Angiografi tiga dimensi (3D angiography) menggunakan rotational digital subtraction

angiography (DSA) berguna dalam prosedur diagnostik dan intervensi radiologi (IVR) yang
melibatkan kepala - terutama aneurisma otak (1-7). Kemajuan terbaru dalam teknologi peralatan
angiografi telah memungkinkan untuk melakukan rotasi DSA menggunakan lengan-C yang
dilengkapi dengan penguat gambar berdiameter besar; teknik ini dapat digunakan untuk
menggambarkan struktur pembuluh darah perut. Suatu persyaratan dasar dari prosedur
pencitraan untuk embolisasi transarterial dari tumor hati adalah angiografi, tetapi karena gambar
adalah dua dimensi, pemahaman spasial dari struktur pembuluh darah tergantung pada
pengetahuan dokter tentang anatomi. Metode yang tergantung pada pengetahuan dan
pengalaman dokter mungkin memiliki kegunaan dan kesalahpahaman terbatas mungkin juga
terjadi. Embolisasi transarterial dari tumor hepar idealnya membutuhkan pemahaman rinci
anatomi vaskular 3D sebelum embolisasi. Oleh karena itu angiografi 3D menggunakan DSA
rotasi selama angiografi abdomen dilakukan untuk embolisasi transarterial tumor hepatik dan
kegunaan angiografi rotasi 3D dalam embolisasi transarterial tumor hepatik dinilai. Tujuan akhir
dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah angiografi 3D oleh DSA rotasi dapat
menggantikan pencitraan DSA AP yang digunakan secara konvensional dalam embolisasi
transarterial tumor hepatik.

Material and Methods

Populasi penelitian terdiri dari 31 pasien yang menjalani angiografi abdominal dan rotasi 3D
angiografi untuk embolisasi transarterial tumor hati di departemen kami. Usia rata-rata adalah
65,6 tahun (kisaran 51-77), dan rasio pria: wanita adalah 24: 7. Dua puluh enam pasien
menderita karsinoma hepato-seluler dan 5 pasien mengalami metastasis ke hati (kanker lambung
~ 1, tumor stroma gastrointestinal ~ 1, kanker ginjal ~ 1, kanker usus besar ~ 1, dan kanker
kandung kemih ~ 1).

Angiografi dilakukan dengan menggunakan Advantx ACT (GE Medical Systems; Milwaukee,
Wisc., USA), dengan kecepatan rotasi C-arm 35 derajat / detik, dan rentang rotasi 200 derajat.
Diameter gambar mengintensifkan pada lengan-C adalah 16 inci. Untuk angiografi, kateter 5-Fr
dimasukkan (dengan teknik Seldinger) dari arteri femoralis kanan ke arteri mesenterika superior
(SMA), dan CT selama arterial portography (CTAP) adalah dilakukan. Setelah arteriografi
celiac, kateter diposisikan di arteri hepatik umum, dan CT selama arteriografi hepatik (CTHA)
dilakukan. Setelah mengkonfirmasi lokasi tumor dengan CTAP dan CTHA, arteri diidentifikasi
untuk angiografi 3D oleh DSA rotasi. Untuk pasien dengan tumor di kedua lobus hati, DSA
rotasi dilakukan dengan menyuntikkan media kontras ke dalam arteri celiac, arteri hepatik yang
umum, atau arteri hepatik yang tepat. Untuk pasien dengan tumor di lobus kanan atau kiri hati,
DSA rotasi dilakukan dengan menyuntikkan media kontras ke arteri hepatik kanan atau kiri.
Arteri yang digunakan dalam DSA rotasi adalah arteri celiac pada 2 pasien, yaitu arteri hepatik
umum pada 9 pasien, tepat arteri hepatik pada 10 pasien, arteri hepatika kanan pada 8 pasien, dan
arteri hepatika kiri pada 2 pasien.
Pencitraan DSA Rotational

Gambaran mask diperoleh dengan rotasi 200 derajat C-arm, diikuti dengan kembali ke posisi
awal. Gambar DSA rotasi aktual diperoleh setelah rotasi berulang 200 derajat setelah periode
yang tidak ditentukan. Proses ini membutuhkan setidaknya 28 detik, dan pasien harus menahan
napasnya selama periode ini. Para pasien itu oleh karena itu diberikan oksigen dengan masker
pada 3 L / menit selama 3 menit sebelum DSA rotasi. Karena penelitian ini dimaksudkan untuk
menilai manfaat angiografi rotasi 3D dalam embolisasi transarterial tumor hepatik, penting untuk
dapat memvisualisasikan tidak hanya arteri hepatik tetapi juga tumor itu sendiri. Oleh karena itu
perlu dilakukan pencitraan arteri hepatik dan pewarnaan tumor selama DSA rotasi.

