LINGKUNGAN KERJA YANG AMAN DAN SEHAT

Nama perusahaan : ____________________________________________

Alamat perusahaan : ____________________________________________
Jumlah Tenaga Kerja : __________

NO KRITERIA BOBOT (%) NILAI

1 Penyediaan dan Penggunaan APD 15
2 Sarana Penanggulangan Kebakaran 15
3 Penyediaan Sarana P3K 10
4 Penggunaan Peralatan Kerja yang Aman 15
5 Kondisi Lingkungan Kerja yang Nyaman
- Kebisingan 3
- Getaran 3
- Pencahayaan 3
- Debu 3
- Panas 3
6 Tidak Terjadi Kecelakaan Kerja dalam Tahun Berjalan 15
7 Tersedianya Fasilitas Sanitasi
- Kamar mandi 5
- Wastafel 5
- Tempat makan 5
JUMLAH 100

Pegawai Pengawas yang memeriksa

(_______________________________)

Keterangan :
Perusahaan dinilai telah tercipta Lingkungan Kerja yang Aman
dan Sehat apabila Jumlah Nilai Minimal nya 70% .