SUSUNAN BERKAS SYARAT PERMOHONAN DISPENSASI DI SIMPATIKA UNTUK

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU YANG ANALISA KELAYAKAN DI

SIMPATIKA TIDAK LAYAK MENERIMA TUNJANGAN

1. Chek list

2. Surat Permohonan Dispensasi Simpatika dari Kepala RA/Madrasah kepada Kepala

Kankemenag (format terlampir)

3. Pakta Integritas (Format terlampir)

4. Surat Pernyataan (format terlampir)

5. Print Out S25a dari SIMPATIKA online

6. Print Out Hasil Print Screen Perhitungan Kelayakan Penerima Tunjangan Sampai Dengan

Validasi Status Persyaratan dari SIMPATIKA online

Berkas dijilid rapi per IGRA/KKM rangkap 1 dengan ketentuan sampul :

- RA : mika biru

- MI : mika hijau

- MTs : mika kuning

- MA : mika merah

Berkas dikoordinir dan direkap oleh IGRA/KKM,

Berkas dan softcopy rekap selambat-lambatnya dikirim ke Seksi Pendidikan Madrasah

tanggal 19 Oktober 2016

Untuk Rekapitulasi IGRA dan KKM bagi Penerima Tunjangan Profesi Guru Yang Belum

Layak Menurut SIMPATIKA harus sesuai dengan rekap yang sudah di kirimkan ke

seksi pendidikan madrasah kemarin.

Atas Perhatian dan Kerjasamnya di sampaikan terima kasih

NB : Mohon IGRA dan KKM harus turut membantu memverifkasi dan memvalidasi

Berkas dan Rekapitulasi (soft copy) sebelum di setor ke Seksi Pendma Baik dari

Berkas S25a (tentang Rasio dan JJM) serta Analisa Kelayakan.

Contoh Surat Permohonan pembayaran bagi guru
Kop Lembaga
Nomor : Probolinggo, 13 Oktober 2016
Lamp :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :

Bapak Kepala Kantor Kemenag Kab Probolinggo

di Probolinggo

Dengan ini kami kepala ............................................bermaksud mengajukan permohonan

Dispensasi di SIMPATIKA online, atas nama guru kami

Nama : ................................................................

Tempat Tgl Lahir : ................................................................

sehubungan guru yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sesuai beban kerja yang
ditetapkan di lembaga kami dan layak untuk diusulkan pencairannya.

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih

Kepala Madrasah

........................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................

Jabatan : ................................................

Unit Kerja : ................................................

Alamat Unit Kerja : ................................................

dengan ini menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
Permohonan Dispensasi di SIMPATIKA online ini benar adanya, jika dikemudian hari ternyata tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan dan perundang undangan yang
berlaku.

Probolinggo, 13 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

............................................