STEP 7

1. Anatomi dan fisiologi anorectal

Anatomi

Rektum memiliki 3 buah valvula : superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal
rektum terletak di rongga pelvik dan terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga
abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana
bagian anterior lebih panjang dibanding bagian posterior (Yamada,1999; Shafik,2000). (Gambar
1)

Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus, berfungsi sebagai pintu masuk ke
bagian usus yang lebih proksimal; dus, dikelilingi oleh spinkter ani (eksternal dan internal ) serta
otot-otot yang mengatur pasase isi rektum kedunia luar. Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling
: atas, medial dan depan (Shafik,2000) . (Gambar 2 )
 Pendarahan rektum berasal dari arteri hemorrhoidalis superior dan medialis (a.hemorrhoidalis
medialis biasanya tidak ada pada wanita, diganti oleh a.uterina) yang merupakan cabang dari
a.mesenterika inferior. Sedangkan arteri hemorrhoidalis inferior adalah cabang dari
a.pudendalis interna, berasal dari a.iliaka interna, mendarahi rektum bagian distal dan daerah
anus (Yamada,2000; Shafik,2000). (Gambar 3.)

Gambar 3.
Persyarafan motorik spinkter ani interna berasal dari serabut syaraf simpatis (n.hypogastrikus)
yang menyebabkan kontraksi usus dan serabut syaraf parasimpatis (n.splanknikus) yang
menyebabkan relaksasi usus. Kedua jenis serabut syaraf ini membentuk pleksus rektalis.
Sedangkan muskulus levator ani dipersyarafi oleh n.sakralis 3 dan 4. Nervus pudendalis
mensyarafi spinkter ani eksterna dan m.puborektalis. Syaraf simpatis tidak mempengaruhi otot
rektum. Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh n.splanknikus (parasimpatis). Walhasil, kontinensia
sepenuhnya dipengaruhi oleh n.pudendalis dan n.splanknikus pelvik (syaraf parasimpatis)
(Yamada,2000; Shafik,2000; Wexner dkk,2000; Neto dkk,2000).

Sistem syaraf autonomik intrinsik pada usus terdiri dari 3 pleksus :

1. Pleksus Auerbach : terletak diantara lapisan otot sirkuler dan longitudinal

2. Pleksus Henle : terletak disepanjang batas dalam otot sirkuler

3. Pleksus Meissner : terletak di sub-mukosa.

Pada penderita penyakit Hirschsprung, tidak dijumpai ganglion pada ke-3 pleksus tersebut.
(Fonkalsrud dkk,1997; Swenson dkk,1990).

(www.usu.ac.id)

Fisiologi

Fungsi utama dari kolon termasuk menyimpan dan menyerap air dari massa yang dibentuk di
ileum untuk membentuk feses. Air, elektrolit dan beberapa metabolit dipindahkan oleh
membran mukosa, yang dipindahkan melalui isi lumen dengan cara kontraksi dinding usus lokal
maupun total. Kalium ditambahkan pada isi lumen melalui sekresi mukus. Pada umumnya,
makin banyak gerakan, makin besar absorpsi cairan. Pada banyak kasus, tidak adanya feses
berhubungan dengan inaktivitas relatif dinding otot sedangkan konstipasi oleh kontraksi
berlebihan.

Pleksus saraf ekstrinsik dapat mempengaruhi pergerakan kolon sehingga pada saat tidur,
aktivitas kolon menurun cukup besar dan segera meningkat pada waktu bangun. Stres mental
meningkatkan kontraktilitas. Makanan yang mengandung banyak serat membentu
mempertahankan air dan meningkatkan massa feses shg membantu defekasi.

(M.H. Irving, B Catchpole.Pembahasan Penyakit Kolorektal).

PEMBENTUKAN FESES

Usus besar menyerap garam dan air, mengubah isi lumen menjadi feses.

Sebagian penyerapan terjadi didalam kolon, tetapi tidak dalam tingkatan yang sama
dengan yang terjadi di usus halus. Karena permukaan luminal kolon realtif halus, luas
permukaannya relatif lebih sempit dibandingkan dengan usus halus. Selain itu, di mukos kolon
tidak terdapat mekanisme transportasi khusus untuk menyerap glukosa dan asam amino,
seperti di usus motilitas, menyalurkan isinya kedalam kolon sebelum penyerapan nutrien
selesai, kolon tidak mampu menyerap bahan-bahan tersebut, dan semuanya akan keluar melalui
diare.

