REFLEKSI KASUS

EPILEPSI

Disusun oleh :
Analia, S.Ked
Azzren V. Pasya, S.Ked
Shafira Fauzia, S.Ked

Preceptor :
dr. Fidha Rahmayani, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2018
 STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Z
Tanggal lahir : 01 April 1979
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Kelapa Tiga
Suku bangsa : Lampung
Tanggal masuk : 04 September 2018
Pukul : 01.06
No. MR : 564395

2.2 DATA SUBJECTIVE

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kejang selama ± 15 menit pada 3 jam SMRS

Keluhan Tambahan : nyeri kepala setelah kejang, muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang pada 3 jam smrs. Kejang berlangsung
selama ± 15 menit dan terjadi sebanyak 1 kali. Awalnya bibir kiri pasien
bergetar dan kemudian mulut tertarik ke kiri dan terasa kaku, kemudian gigi
terkunci serta terasa bagian wajah kirinya tertarik hingga ke wajah kanan
terasa kaku. Pasien sadar selama kejang. awalnya pasien dalam posisi berdiri,
kedua tangan pasien memegang tembok sebagai penyangga lalu kejang dirasa
semakin kuat sehingga membuat pasien kurang keseimbangan dan kemudian
pasien terjatuh. Lalu pasien pingsan selama ± 5 menit dan setelah sadar
pasien sempat linglung. Pasien kemudian segera dibawa ke Puskesmas
 simpur. Setelah kejang pasien merasa nyeri pada kepala seperti ditusuk-tusuk
dan muntah sebanyak 2x. Nyeri kepala dirasa kurang lebih 1-2 jam lalu
kemudian mereda. Pasien mengatakan sering mengalami kejang ringan
berupa mulutnya yang tiba-tiba kaku dan bergetar sehingga saat makan
makanannya terjatuh dan liur menetes. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sejak 2 tahun yang lalu, bentuk kejang sama seperti keluhan
saat ini berlangsung ± 5-10 menit dan pasien sadar.
Hipertensi (-), DM (-), kolesterol (-), demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang dalam keluarga (-)

2.3 PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tanda vital
 TD : 120/70 mmHg
 HR : 84 x/m
 RR : 20 x/m
 Suhu : 36,80C
 SpO2 : 99%

STATUS GENERALIS
a. Kepala
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
 Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : sudut mulut deviasi ke kanan
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

b. Thorax
 Pulmo
Inspeksi : normochest, retraksi (-), deformitas (-)
Palpasi : simetris, nyeri tekan (-), fremitus taktil Ka=Ki
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS VI
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Kesan : dalam batas normal
c. Abdomen
Inspeksi : cembung, lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : bupel, nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), lien (-)
Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Kesan : dalam batas normal

d. Ekstremitas
Superior : CRT < 2s, edema (-/-), akral hangat
Inferior : CRT < 2s, edema (-/-),akral hangat
Kesan : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
Kepala : normal, kerutan kulit dahi simetris, alis simetris.
Mata : edema palpebra (-/-), ptosis (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (2 mm/2 mm),
refleks cahaya (+/+).
Leher : Kaku kuduk : (-)

Nervus Cranialis
a. Nervus I (N. Olfactorius)
 Daya penghidu : dalam batas normal

b. Nervus II (N.Opticus)
 Ketajaman penglihatan
 Lapang pandang
 Pengenalan warna
 Funduskopi
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius/Trochlearis/Abdusens)

 Ptosis : -/-
 Strabismus : -/-
 Nistagmus : -/-
 Eksoftalmus : -/-
 Enoptalmus : -/-
 Gerakan bola mata : dalam batas normal
 Pupil
 Diameter : 2 mm/2 mm
 Bentuk pupil : bulat/bulat
 Isokor/anisokor : isokor
 Posisi : ditengah
 Direct pupil reflex : (+/+)
 Indirect pupil reflex : (+/+)

d. Nervus V ( N.Trigeminus )
 Motorik
  M. Maseter : dalam batas normal
 M. Temporalis : dalam batas normal
 M. Pterigoideus : dalam batas normal
 Sensorik
 Ramus oftalmikus : normoestesia
 Ramus maksilaris : normoestesia
 Ramus maksilaris : normoestesia
 Refleks
 Refleks kornea : +/+

e. Nervus VII (N.Fasialis)

 Motorik
Pasif
 Diam : simetris
 Tertawa : simetris
 Meringis : simetris
 Bersiul : simetris
 Menutup mata : kuat, simetris

Aktif
 Mengerutkan dahi : simetris
 Menutup mata kuat-kuat : simetris
 Menggembungkan pipi : simetris
 Sensoris
 Pengecapan 2/3 depan lidah : dalam batas normal

 Otonom
 Hiperlakrimasi : (-)
 Hipersalivasi : (-)

f. Nervus VIII ( N.Acusticus)

