Laporan Analisa Data PMKP
Laporan Analisa Data PMKP
LAPORAN
ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN
TINDAK LANJUT
26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RS. ERNALDI BAHAR
PANITIA MUTU
RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN
OKTOBER 2016
1
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RS. Dr. ERNALDI BAHAR
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui, Direktur,
Dewan Pengawas
2
I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
1. Asesmen Pasien
a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di ruangan rawat
inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book.
80 80 80 80 80
80
70
60
50
Capaian
40
29 29 Target
30 26
20 15
10
0
Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Mei – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu
pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian
yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan September 2016.
3
2. Mengupayakan untuk tepat waktu pernah 3. Menambah jumlah dokter
kelengkapan memulai tercapai yang bertugas di rawat jalan
pencatatan data pelayanan di rawat target 80% 4. Supervisi Instalasi Rawat
indikator jalan Jalan untuk kelengkapan
2. Panitia Mutu dan pengisian data indikator
Kepala Ruang
mengingatkan
perawat dan QC
rawat jalan utk
aktif mengisi log
book
120
100
80
60
40
20
0
April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16
Peny.Dalam 32,3 51,5 34,2 32,7 37 31
Syaraf 34,1 34,5 25,1 24,7 26,4 31
Mata 75 100 72,7 25 50 33
Gigi 100 100 100 100 100 75
Kulit 100 100 75 100 100
Target 80 80 80 80 80 80
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu
pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah ditetapkan adalah Klinik Kulit
dan Gigi.
4
c) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3)
89,4
90
86,5 Capaian
85
Target
80
75
Juli '16 Agustus '16 September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa respon time
pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang
tertinggi adalah 96,6% pada bulan September 2016.
2. Pelayanan Laboratorium
5
Analisis
Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil
laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5 Capaian
0,4
Target
0,3
0,2
0,1 0 0 0 0 0 0
0
Juli '16 Agustus '16 September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa tidak adanya
kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah
ditetapkan.
6
3. Pelayanan Radiologi
Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3)
6 6
6
4
3,3
3 Capaian
2 2 2
2 Target
0
Juli '16 Agustus '16 September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pengulangan
pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah ditetapkan.
7
4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
20 20 20 20 20 20
20
18
16
14
12
Capaian
10
Target
8
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian peresepan
polifarmasi ≥ 7 obat, ≤ 20% . sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan
persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai bulan
Oktober 2016.
Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
8
7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7)
80 80 80
80
70
60
50
40
Target
30
20
10
0
Juli'16 Agust'16 Sept'16
Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI
90
90
88
86 85 85 85 85 85
84
Capaian
82
80 80 80 80 80 80 Target
80
78
76
74
April'16 Mei'16 Juni'16 Juli'16 Agust'16 Sept'16
9
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian ketersediaan
obat di farmasi sesuai formularium adalah ≥ 80 %. sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pemantauan
maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan.
3. Manajemen Risiko
10
Kalibrasi Alat Medis (AM. 3)
100
90
80
70 Capaian
60
Target
50
40
30
20
10
0
Tahun 2016
Analisis
Dari hasil pemantauan Tahun 2016 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai target
yang telah ditetapkan.
Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan
waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah
78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Jalan Jiwa masuk dalam
kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur
Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :
1) Prosedur Pelayanan
2) Persyaratan Pelayanan
3) Kejelasan Petugas Pelayanan
11
4) Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan
6) Kemampuan Petugas Pelayanan
7) Kecepatan Pelayanan
8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9) Kesopanan & Keramahan Petugas
10) Kewajaran Biaya Pelayanan
11) Kepastian Biaya Pelayanan
12) Kepastian Jadwal Pelayanan
13) Kenyamanan Lingkungan
14) Keamanan Pelayanan
Mutu Pelayanan :
Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah
76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk dalam kategori Baik.
Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004
Mutu Pelayanan :
No KODE DIAGNOSIS
6 F20 SKIZOFRENIA
8. Manajemen Keuangan
Cost Recovery (AM. 8)
Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Cost
Recovery tersebut
13
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah
bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Kejadian Pasien Lari (AM. 9)
Tahun 2016
Chart Title
3
2,5
1,5
Kejadian
1 Standar
0,5
Analisis
Dari hasil laporan pada bulan April– September 2016 terlihat ada 5 pasien lari dari RS
Ernaldi Bahar
14
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal dan belum
berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap
Analisis
Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat LASA
Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri
dengan observasi ke ruangan rawat inap.
16
II. KESIMPULAN
AREA KLINIS
INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT
TERBAIK
Asesmen pasien;
AK.1.1 Kelengkapan diagnosis Data tidak lengkap 1. Pelatihan Safety and
awal pasien rawat inap Quality Champion
2. Supervisi ruang rawat inap
AK.1.2 Waktu tunggu 24,7 – 51,5 % 80 % 1. Himbauan oleh Komite
pelayanan rawat jalan (April s/d Sept Medik dalam rapat rutin
2016) 2. Mencari penyebab lain
tidak tercapainya target.
Dengan menambah isian
waktu dalam log book,
yaitu waktu diterimanya
SEB dan waktu
diterimanya status rekam
medis
AK.1.3 Respon Time 96,6 % 100 1. Himbauan
% oleh Komite
pelayanan dokter IGD (Sept 2016) Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia mutu
Pelayanan laboratorium
AK. 2.1 Respon Time tidak ditemukan adanya Mempertahankan capaian
pelaporan hasil nilai nilai kritis target untuk periode
kritis berikutnya
17
Penggunaan anestesi dan sedasi;
AK. 6 Pemantauan efek Belum ada datanya, karena Perbaikan alat ECT
samping / komplikasi alat ECT rusak
perpanjangan apneu
pada pasien ECT
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
AK. 7 Waktu penyediaan Belum ada datanya, karena Harus ada software yg support
dokumen rekam medik sistem pencatatan di computer untuk bisa print out data
pelayanan rawat jalan tidak bisa diprint out
AREA MANAJEMEN
INDIKATOR CAPAIAN TARGET TINDAK LANJUT
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
AM. 1 Ketersediaan obat di 90 % 80 % Membuat indikator baru
instalasi farmasi yang (sept 2016)
sesuai formularium.
AKP. 2 Verifikasi oleh DPJP setelah Belum ada data, karena Koordinasi dengan Bidang
komunikasi melalui telpon. SBAR belum berjalan pelayanan medik,
perawatan dan Pokja SKP
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
AKP. 3 Ketepatan penyimpanan dan 100 % 100 % Mempertahankan
pemberian label pada obat2 (Juli-Sept) capaian target untuk
LASA. periode berikutnya
KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur
AKP. 4 Kejadian salah pasien pada Belum ada data karena alat Perbaikan alat ECT
tindakan ECT premedikasi ECT rusak
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan
AKP. 5 Kepatuhan cuci tangan Belum ada data karena PPI Koordinasi dengan Komite
belum melakukan PPI
surveilance
19
III. RENCANA TINDAK LANJUT
Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah :
1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala
Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja pengawasan
terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP
pemeriksaan di Unit Radiologi
4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran listrik di Unit
Radiologi, Perbaikan alat ECT
5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang berhubungan
dengan indikator mutu
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software SIM RS agar
bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam medis dan Unit lainnya,
7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, IPSRS dan
satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata
ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan RS
20