Instrumen Penilaian Lomba Sekolah Sehat

Instrumen kegiatan yang dinilai dalam Lomba Sekolah Sehat adalah :

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu)
Jumlah A

B. RUANG GURU

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
Jumlah B

C. RUANG KELAS

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 8 Tidak ada debu, sarang laba-laba,
kerapihan ruangan dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 9 Permukaan dinding rata, bersih,
 tidak lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 8 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang
kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
6. Rasio tempat cuci 1-10 7 1 kelas : 1 tempat cuci tangan
tangan
7. Sarana cuci tangan 1-10 6 Tempat cuci ada di luar kelas, air
pakai sabun (CCPS) mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue
8. Jarak papan tulis 1-10 10 Semua kelas…. 2,5 m
dengan kursi terdepan
9. Kepadatan ruang kelas 1-10 8 Semua kelas…. 2,0 m2/siswa
10. Rasio tempat sampah 1-10 10 1:1
dengan jumlah kelas
11. Tempat sampah 1-10 10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di
luar kelas ada pemilahan
Jumlah C

D. RUANG PERPUSTAKAAN

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 9 Tidak ada debu, sarang laba-laba,
kerapihan ruangan dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih,
tidak lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang
kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
6. Buku-buku tentang 1-10 10 Minimal 10 judul buku
kesehatan (selain buku
pelajaran termasuk
artikel dan majalah
kesehatan)
Jumlah D

E. TEMPAT IBADAH

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba,
 kerapihan ruangan dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih,
tidak lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang
kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
6. Sarana ibadah 1-10 10 Lantai/karpet, kitab suci dan
perlengkapan ibadah, rak/lemari/me
ja/kursi bersih tanpa debu
7. Tempat wudlu 1-10 10 1 : 50 terpisah putra dan putri
Jumlah E

F. RUANG UKS

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba,
kerapihan ruangan dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 10 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih,
tidak lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang
kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (bisa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku, diuji dengan
menyalakan lampu
6. Tempat cuci tangan di 1-10 6 Menggunakan air mengalir dengan
ruang UKS sabun dan tissue/lap
7. Tempat Sampah 1-10 10 Tertutup dan dipilah
8. Perlengkapan ruang 1-10 10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat
UKS tidur, alat ukur berat dan tinggi
badan, termometer, moel rahang
dan sikat gigi, sarana pelayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E,
lemari, senter, air minum, sendok
9. Bahan dan obat-obatan 1-10 10 Obat luar, kain kasa steril, alcohol,
P3K plester kecil untuk luka, elastis
verban, plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga, gunting dan
antiseptik
10. Obat-obatan P3P 1-10 10 Obat turun panas/obat pengurang
rasa sakit oralit talk/bedak cair
 untuk gatal-gatal, obat maag, obat
gosok dan pembalut
11. Kartu/buku data 1-10 10 KMS AS/buku catatan pengukur
kegiatan UKS BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian dan bulanan, data kegiatan
pembinaan UKS dan data
penjaringan kesehatan kelas I
12. Bagan struktur 1-10 10 Ada, ditempel di dinding
organisasi
13. Papan data kegiatan 1-10 10 Ada, ditempel di dinding
pelaksanaan UKS
14. Jumlah 1-10 10 Minimal 5 kegiatan
program/kegiatan TP-
UKS
15. Kerjasama TP UKS 1-10 10 TP-UKS bekerjasama dengan
tahun 2017 komite sekolah, dinas/instansi
terkait lainnya (selain SKB 4
menteri) dan dunia usaha (selain
industri rokok)
16. Guru dan atau kepala 1-10 10 Minimal 2 orang yang telah
sekolah yang ditatar/dilatih UKS
mengikuti pelatihan
UKS
17. Pemanfaatan ruang dan 1-10 10 UKS digunakan sebagai sarana
fasilitas UKS dalam 1 pelayanan dan pembelajaran
tahun terakhir
18. Buku-buku 1-10 10 Buku pedoman tentang kesehatan,
pengetahuan/media ponter/banner, leaflet/booklet dan
pendidikan kesehatan lembar balik
Jumlah F