Kolon dalam keadaan normal menyerap sebagian garam H2O. Natrium adalah zat yang
paling aktif diserap, Cl mengikuti secara pasif penurunan gradien listrik dan H2O mengikuti
secara osmotis. Bakteri di kolon mensistensi sebagian vitamin yang dapat diserap oleh kolon,
tetapi dalam keadaan normal jumlahnya tidak bermakna, kecuali pada kasus vitamin K.

Melalui penyerapan garam dan H2O, terbentuk massa feses yang padat. Dari 500 ml
bahan yang masuk ke kolon setiap harinya, kolon dalam keadaan normal menyerap sekitar 350
ml, meninggalkan 150 gram feses untuk dikeluarkan dalam tubuh setiap hari (16-7). Bahan feses
ini biasanya terdiri dari 100 gram H2O dan 50 gram bahan padat yang terdiri dari selulosa,
 bilirubin, bakteri, dan sejumlah kecil garam. Jadi, berbeda dengan pendapat umum, saluran
pencernaan bukan merupakan saluran ekskresi utama untuk mengeluarkan zat sisa dari tubuh.
Produk-produk sisa utama yang diekskresikan di feses adalah bilirubin. Konstituen feses lainnya
adalah residu makanan yang tidak diserap dan bakteri-bakteri, yang pada dasarnya tidak pernah
menjadi menjadi bagian dari tubuh.

MEKANISME DEFEKASI

Fungsi kolon adalah mencampur dan mendorong isi kolon dan mengasorbsi air serta elektrolit.
Motilitas kolon dan rektal diatur oleh sistem saraf simpati, parasimpatis dan intrinsik, sehingga
lesi pada jaras (daerah) ini akan mempengaruhi frekuensi defekasi. Motilitas kolon dirangsang
oleh faktor-faktor seperti makanan dan emosi. Adanya feses yang cukup dalam rektum
menyebabkan distensi rektum dan menimbulkan reflek kontraksi otot polos rektum dan
relaksasi sfingter ani internus. Dengan mengkontraksikan otot diafragma dan abdomen, serta
merelaksasikan otot serat lintang (lurik) puborektalis dan sfingter ani eksternu, tinja dapat
dikeluarkan

Feses memasuki Rektum

Refleks relaksasi dari sfingter ani interna

Tekanan intra-abdomen meningkat

Sudut anorektal menyempit

Kontraksi otot usus mengosongkan kolon kiri ke dalam rektum

Feses terperas melalui anus

(Ganong.Fisiologi Kedokteran)

2. Apa hubungan penderita tidak suka makan sayur dengan buang air besar berdarah?
pasien tidak suka makan sayur, padahal sayuran dan buah – buahan mengandung selulosa dapat
mencegah terjadinya kanker kolon melalui berbagai macam cara. Mekanisme selulosa sebagai
antikanker juga disebabkan oleh peranannya dalam memperpendek waktu transit bolus di kolon
 dan meningkatkan pembentukan feses, sehingga akan menurunkan waktu kontak bahan
karsinogen dengan mukosa kolon.
Jadi apabila penderita tidak suka makan sayur maka bahan karsinogen gampang masuk dan bisa
menimbulkan massa pada colon serta menimbulkan karsinoma, Karsinoma (colon transversum
batas flexura lienalis, colon descenden, sigmoid dan rectum) tumbuh berbentuk cincin
menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk sesil,
kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian bagian
tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja campur lendir dan darah
sehingga didapatkan BAB yang berdarah.

(www.usu.ac.id
Kovarik J, Svoboda VH, Higgins B. Conservative treatment of anorectal tumors. Strahlenther
Onkol 1998; 174: 403-407)
3. Mengapa pada pemeriksaan RT didapatkan darah, lendir dan jaringan nekrotik?
Darah dan lendir
apabila penderita tidak suka makan sayur maka bahan karsinogen gampang masuk dan bisa
menimbulkan massa pada colon serta menimbulkan karsinoma, Karsinoma (colon transversum
batas flexura lienalis, colon descenden, sigmoid dan rectum) tumbuh berbentuk cincin
menimbulkan napkin-ring. Pada permulaan, tumor tampak seperti massa berbentuk sesil,
kemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi. Kemudian bagian
tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom diare, tinja campur lendir dan darah
sehingga didapatkan BAB yang berdarah.