Untuk memenuhi persyaratan ini, waktu dimulainya injeksi media kontras dan jumlah media
kontras yang diinjeksi ditentukan berdasarkan angiografi arteri celiac yang dilakukan
sebelumnya, sehingga media kontras mengisi arteri dan menunjukkan pewarnaan tumor di
seluruh pencitraan DSA rotasi. Oleh karena itu, selama angiografi arteri celiac, waktu berlalu
hingga visualisasi noda tumor dalam pencitraan DSA diukur, dan dimulainya injeksi media
kontras mendahului dimulainya DSA rotational dengan jumlah waktu ini. Injeksi media kontras
dilanjutkan hingga akhir rotasi DSA. Durasi injeksi media kontras adalah 10,7 rata-rata (kisaran
6-14 s). Volume rata-rata media kontras yang disuntikkan adalah 30 cc (kisaran 15-50 cc) untuk
arteri celiac, arteri hepatik umum, dan arteri hepatik yang tepat, dan 22,8 cc (kisaran 8-40 cc)
untuk arteri hepatik kanan dan kiri. Laju injeksi media kontras adalah 3,1 ml / s (kisaran 1,2-5,0
ml / s) untuk arteri celiac, arteri hepatik umum, dan arteri hepatik yang tepat, dan 2,0 ml / s
(kisaran 1,0-2,0 ml / s) untuk arteri hati kanan dan kiri.

Angiografi 3D

Data gambar dari rotasi DSA secara otomatis ditransfer ke workstation (Advantage Workstation
3.1; GE Medical Systems, Milwaukee, Wisc., USA) dan ditampilkan pada monitor sebagai
gambar maximum intensity projection (MIP) dan gambar shaded surface display (SSD) pada
ukuran matriks 512x512x512. Untuk lebih meningkatkan visualisasi tumor dan arteri
pengumpan, gambar rendering volume disiapkan, di samping gambar MIP dan SSD. Gambar
rendering volume digunakan untuk melokalisasi tumor dan mengidentifikasi arteri pengumpan
selama embolisasi transarterial tumor hati.

Analisis gambar

Kualitas visualisasi tumor dan arteri feeding yang dicitrakan dengan 3D rotational angiography
versus DSA anterioposterior (AP) dibandingkan. Gambar DSA AP dievaluasi di workstation,
sedangkan gambar angiografi rotasi 3D dievaluasi dengan memutar gambar yang dibuat oleh
rendering volume. Dua ahli dalam angiografi secara independen menilai tumor dan gambar-
gambar arteri feeding, dan jika evaluasi berbeda konsensus dicapai setelah penilaian ulang.
CTAP atau CTHA digunakan sebagai gold standart untuk diagnosis tumor.
Gambar 1. Seorang pria berusia 67 tahun dengan karsinoma hepatoseluler.

A. Celiac arteriography (gambar DSA AP). Gambar noda tumor (panah) terlihat, dengan cabang superior-anterior
(A8) dari arteri hepatika kanan sebagai (kepala panah) arteri yang memberi makan.

B. Pandangan AP dari rekonstruksi rendering volume angiografi rotasi 3D dengan menyuntikkan media kontras ke
dalam arteri hepatik komunis. Seperti pada gambar AP DSA, noda tumor (panah) terlihat, dan hubungan anterior-
posterior versus arteri hepatik kiri dan kanan dapat segera terlihat.