G. FASILITAS SANITASI

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Air 1-10 10 Sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih 1-10 10 Minimal 10 m/PAM
dari sumur Sumber pencemaran :
peresapan/septic tank - Penampungan limbah
dan sumber - Penampungan sampah
pencemaran
3. Kondisi kualitas fisik 1-10 10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa
air
4. Ketersediaan air bersih 1-10 10 Mencukupi untuk seluruh keperluan
di sekolah sekolah
Jumlah G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan 1-10 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba,
 kerapihan ruangan dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1-10 8 Luas ventilasi….. 20% dari luas
lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 10 Permukaan dinding rata, bersih,
tidak lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang
kuat
5. Pencahayaan 1-10 10 Terang dengan bantuan lampu atau
terang alami (biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu)
6. Bau kamar mandi/WC 1-10 8 Semua KM/WC tidak bau
7. Penampungan atau bak 1-10 10 Tidak ada jentik dan seluruhnya
air pada WC/KM bersih dan tidak berlumut
8. Saluran/tempat 1-10 10 Dialirkan ke septik tank
penampungan kotoran
9. WC 1-10 10 Semua berfungsi
10. Air pada WC/KM 1-10 10 Seluruhnya mencukupi
11. Jentik di lingkungan 1-10 10 Tidak ada jentik
sekolah (bak mandi,
vas bunga, tempat
minum burung,
dispenser, ember,
kaleng bekas, dll)
12. Alat mengambil 1-10 10 Ada aman, bersih, tidak
air/gayung secara membahayakan : tajam, berkarat,
umum berlumut
13. Proporsi jumlah WC 1-10 7 1 : 20
terhadap siswa
perempuan termasuk
WC guru
14. Proporsi jumlah 1-10 7 1 : 20
WC/Urinoir terhadap
laki-laki
15. Jumlah alat dan bahan 1-10 10 Ada 4 macam atau lebih untuk
pembersih seluruh keperluan WC/KM alat dan
bahan pembersih :
- Sikat lantai
- Sapu lantai
- Sabun
- Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk yang ada di gudang
Jumlah H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Pendidikan Kesehatan 1-10 10 Diberikan 8 materi
 Reproduksi Remaja Materi Pendidikan KRR
(KRR) dan pendidikan - HIV AIDS, IMS, ISR
kesehatan lainnya - Haid, mimpi basah
- Kehamilan, termasuk KTD
- Gizi remaja
- Tumbuh kembang remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS
b. Guru yang mengajar 1-10 10 Guru penjaskes/guru
pendidikan kesehatan BK/dokter/lainnya
c. Pendidikan kesehatan 1-10 10 Meliputi 16 indikator PHBS
yang diberikan di
sekolah
d. Peran serta siswa 1-10 10 Penyuluhan, penjaringan
dalam program UKS kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup
e. Pemantauan kebugaran 1-10 10 Ada kegiatan yang mendukung
jasmani kesehatan dan kebugaran siswa
f. Pendidikan kesehatan 1-10 8 Ada cukup banyak dan aktif
terdapat kegiatan
ekstrakurikuler yang
berhubungan dengan
perilaku beresiko
(bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS,
seks bebas, kesehatan
reproduksi, dll)
Jumlah I. 1.

b. Pelayanan Kesehatan

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan 1-10 8 Minimal 10 materi ditambah gigi
satu tahun terakhir mulut dan flu baru
tahun 2012 Catatan :
Penyuluhan yang dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah
b. Keterampilan siswa 1-10 8 Diperagakan siswa (penanganan)
dalam penanganan P3K - Pingsan
- Kecelakaan
- Cedera patah tulang
c. Keterampilan siswa 1-10 8 Diperagakan siswa (penanganan)
dalam penanganan P3P - Demam
- Pusing
- Muntah
- Diare
d. Kesehatan dan 1-10 8
pemeriksaan kesehatan
berkala siswa
 a. Tidak ada
b. Penjaringan
kesehatan
c. Pemeriksaan
kesehatan berkala
e. Kegiatan kader 1-10 8 Diskusi kelompok tentang Kespro,
kesehatan remaja narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling,
termasuk PMR dan dll, pendidikan kecakapan hidup
konselor sebaya sehat, majalah dinding/poster
tentang kesehatan remaja
f. Siapa saja yang 1-10 10 Petugas Puskesmas, guru, orang
terlibat/mendukung tua/komite sekolah, kader kesehatan
dalam pelaksanaan remaja
BIAS (Bulan Imunisasi
Anak)
g. Apakah ada 1-10 10 Edaran tertulis kepada orang tua
pemberitahuan kepada
murid dan orang tua
dari sekolah tentang
pelaksanaan BIAS
h. Pelaksanaan program 1-10 10 Penyuluhan pemeliharaan kesehatan
UKGS gigi, perawatan dan pembinaan
Jumlah I. 2.

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

NILAI
ITEM YANG DINILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Halaman 1-10 10 Tidak becek, menjadi tempat
bersarang dan berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah atau dialirkan
ke saluran umum, bersih.
b. Tanaman perindang 1-10 10 Tanaman perindang minimal 2,
dan tanaman hias tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.
c. Kebun sekolah/apotik 1-10 10 Terdapat beragam minimal 7 jenis,
hidup tertata rapi, diberi label/nama, dan
dimanfaatkan
d. Pagar 1-10 10 Pagar terawat dengan baik, bersih,
aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung
e. Penerapan kawasan 1-10 10 Ada himbauan tertulis/ pointer/
tanpa rokok di sekolah stiker/ spanduk, dan kebijakan dari
kepala sekolah tentang rokok
f. Kegiatan 1-10 10 PSN dilaksanakan seminggu min 1
pemberantasan jentik kl
dan sarang nyamuk
g. Suasana lingkungan 1-10 10 Nyaman, asri, dan teduh
sekolah, lokasi/letak
sekolah
Jumlah I. 3.