Jaringan nekrotik
Akibat adanya massa maka pembuluh darah disekitarnya akan mengalami penekanan dan
kerusakan dari pembuluh darah tersebut dan mengalami perdarahan dan pada saat yang sama
permukaanya akan ditutupi oleh lapisan fibrin, makrofag akan bermigrasi kedalamnya,
membuang semua jaringan mati melalui fagositosis meninggalkan jarinangan nekrotik tersebut.
(Patologi, EGC)
 4. Pathogenesis
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang
disebabkan oleh faktor2 resiko/pencetus.
 faktor mengedan pada BAB yang sulit
 pola BAB yang salah
 peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor
 kehamilan
 usia tua
 konstipasi kronik
 diare
 hubungan seks peranal
 kurang minum air
 kurang makan makanan berserat
 kurang OR

(Daldiyono.Dasar Gastroentologi Hepatologi.FKUI:Jakarta.

G.W, Tambunan.1994.Patologi Gastroentogi.EGC:Jakarta )
5. PP
- - Pemeriksaan Eksternal dengan anoskop atau proktoskop menunjukkan hemoroid.
- - Barium enema atau sigmoidoskopi untuk menangani lesi kolonik yang lebih serius yang
menyebabkan pendarahan rektal, seperti polip.

(Daldiyono.Dasar Gastroentologi Hepatologi.FKUI:Jakarta.

G.W, Tambunan.1994.Patologi Gastroentogi.EGC:Jakarta )

6. DD dan DX
(Daldiyono.Dasar Gastroentologi Hepatologi.FKUI:Jakarta.
G.W, Tambunan.1994.Patologi Gastroentogi.EGC:Jakarta )

o Hemoroid
Definisi
pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus
hemoroidalis.

Terjadi pelebaran ( dilatasi ) vena pada anus maupun rectal ( fleksus haemorrhoidalis superior
danmedia : haemorrhoid interna dan fleksus haemorrhoidalis inferior : haemorrhoid eksterna ).

(Daldiyono)
(IPD FKUI Jilid 1)

Etiologi
Peningkatan tekanan vena akibat mengedan yang berlangsung lama dan kronis

At a glance ilmu bedah

faktor resiko
 faktor mengedan pada BAB yang sulit
 peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor
 kehamilan
 usia tua
 konstipasi kronik
 diare
 hubungan seks peranal
 kurang minum air
 kurang makan makanan berserat
 kurang OR
(IPD FKUI Jilid 1)

klasifikasi

Berdasarkan letak, hemoroid dibagi menjadi 2 yaitu hemoroid eksterna, interna.

1. Homoroid Eksterna
Dikatakan eksterna karena benjolan terletak dibawah linea pectinea, diatas garis anorektal dan
ditutupi oleh mukosa anus. Hemoroid ini tetap berada di dalam anus.

Mempunyai 3 bentuk yaitu :

a. bentuk hemoroid biasa yang letaknya distal linea pectinea
b. bentuk trombosis
c. bentuk skin tags
Biasanya benjolan pada hemoroid eksternus akan keluar dari anus bila mengedan, tapi dapat
dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang
biasanya disertai penyulit seperti infeksi atau abses perianal.

2. hemoroid interna
Terletak diatas linea pectinea. Hemoroid interna merupakan benjolan dari vena hemoroidalis
internus yang dilapisi epitel dari mukosa anus terletak dibawah garis anorektal. Pada posisi litotomi,
benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga letak itu dikenal dengan three primary
haemorrhoidal areas. hemoroid ini keluar dari anus (wasir luar)
Dapat diklasifikasikan lagi berdasarkan perkembangannya :
o Tingkat 1 : biasanya asimtomatik dan tidak dapat dilihat, jarang terjadi perdarahan. Benjolan dapat
masuk kembali dengan spontan
o Tingkat 2 : gejala perdarahannya berwarna merah segar pada saat defekasi (buang air besar)
benjolan dapat dilihat disekitar pinggir anus dan dapat kembali dengan spontan.
o Tingkat 3 : prolapsus hemoroid, terjasi setelah defekasi dan jarang terjadi perdarahan,
prolapsus dapat kembali dengan dibantu.
o Tingkat 4 : terjadi prolaps dan sulit kembali dengan spontan

(IPD FKUI Jilid 1)

Ca COLON
DEFINISI

Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masaabnormal/neoplasma yang muncul dari
jaringan epithelial daricolon (Brooker, 2001 : 72).

Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan
menginvasi jaringan sekitarnya(Tambayong, 2000 : 143).

Dari beberapa pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah suatu
pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon
(usus besar).

MANIFESTASI KLINIS

Karsinoma colon dan rectum dapat menyebabkan ulserasi, atau perdarahan, menimbulkan
obstruksi bila membesar, atau menembus (invasi) keseluruh dinding usus dan kelenjar-kelenjar
regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses di peritonium. Keluhan
dan gejala tergantung juga dari lokasi dan besarnya tumor.

2.5.1. Karsinoma Colon Sebelah Kanan

Penting untuk diketahui bahwa umumnya pasien dengan karsinoma pada caecum atau pada
ascending colon biasanya memperlihatkan gejala nonspesifik seperti kekurangan zat besi
(anemia). Kejadian anemia ini biasanya meningkatkan kemungkinan terjadinya karsinoma colon
yang belum terdeteksi, yang lebih cenderung berada di proksimal daripada di colon distal.
Beberapa tanda gejala yang terlihat yaitu berat badan yang menurun dan sakit perut pada
bagian bawah yang relatif sering, tetapi jarang terjadi pendarahan di anus. Pada 50-60% pasien
terdapat massa yang teraba di sisi kanan perut.35

2.5.2. Karsinoma colon sebelah kiri

Jika karsinoma terletak pada bagian distal, maka kemungkinan besar akan ada gangguan pada
kebiasaan buang air besar, serta adanya darah di feses. Beberapa karsinoma pada transversa
colon dan colon sigmoid dapat teraba melalui dinding perut. Karsinoma sebelah kiri lebih cepat
menimbulkan obstruksi, sehingga terjadi obstipasi. Tidak jarang timbul diare paradoksikal,
karena tinja yang masih encer dipaksa melewati daerah obstruksi partial
 2.5.3. Karsinoma Rectum

Sering terjadi gangguan defekasi, misalnya konstipasi atau diare. Sering terjadi perdarahan yang
segar dan sering bercampur lendir, berat badan menurun. Perlu diketahui bahwa rasa nyeri
tidak biasa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang menimbulkan tenesmus dan sering
merupakan gejala utama

7. Penatalaksanaan

Non farmakologi

 Perbaikan pola hidup

 Perbaikan pola makan dan minum
 Perbaikan cara BAB

Farmakologi

Menangani hemoroid tak melulu perlu tindakan invasif. Dengan obat juga bisa. Namun,
pemilihan jenis terapi (obat atau invasif) sangat bergantung dari keluhan penderita serta derajat
hemoroidnya. Tidak ada indikasi mutlak dalam terapi invasif dan diusahakan menjadi pilihan
terakhir.
Salah satu obat hemoroid adalah diosmin dan hesperidin yang dimikronisasi. Layaknya noradrenalin,
obat ini mengakibatkan kontraksi vena, menurunkan ekstravasasi dari kapiler dan menghambat
reaksi inflamasi terhadap prostaglandin (PGE2, PGF2). Kehadiran obat ini tentu memberi angin segar
bagi penderita hemoroid yang takut atau enggan dioperasi. Sebuah studi acak bahkan membuktikan
obat ini sama efektif dengan rubber band ligation. Malah dengan efek samping lebih kecil.

 Obat memperbaiki defekasi

o Suplemen serat(psylium atau isphagula husk)
o Pelicin tinja
o Obat pencahar(laxadine)
 Obat simtomatik
o Mengurangi radang: ultraproct, anusol HC, scheripoct
 Obat menghentikan perdarahan
o Citrus bioflavanoids
o Rubber band
 Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid
o Ardium

(IPD FKUI Jilid 1)

Tindakan Invasif
Bila obat sudah tak mempan atau terjadi perdarahan dan prolaps, tindakan invasif menjadi pilihan
terakhir. Prinsip dari tindakan invasif ada 2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi dilakukan pada derajat I
dan II. Dan selebihnya eksisi.