C. Rekonstruksi rendering volume angiografi rotasi 3D, gambar RAO 45 derajat. Cabang A8 yang tumpang tindih
(panah putih) yang terlihat dalam tampilan AP diidentifikasi dengan jelas. Gambar-gambar ini berguna untuk
mengidentifikasi arteri makan tumor dan embolisasi transarterial selektif dari tumor hati.
Results

Pencitraan DSA rotasi berhasil diselesaikan pada semua pasien. Gambar angiografi rotasi 3D
(gambar MIP dan SSD) tersedia untuk diperiksa di workstation dalam waktu 7 menit setelah
penyelesaian DSA rotational. Persiapan gambar rendering volume diperlukan 3–10 menit, tetapi
kali ini berkurang seiring dengan perkembangan studi. Gambar rendering volume adalah gambar
rekonstruksi yang paling mudah dipahami.

Gambar angiografi rotasi 3D, termasuk MIP, SSD, dan rekonstruksi volume-rendering, lebih
unggul untuk visualisasi 3D patologis struktur pembuluh darah arteri hepatik - terutama untuk
mengidentifikasi struktur 3D dari tumor dan arteri feeder pada pasien di mana gambar DSA AP
menunjukkan tumor yang tumpang tindih, pada pasien dengan anatomi pembuluh darah yang
kompleks, dan pada pasien dengan beberapa pembuluh arteri (Gambar 1 dan 2) . Meskipun
gambar MIP dan SSD berguna untuk memahami struktur 3D dari arteri hepatik, gambar
rendering volume adalah yang terbaik untuk mengidentifikasi struktur 3D dari tumor dan arteri
feeding

Perbandingan angiografi rotasi 3D versus Gambar DSA AP

Tingkat deteksi tumor dan arteri makan lebih rendah dibandingkan dengan gambar DSA AP
(Gambar 3). Tumor dapat dideteksi pada gambar DSA AP pada 4 dari 31 pasien (13%) dan pada
gambar 3D-A dan DSA AP pada 27 dari 31 pasien (87%). Pada 3D-A saja, bukan salah satu dari
31 pasien (0%) dapat dideteksi
Gambar 2. Seorang wanita berusia 67 tahun dengan karsinoma hepatoseluler.
A. Angiografi arteri hepatik umum (gambar DSA AP). Noda tumor raksasa dapat dilihat di lobus kanan hati.
B. Rekonstruksi rendering volume angiografi rotasi 3D, gambar RAO 45 derajat, dengan menyuntikkan media kontras ke dalam
arteri hepatika kanan. Gambaran bercabang dari arteri hepatika kanan dapat dengan jelas divisualisasikan di daerah anterior.
Selain itu, tumor kecil dapat dilihat terletak di belakang tumor raksasa yang tidak diidentifikasi pada gambar DSA AP (panah
putih).
Gambar 3. Seorang pria berusia 54 tahun dengan tumor hati metastasis.
A. angiografi arteri Celiac (gambar DSA AP). Noda tumor multipel dapat terlihat di kedua lobus hati.
B. Rekonstruksi rendering volume angiografi rotasi 3D, tampilan AP, setelah menyuntikkan media kontras melalui
arteri hepatik umum. Arteri hepar divisualisasikan dengan jelas. Gambar-gambar ini berguna untuk menentukan
anatomi 3D. Namun, beberapa noda tumor yang terlihat pada gambar DSA AP (panah A:) tidak terdeteksi oleh
angiografi rotasi 3D.

Feeding arteri dapat dideteksi pada gambar DSA AP pada 9 dari 31 pasien (29%) dan pada
gambar 3D-A dan DSA AP pada 21 dari 31 pasien (68%). Pada 3D-A saja, feeding arteri
terdeteksi hanya dalam 2 dari 31 pasien (3%).

Discussion

Kegunaan angiografi 3D oleh rotational DSA sebelumnya telah dilaporkan untuk diagnostik
prosedur pencitraan dan IVR di kepala. Namun, hanya ada sejumlah laporan tentang penggunaan
angiografi 3D oleh rotasi DSA di perut, dan sejauh yang kami ketahui tidak ada laporan tentang
penggunaannya dalam prosedur IVR transarterial embolisasi tumor hati. Keberhasilan embolisasi
transarterial tumor hati tergantung pada identifikasi yang tepat feeding arteri tumor dan
kateterisasi yang sangat selektif. Gambar angiografi umumnya Gambar 2D, dan pada pasien
yang memiliki pembuluh yang tumpang tindih atau struktur pembuluh darah yang rumit, penting
untuk dapat menilai anatomi 3D dari pembuluh darah. Gambar angiografi rotasi 3D sangat baik
untuk mendapatkan visualisasi 3D dari struktur pembuluh darah patologis arteri hepatik, dan
sangat berguna untuk menentukan struktur 3D pembuluh darah dan melakukan kateterisasi
selektif pada pasien dengan tumor yang tumpang tindih pada gambar DSA AP, pasien dengan
anatomi pembuluh darah yang kompleks, dan pasien dengan beberapa arteri pengumpan.

