANJUTI HASIL PEMERIKSAAN
DARI LAB RUJUKAN
BUKTI LAPORAN TAHUNAN PME LAB
RUJUKAN

BUKTI TENTANG PENJELASAN TUJUAN,

MANFAAT, RISIKO DAN KOMPLIKASI
PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH DAN
PRODUK DARAH
BUKTI PERSETUJUAN PEMBERIAN DARAH
DAN PRODUK DARAH (PAB 7.1)
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING &
EVALUASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
DAN PRODUK DARAH
BUKTI PELAKSANAAN LAPORAN BILA
TERJADI REAKSI TRANSFUSI (PMKP 9.2 EP
2)

BUKTI SUPERVISI : BUKTI FORM CEKLIST

BUKTI SUPERVISI : BUKTI PELAKSANAAN
SUPERVISI

BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KENDALI

MUTU
 LIHAT DAFTAR JAGA, FORM
PERMINTAAN DAN HASIL
PEMERIKSAAN
DAFTAR DOKTER SPESIALIS DALAM
BIDANG DIAGNOSTIK KHUSUS
BUKTI PEMILIHAN RIRI DILUAR RS (pihak
ketiga) UNTUK KERJASAMA,BERDASARKAN
SERTIFIKAT MUTU

PERJANJIAN KERJASAMA (TKRS 6, AP 6.8

EP 1)
BUKTI FORM RUJUKAN MELALUI RIR RS

BUKTI TENTANG PELAKSANAAN

PENYUSUNAN & EVALUASI REGULASI
BUKTI TENTANG PELAKSANAAN
PELAYANAN RIR SESUAI REGULASI
BKTI TENTANG PENGAWASAN
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
BUKTI TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM
KENDALI MUTU (TKRS 11; PMKP 6)

BUKTI PELAKSANAAN MONEV PELAYANAN

RIR
BUKTI TENTANG ANALISIS POLA
KETENAGAAN (KKS 2 & KKS 2.1)
BUKTI KREDENSIAL DARI STAF
PELAKSANAAN TES TERMASUK STAF
KLINIS UN MELAKUKAN POCT
BUKTI KREDENSIAL DARI STAF MEDIS RIR
YANG MEMBUAT INTERPRETASI (KKS 10)

BUKTI SUPERVISI PELAYANAN : BUKTI

FORM CEKLIS
BUKTI SUPERVISI PELAYANAN: BUKTI
PELAKSANAAN SUPERVISI

BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM MAN.

RISIKO MERUPAKAN BAGIAN DR
MANAJEMEN RISIKO RS & PROGRAM PPI

BUKTI LAPORAN DAN BILA ADA KEJADIAN

BUKTI PELAKSANAAN ORIENTASI

BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
BERKELANJUTAN (ONGOING) BAGI STAF
RIR (KKS 7 & KKS )
BUKTI IDENTIFIKASI DOSIS MAKSIMUN
RADIASI UN SETIAP PEMERIKSAAN (RIR)
BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI TENTANG
DOSIS UN PEMERIKSAAN IMAGING

BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO RADIASI MEMPERHATIKAN BAGAIMANA

MEREKA MENGGUNAKAN ALAT UN
MENGURANGI RISIKO RADIASI APD

BUKTI PENCATATAN & EVALUASI WAKTU

PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR (TKRS
11 EP 2 & PMKP 6 EP 2)
BUKTI PENCATATAN DAN EVALUASI WAKTU
PENYELESAIAN PEMERIKSAAN CITO (TKRS
11 EP 2 & PMKP EP 2)

BUKTI PELAKSANAAN UJI FUNGSI OLEH

STAF YANG TERLATIH DENGAN BUKTI
SERTIFIKAT PELATIHAN DI DALAM FILE
KEPEGAWAIAN
BUKTI INSPEKSI : BUKTI FORM CEKLIS
BUKTI INSPEKSI : BUKTI PELAKSANAAN
INSPEKSI OLEH STAF YANG TERLATIH,
DENGAN BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN DI
FILEKEPEGAWAIAN
BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
BERKALA OLEH STAF YANG TERLATIH
DENGAN BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN DI
FILE KEPEGAWAIAN
BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI BERKALA
OLEH STAF YANG TERLATIH DENGAN
BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN DI DALAM
FILE KEPEGAWAIAN
BUKTI DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
RIR
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING &
TINDAKAN TERHADAP KEGAGALAN
FUNGSI ALAT
BUKTI PELAKSANAAN BILA TERJADI
PROSES PENARIKAN KEMBALI (RECALL)
BUKTI DILAKUKAN EVALUASI BERKALA
DAN TINDAK LANJUT TERHADAP KEGIATAN
A S/D H DALAM MAKSUD DAN TUJUAN