Fiksasi

RUBBER BAND LIGATION INJEKSI SKLEROTERAPI

Meliputi skleroterapi, rubber band ligation, cryosurgery, infrared thermocoagulation,
photocoagulation, dan Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation.
Skleroterapi. Dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Metode ini menggunakan zat sklerosan
yang disuntikan para vasal. Setelah itu, sklerosan merangsang pembentukan jaringan parut sehingga
menghambat aliran darah ke vena-vena hemoroidalis. Akibatnya, perdarahan berhenti. Sklerosan
yang dipakai adalah 5% phenol in almond oil dan 1% polidocanol. Metode ini mudah dilaksanakan,
aman dan memberikan hasil baik.
Rubber band ligation. Kerja dari metode ini adalah akan mengabliterasi lokal vena hemoroidalis
sampai terjadi ulserasi (7-10 hari) yang diikuti terjadinya jaringan parut (3-4 minggu). Prosedur ini
dilakukan pada hemoroid derajat 1-3.
Infrared thermocoagulation. Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari
infrared, yang selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek samping dari
infrared berupa kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka jangka waktu paparan dan
kedalamannya perlu diukur akurat. Metode ini diperuntukkan pada derajat 1-2.
Laser haemorrhoidectomy. Metode ini mirip dengan infrared. Hanya saja mempunyai kelebihan
dalam kemampuan memotong. Namun, biayanya mahal.
Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Metode ini menjadi pilihan utama saat
terjadi perdarahan karena dapat mengetahui secara tepat lokasi arteri hemoroidalis yang hendak
dijahit.
Cryotherapy. Metode ini kurang direkomendasikan karena seringkali kurang akurat dalam
menentukan area freezing.

Eksisi
 STAPLER HAEMORRHOIDECTOMY

Terdapat beberapa teknik yaitu St. Marks Milligan – Morgan technique, submucosal
haemorrhoidectomy (Parks method), dan yang terbaru adalah circular stapler anopexy (teknik
Longo).
Teknik circular stapler anopexy atau dikenal dengan procedure for prolapse and haemorrhoids (PPH)
baru dikembangkan sekitar tahun 1993. Teknik ini bekerja dengan mendorong jaringan hemoroid
yang merosot ke arah atas dan dijahitkan ke selaput lendir dinding anus. Kemudian sebuah gelang
dari bahan titanium diselipkan di jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut.
PPH memiliki beberapa keuntungan dibandingkan operasi konvensional diantaranya nyeri minimal
karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan cepat karena hanya menghabiskan 12-45
menit, dan pasien dapat pulih lebih cepat paska operasi. Namun risiko perdarahan, trombosis, serta
penyempitan saluran anus masih dapat terjadi.
Kontraindikasi PPH adalah fistula anus, bengkak, gangren, penyempitan anus, prolaps jaringan
hemoroid yang tebal, serta pada pasien dengan gangguan koagulasi (pembekuan darah).
Komplikasi yang dapat timbul paska tindakan invasif adalah perdarahan sekunder, selulitis, abses,
fistula, fissura, dan inkontinensia.
Hemoroid bukan penyakit yang tak mungkin dicegah. Diet tinggi serat seperti banyak sayur dan
buah akan membuat feses lembek sehingga tidak perlu mengedan saat buang hajat.
Di Negeri Paman Sam, angka kejadian hemoroid berkisar 4%. Celakanya, 80% diantaranya adalah
pekerja kantoran! Indonesia sendiri belum mempunyai data pasti. Namun, bukan tidak mungkin
sebagian besar para pekerja kantoran di negara kita juga mempunyai benjolan ini di anusnya.

Sedangkan terapi yang kompleks dapat dilakukan skleroterapi, ligasi dengan ikatan Barron, bedah
krio / beku, dan hemorrhoidektomi.
SKLEROTERAPI
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati.
Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bwah hemorrhoid
intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan diatas di sebelah atas dari garis mukokutan dengan
jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka
tidak akan terasa nyeri.
Penyulit penyuntikan merupakan infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi
hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan.
LIGASI dengan gelang karet / IKATAN BARRON

(Daldiyono.Dasar Gastroentologi Hepatologi.FKUI:Jakarta.

G.W, Tambunan.1994.Patologi Gastroentogi.EGC:Jakarta )
8. Komplikasi

- Perforasi usus besar yang disebabkan peritonitis

- Pembentukan abses

- Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina

(Daldiyono.Dasar Gastroentologi Hepatologi.FKUI:Jakarta.

G.W, Tambunan.1994.Patologi Gastroentogi.EGC:Jakarta )