Saat menggunakan angiografi 3D oleh DSA rotational dalam embolisasi transarterial tumor hati,
kami berharap untuk membatasi pencitraan DSA AP yang saat ini dilakukan. Dengan demikian,
sebagai tujuan akhir, kami mengevaluasi apakah angiografi rotasi 3D dapat menggantikan
gambar DSA AP dengan membandingkan kualitas tumor hepatik dan gambar arteri feeder
dengan gambar DSA AP. Sayangnya, hasil menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan gambar
DSA AP, angiografi rotasi 3D menghasilkan kualitas visualisasi yang lebih rendah untuk tumor
dan arteri feeder. Pada beberapa pasien, arteri tumor atau feeder dapat divisualisasikan oleh
gambar DSA AP, tetapi tidak dengan angiografi rotasi 3D.

Salah satu alasan untuk ini mungkin adalah kesulitan dalam memvisualisasikan arteri dan tumor
hati secara bersamaan. Selama DSA rotasi, umumnya diperlukan bahwa arteri hepatik dan tumor
diisi dengan media kontras. Untuk alasan ini, waktu dari awal injeksi media kontras untuk
visualisasi noda tumor dalam pencitraan DSA selama angiografi arteri celiac diukur, dan DSA
rotasi dimulai ketika noda tumor mulai muncul. Artinya, injeksi media kontras dimulai sebelum
rotasi DSA, dan media kontras disuntikkan terus menerus sampai selesai. Namun, ini
meningkatkan konsentrasi dasar media kontras di hati dan dengan demikian mungkin
menyebabkan visualisasi tumor yang buruk.

Selain itu, ada perbedaan antara 3D rotational angiography dan DSA dalam resolusi spasial dan
resolusi perbedaan konsentrasi. Ukuran matriks umumnya 1024x1024 untuk gambar DSA tetapi
512x512x512 untuk angiografi rotasi 3D. Selain itu, ada perbedaan dalam dosis radiasi yang
diperlukan untuk setiap frame. Dosis radiasi adalah mass x voltage (V), dan massa diukur dengan
arus (mA) xtime (s). Dalam DSA rotasi, tabung sinar-X berputar sedemikian rupa sehingga
waktu pemaparan dibatasi. Untuk mengkompensasi, arus (mA) meningkat, tetapi ada batas
sejauh arus dapat ditingkatkan, sehingga tegangan meningkat.

Scatter meningkat dan kontras berkurang. Akhirnya, motion artefak mungkin menjadi faktor
lain. 3D angiografi oleh DSA rotasi kepala, di mana nilai angiografi rotasi 3D diakui, tidak
mengharuskan pasien menahan napas, tetapi di daerah perut, pasien harus menahan napas
setidaknya selama 21 detik dari tubuh mulai dari gambar topeng sampai akhir DSA rotasi.
Dalam penelitian saat ini, kualitas gambar tumor yang buruk tercatat terletak tepat di bawah
kubah lobus hepatika kanan. Temuan ini bisa merupakan hasil dari artefak gerak dari diafragma
karena menahan napas yang tidak memadai.

Kesimpulannya, angiografi 3D secara rotational DSA berguna untuk mengidentifikasi anatomi

3D arteri hepatik dalam embolisasi transarterial tumor hepatik, pada pasien di mana tumor
tumpang tindih pada gambar DSA AP, dan pada pasien dengan cabang vaskular kompleks.
Namun, dibandingkan dengan gambar DSA AP, kualitas visualisasi tumor dan arteri pengumpan
oleh 3D rotational angiography lebih rendah sejauh sulit untuk menganjurkan penggunaannya
pra-prosedural dalam embolisasi transarterial tumor hati. Dalam situasi tertentu, prosedur ini
dapat memberikan informasi tambahan untuk gambar DSA AP.