BUKTI PELAKSANAAN SEMUA FILM X-RAY LIHAT TEMPAT PEMYIMPANAN FILM

DISIMPAN DAN DIBERI LABEL X-RAY
BUKTI PELAKSANAAN DISITRIBUSI SESUAI
PEDOMAN DARI PEMBUATNYA ATAU
INTRUKSI PADA KEMASANNYA
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI/AUDIT
SEMUA PERBEKALAN TERKAIT
PEMERIKSAAN : BUKTI FORM CEKLIS;
BUKTI PELAKSANAAN AUDIT

BUKTI PELAKSANAAN VALIDASI METODE

TES
BUKTI PENGAWASAN HARIAN HASIL
PEMERIKSAAN IMAJING
BUKTI PELAKSANAAN AUDIT
BUKTI DOKUMENTASI HASIL & TINDAKAN
KOREKSI
BUKTI IZIN & SERTFIKASI RIR RUJUKAN
SESUAI (AP 6 EP 4
BUKTI PELAKSANAAN KONTROL MUTU
PELAYANAN RIR RUJUKAN
BUKTI PENETAPAN STAF YG BERTJ
EREVIEW DAN MENINDAKLANJUTI HASIL
PEMERIKSAAN DARI RIR RUJUKAN
BUKTI LAPORAN TAHUNAN HASIL
KONTROL MUTU PELAYANAN RIR
RUJUKAN
 Wawancara SIMULASI

DPJP; UNIT RM

DPJP; UNIT RM

PASIEN/KELUARGA

DPJP

PPJA
DPJP; PPJA

DPJP;PPJA;STAF RM

DPJP;PPJA

PPJA

DPJP;PPJA

DPJP;PPJA

DPJP;PPJA

DPJP;PPJA

DPJP; PPJA

DPJP; PPJA
DPJP; PPJA

DPJP; PPJA

PPJA; PASIEN/KELUARGA

PPJA; PASIEN/KELUARGA

PPJA; PASIEN/KELUARGA

PPJA; PASIEN/KELUARGA

DPJP; PPJA; STAF RM

DPJP; PASIEN/KELUARGA

PPJA; PASIEN/KELUARGA

PPA; PASIEN/ KELUARGA

PPA; PASIEN/KELUARGA

PPA; PASIEN/KELUARGA

PPA; MPP

PPA; MPP

DPJP; PPA; MPP

STAF KLINIS; STAF LAB

STAF LAB TENTANG DAFTAR Sp DALAM

BIDANG DIAGNOSTIK KHUSUS
DIREKTUR; KEPALA LAB

STAF LAB; STAF KLINIS

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA SDM; KEPALA LAB

KOMITE MEDIS; KOMITE KREDENSIAL;

STAF MEDIS TERKAIT

STAF LAB; STAF KLINIS

KEPALA LAB

PJ MANAJEMEN RISIKO; PPI

KOMITE PMKP; KEPALA LAB; STAF LAB

STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB; PJ MAN.RISIKO

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

K3RS; KEPALA LAB; STAF LAB

DPJP; PPJA; STAF KLINIS

DPJP; PPJA; STAF LAB

DPJP; PPJA; STAF KLINIS; STAF LAB

STAF LAB; PJ DATA

STAF LAB; PJ DATA

OPERATOR ALAT

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

STAF LAB; STAF FARMASI

STAF LAB; STAF FARMASI

PPA; STAF LAB

STAF LAB

STAF LAB

STAF LAB

STAF LAB

DPJP; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

KEPALA LAB; STAF LAB

PPA; STAF KLINIS; PASIEN/KELUARGA

STAF KLNIS; PJ MANAJEMEN RISIKO; TIM

KPRS

PJ PELAYANAN DARAH

KA UNIT PELAYANAN; PJ DATA

STAF KLINIS; STAF RIR

STAF RIR TENTANG DAFTAR DOKTER

DIREKTUR; KEPALA RIR

STAF RIR; STAF KLINIS

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA SDM; KEPALA RIR

KOMITE MEDIS; SUBKOMITE

KREDENSIAL; STAF MEDIS TERKAIT

PJ MANAJEMEN RISIKO; PPI

KOMITE/ TIM PMKP; KEPALA RIR; STAF

RIR
STAF RIR
STAF RIR DAPAT MENJELASKAN BERAPA
DOSIS MAX RADIASI
STAF RIR DAPAT MENJELASKAN
PELAKSANAAN EDUKASI TENTANG
DOSIS UN PEMERIKSAAN IMAGING
STAF RIR DAPAT MENJELASKAN
BAGAIMANA MEREKAMENGGUNAKAN
ALAT UN MENGURANGI RISIKO RADIASI

STAF RIR; PJ DATA

STAF RIR; PJ DATA

OPERATOR ALAT

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

OPERATOR ALAT; STAF TERKAIT; IPSRS

STAF RIR; STAF FARMASI

STAF RIR; STAF FARMASI

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR RUJUKAN; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR

KEPALA RIR; STAF RIR TERKAIT