Jakarta, 03 Juli 2017

Kepada Yth:
Anggota Dewan Komisioner Otoritas Jasa Keuangan
Bidang Edukasi dan Perlindungan Konsumen
Menara Radius Prawiro, Lantai 2
Komplek Perkantoran Bank Indonesia
Jl. MH. Thamrin No. 2
Jakarta Pusat 10350

Perihal: Pengaduan Terhadap PT. BANK XYZ

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Mohon diisi
Nomor KTP : Mohon diisi
Alamat lengkap sesuai KTP : Mohon diisi
Jenis kelamin : Mohon diisi
Alamat email (jika ada) : Mohon diisi
Nomor HP (jika ada) : Mohon diisi

Dalam hal ini mengadukan PT. BANK XYZ kepada Otoritas Jasa Keuangan dengan
deskripsi/kronologis sebagai berikut:

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Berdasarkan deskripsi/kronologis diatas maka saya mohon kepada OJK untuk dapat
menindaklanjuti pengaduan ini berdasarkan ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan
Nomor 1/POJK.07/2013 tentang perlindungan konsumen sektor jasa keuangan.

Terkait laporan pengaduan ini maka saya lampirkan:

1. Fc KTP
2. Bukti telah memberikan penyampaian pengaduan kepada PT. BANK XYZ
3. Surat pernyataan diatas meterai bahwa Sengketa yang diajukan tidak sedang dalam proses
atau pernah diputus oleh lembaga arbitrase atau peradilan atau lembaga mediasi lainnya
dan belum pernah dilakukan Fasilitasi oleh OJK.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

(Nama Lengkap)