 Suara gesekan jari tangan : terdengar
  Mendengarkan detik arloji : terdengar
 Tes rinne :+/+
 Tes weber : tidak ada lateralisasi
 Tes swabach : sama dengan pemeriksa

g. Nervus IX, X (N. Glossopharyngeus, N. Vagus)

 Suara bindeng/nasal : (-)
 Arkus faring : simetris
 Posisi uvula : ditengah
 Reflek muntah : (+)
 Menelan : baik
 Daya pengecap lidah 1/3 belakang : dalam batas normal

h. Nervus XI (N. Assesorius)

 M. Sternocleidomastoideus : simetris
 M. Trapezius : simetris

i. Nervus XII (N. Hipoglosus)

 Menjulurkan lidah : simetris
 Atrofi lidah : (-)
 Fasikulasi lidah : (-)
 Artikulasi : jelas

Motorik
Tabel 1. Pemeriksaanmotorik
Motorik Superior Inferior
Gerak + /+ + /+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E
Reflek Fisiologis +/+ +/+
 Reflek Patologis -/- -/-
Klonus -/- -/-

Refleks Patologis
 Babinsky : -/-
 Chaddock : -/-
 Gordon : -/-
 Gonda : -/-
 Schaefer : -/-
 Oppenheim : -/-
 Bing : -/-
 Hoffman Tromner : -/-

Gejala Rangsang Meningeal

a. Kaku kuduk : -/-
b. Laseque : -/-
c. Kernig : -/-
d. Brudzinsky I : -/-
e. Brudzinsky II : -/-
Sensibilitas
Tabel 2. PemeriksaanSensoris
Sensoris Superior Inferior
Eksteroseptif
Rasa raba Dalam batas normal
Rasa nyeri Dalam batas normal
Rasa suhu panas tidak dilakukan
Rasa suhu dingin tidak dilakukan
Proprioseptif
Tes posisi Dalam batas normal
Tes vibrasi Tidak dilakukan
Tes tekanan dalam Tidak dilakukan
 Koordinasi dan Keseimbangan
 Cara berjalan : Tidak dilakukan
 Test romberg : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung : Tidak dilakukan
 Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Susunan Saraf Otonom (Vegetatif)

Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Keringat : Dalam batas normal\

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3. Pemeriksaan Hematologi
Laboratorium Nilai normal 14/9/2018
Hematologi
Hb (g/dL) 13-18 13,9
Ht (%) 42-52 38
Eritrosit (x106/uL) 4,7-6,1 4,8
Leukosit (x103/uL) 5-10 14.400
Trombosit (x103/uL) 150-450 243
MCV (fL) 79-99 80
MCH (pg) 27-31 29
MCHC (g/dL) 30-35 36
LED (mm/jam) 0-10 3
Kimia Darah
GDS (mg/dL) <140 71
Ureum (mg/dL) 13-43 21
 Kreatinin (mg/dL) 0,72-1,18 1,00
SGOT (U/L) <37 22
SGPT (U/L) <41 15
Natrium (mmol/L) 135-145 135
Kalium (mmol/L) 3,5-5,5 3,5
Clorida (mmol/L) 96-106 103
Kalsium (mg/dL) 8,6-10,0 8,6

2.5 RESUME
Pasien datang dengan keluhan kejang selama ± 15 menit pada 3 jam smrs.
Kejang terjadi sebanyak 1 kali. Awalnya bibir kiri pasien bergetar dan
kemudian mulut tertarik ke kiri dan terasa kaku, kemudian gigi terkunci serta
terasa bagian wajah kirinya tertarik hingga ke wajah kanan terasa kaku.
Pasien sadar selama kejang. Setelah kejang, pasien pingsan selama ± 5 menit
dan setelah sadar pasien sempat linglung. Pasien kemudian segera dibawa ke
Puskesmas simpur. Setelah kejang pasien merasa nyeri pada kepala seperti
ditusuk-tusuk dan muntah sebanyak 2x. Nyeri kepala dirasa kurang lebih 1-2
jam lalu kemudian mereda. Pasien mengatakan sering mengalami kejang
ringan berupa mulutnya yang tiba-tiba kaku dan bergetar sehingga saat makan
makanannya terjatuh dan liur menetes. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat kejang sejak
2 tahun yang lalu, bentuk kejang sama seperti keluhan saat ini berlangsung ±
5-10 menit dan pasien sadar. Riwayat kejang dalam keluarga (-).

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, kesadaran: E4M6V5, TD: 120/70

mmHg, HR: 84 x/m, RR : 20 x/m, Suhu: 36,80C, SpO2: 99%. Pemeriksaan
status neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium: leukosit
14.400
2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : kejang parsial kompleks menjadi umum
Diagnosis Topis : korteks cerebri
Diagnosis Etiologis : epilepsi idiopatik

2.7 RENCANA PENGELOLAHAN AWAL

- Pemeriksaan Penunjang
EEG

- Pengobatan
IVFD RL 25 tpm
Phenytoin tab 2 x 100mg
Asam folat tab 2 x 1
Vit B19 2x1

2.8 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia