KELOMPOK

GRAMEDIA

ISBN 10: 602-0885-13-5

Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
Jl. Palmerah Barat 29-37, Unit 1 - Lantai 2, Jakarta10270
T: (021) 53677834, F: (021) 53698138
E: redaksi_bip@gramediabooks.com
www.bhuanailmupopuler.com

Cover Meningioma.indd 1 9/15/15 10:17:38 AM

 Buku Teks Komprehensif

Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Ketua Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik
Medan – Sumatera Utara
Indonesia

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 1 9/15/15 11:11:15 AM

 Buku Teks Komprehensif Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)

ISBN 10: 602-0885-13-5

ISBN 13: 978-602-0885-13-1

Editor Kepala: Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)

Pengayakan Bahasa: Dr. Dwi Widayati, M.Hum
Editing Radiologi: dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), SpRad(K)
Editing Patologi: dr. Sufitni, M.Kes, SpPA. dr. Sufida, SpPA
Penata Letak: Maria Theresa & Aditya Ramadita

©2015, PT Bhuana Ilmu Populer

Jl. Palmerah Barat 29–37, unit 1, lantai 2, Jakarta 10270

Diterbitkan pertama kali oleh

Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer
No. Anggota IKAPI: 246/DKI/04

Kutipan Pasal 72:

Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (UU No. 19 Tahun 2002)

1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan se­b a­

gai­mana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat
(2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu)
bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau
pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, menge­darkan, atau
menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak
Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

© Hak Cipta dilindungi Undang-Undang.

Diterbitkan oleh PT Bhuana Ilmu Populer
Kelompok Gramedia
Jakarta, 2015

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 2 9/15/15 11:11:15 AM

 DAFTAR ISI
Kata Pengantar................................................................................................................................ v

Bab 1 Asal Meningioma................................................................................................................. 1

Iskandar Japardi

Bab 2 Biologi Meningioma........................................................................................................... 25

Iskandar Japardi

Bab 3 Biologi Molekular dan Genetik........................................................................................... 40

Rr Suzy Indharty

Bab 4 Neuropatologi Meningioma............................................................................................... 61

Iskandar Japardi

Bab 5 Meningioma dan Edema Otak............................................................................................ 91

Iskandar Japardi

Bab 6 Gejala Klinis Meningioma................................................................................................ 109

Iskandar Japardi

Bab 7 Angiogenesis Meningioma............................................................................................... 120

Iskandar Japardi

Bab 8 Prinsip Umum Operasi Meningioma................................................................................. 143

Julius July

Bab 9 Meningioma Olfactory Groove......................................................................................... 153

Iskandar Japardi

Bab 10 Meningioma Fossa Media................................................................................................ 179

Iskandar Japardi

Bab 11 Meningioma Petroclival Teknik Transpetrosal Fossa Media Anterior................................. 188

Iskandar Japardi

Bab 12 Meningioma Petroclival Teknik Petrosal Posterior............................................................ 198

Iskandar Japardi

Bab 13 Meningioma Petroclival Teknik Retrosigmoid Suboccipital.................................................. 209

Eka Julianta Wahjoepramono

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 3 9/15/15 11:11:15 AM

 Bab 14 Meningioma Petroclival................................................................................................... 219
Iskandar Japardi

Bab 15 Meningioma Suprasellar.................................................................................................. 229

Iskandar Japardi

Bab 16 Meningioma Tuberculum Sellae....................................................................................... 240

Iskandar Japardi

Bab 17 Meningioma Clinoidalis Anterior..................................................................................... 258

Iskandar Japardi

Bab 18 Meningioma Clinoidalis Posterior.................................................................................... 278

Iskandar Japardi

Bab 19 Meningioma Intrasellar dan Diaphragma Sellae............................................................... 281

Iskandar Japardi

Bab 20 Meningioma Sphenoid Wing............................................................................................ 290

Iskandar Japardi

Bab 21 Meningioma Foramen Magnum....................................................................................... 324

Iskandar Japardi

Bab 22 Meningioma Konveksitas................................................................................................. 346

Rr Suzy Indharty

Bab 23 Meningioma Konveksitas Serebellar................................................................................ 377

Iskandar Japardi

Bab 24 Meningioma Parasagittal................................................................................................. 384

Iskandar Japardi

Bab 25 Meningioma Falx............................................................................................................. 406

Iskandar Japardi

Bab 26 Meningioma Sinus Cavernosus........................................................................................ 427

Iskandar Japardi

Bab 27 Meningioma Tentorial..................................................................................................... 453

Iskandar Japardi

Bab 28 Meningioma Cerebellopontine Angle............................................................................... 475

Abdul Gofar Sastrodiningrat

Bab 29 Meningioma Falcotentorial.............................................................................................. 486

Iskandar Japardi

Bab 30 Meningioma Torcular dan Peritorcular............................................................................. 500

Iskandar Japardi

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 4 9/15/15 11:11:15 AM

 Bab 31 Meningioma Intraventrikular........................................................................................... 518
Iskandar Japardi

Bab 32 Meningioma Multipel Intrakranial................................................................................... 527

Iskandar Japardi

Bab 33 Meningioma pada Anak................................................................................................... 544

Iskandar Japardi

Bab 34 Invasi Sinus Dural pada Meningioma................................................................................ 555

Iskandar Japardi

Bab 35 Invasi Meningioma pada Sinus Sagitalis Superior............................................................. 562

Iskandar Japardi

Bab 36 Meningioma Metastasis................................................................................................... 573

Iskandar Japardi

Bab 37 Meningioma Orbita......................................................................................................... 586

Rr Suzy Indharty

Bab 38 Meningioma Spinal.......................................................................................................... 601

Rr Suzy Indharty

Bab 39 Terapi Radiasi dan Radiosurgery Meningioma Intrakranial............................................... 627

Iskandar Japardi

Bab 40 Kemoterapi pada Intrakranial Meningioma...................................................................... 644

Iskandar Japardi

Bab 41 Penelitian Meningioma.................................................................................................... 652

Adril Arsyaad Hakim dan kawan-kawan

Index ....................................................................................................................................... 665

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 5 9/15/15 11:11:16 AM

 37
MENINGIOMA ORBITA
Rr Suzy Indharty

P enda h u luan dengan hilangnya visual acuity yang bervariasi.

Pemeriksaan ophthalmoscopic memperlihatkan
Meningioma orbita ditemukan 1-2% dari semua
edema saraf optik, pucat atau lipatan chori-
meningioma atau sepertiga dari tumor saraf
odal.
optik dengan insiden sekitar 2%1 atau 3-10%
Tiga serangkai dari pathognomonic, yaitu
dari semua tumor intra-orbita.2 Dengan adanya
hilangnya penglihatan yang progresif dan lam-
teknik pencitraan yang modern, insiden meni­
bat, atropi optik, dan optociliary shunt pembu-
ngioma orbita primer dapat bertambah. Primer
luh darah, tetapi cenderung terjadi relatif lam-
ini asalnya dari orbita itu sendiri, sedangkan
bat pada jalannya kelainan. Pada pemeriksaan
lesi sekunder asalnya dari struktur sekitarnya,
luar, seperti proptosis, chemosis, lid edema, dan
dan lesi metastasis. Wanita cenderung lebih ba­
terbatasnya upgaze relatif jarang.5 Computed­
nyak pada semua tipe meningioma. Kebanyakan
tomography (CT) atau magnetic resonance im-
meningioma orbita berasal dari ekstensi intra­
aging (MRI) memperlihatkan gambaran meni­
cranial atau 90%, dan 10% berasal dari orbita.3
ngioma orbita dengan sangat baik. Manajemen
Ekstensi tumor dapat terjadi ke sphenoid wing,
meningioma orbita masih kontroversi. Meni­
sinus cavernosus, clinoid dan tuberculum sella.
ngioma orbita diterapi dengan eksisi atau tanpa
Tumor dapat juga berasal dari optic sheath
intervensi operasi. Metode terapi operasi mer-
atau sebagai ectopic rest dari sel-sel arachnoid
upakan pilihan tetapi sangat sering diikuti de­
dalam ruang retrobulbar.2 Manajemen meni­
ngan komplikasi, seperti hilangnya visual acu-
ngioma dalam orbita merupakan suatu tantang­
ity dan buta.6 Rendah atau tidak ada mortalitas
an karena tipe lokasi bagian posterior dengan
pada meningioma orbita dan observasi meru-
pertumbuhan lambat dan progresif hilangnya
pakan pilihan yang pantas, kecuali terdapat
penglihatan.4 Mayoritas meningioma orbita
kemunduran visual acuity. Terapi fractionated
memperlihatkan neuropathy optic dengan
radiation memberikan hasil yang menjanjikan. 7
pertumbuhan yang lambat dan progresif khas

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 586 9/15/15 11:12:09 AM

 Buku Teks Komprehensif Meningioma

G eja l a K l inis an tumor. Pada perkembangan selanjutnya tam-

pak optic canal membesar atau hiperostosis
Meningioma orbita primer dan sekunder
dari optic canal. Computed tomography (CT)
menunjukan gejala klinis yang hampir sama.
scan pada meningioma ini khas tampak pen-
Ciri-ciri yang paling sering ditemukan, seperti
ebalan saraf optik atau tram track sign de­
exophthalmus dan hilangnya penglihatan unila­
ngan dua strip lucency tampak sekitar sentral
teral.8 Visual acuity cenderung terlibat awal dan
saraf optik membesar, tanda bahwa saraf optik
exophtkamus manifes kemudian. 9 Umumnya
dikelilingi oleh tumor. 12 Ciri-ciri ini khas untuk
hilangnya penglihatan berkembang berangsur-
glioma saraf optik yang saraf optik itu sendiri
angsur, walaupun dapat terjadi hilangnya peng-
meluas. Adanya kalsifikasi penting sebagai tan-
lihatan secara akut sekitar 2-5% dari canali­cular
da suatu meningioma. Hiperostosis pada optic
dan 8-12% dari meningioma intracranial.10
canal jelas tampak pada CT scan. Pemberian
Beberapa penderita dengan keluhan diplopia
kontras khas homogenous enhancement pada
kemungkinan disebabkan oleh neuropathies
massa. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
cranial atau kerusakan langsung dari otot-otot
dapat memberikan gambaran yang lebih jelas
rectus, bengkak, dan sakit kepala. Gejala mual
pada tumor, spesifikasinya dapat membantu
dan muntah berhubungan dengan tekanan in-
membedakan lesi fusiform dan loculated dari
tracranial yang meninggi. Atropi saraf optik da-
lesi eccentric. MRI dapat mendeteksi lesi yang
pat ditemukan akibat kompresi saraf. Diplopia­
kecil. Lesi en plaque tampak pada gadolinium-
terjadi sekunder akibat efek langsung saraf
enhance fat-supressed T1-weighted images se-
kranial atau disfungsi otot extra-ocular. Pada
bagai dua strip dari enhancement pada salah
meningioma orbita sekunder yang besar, efek
satu sisi dari saraf optik.
massa dan tekanan tinggi intracranial dapat
menyebabkan papil edema saraf optik bilateral.
Optociliary shunt pembuluh darah pada permu-
A natomi T u l ang O rbita
kaan disc, memperlihatkan sirkulasi kolateral
antara vena central retina dan sistem aliran Tulang orbita terdiri atas tujuh tulang, yaitu
vena choroidal/ciliary,11 sangat kuat, memberi frontal, ethmoid, sphenoid, maxilla, zygoma­
kesan meningioma melibatkan jaras visual an- tic, lacrimal, dan palatine. Batas superior dari
terior. orbita dibentuk oleh tulang frontal, dan terda-
pat notch atau foramen untuk saraf dan pembu-
luh darah supratrochlear dan supra-orbital. Ba-
R adio logi tas medial dibentuk oleh superior tulang frontal
dan prosessus frontalis dari inferior maxilla. Ba-
Optic nerve sheath meningioma dapat normal
tas lateral dibentuk oleh prosessus frontalis dari
pada X-ray biasa pada tingkat awal perkembang­
tulang zygomatic dan bagian kecil ke superior­

587

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 587 9/15/15 11:12:09 AM

 Meningioma Orbita
oleh prosessus zygomatic dari tulang frontal.
Batas inferior terdiri atas ke medial maxilla dan
ke lateral tulang zygomatic.13 Atap orbita ter-
diri atas orbital plate dari tulang frontal dan
lesser wing dari tulang sphenoid. Lantai orbital
dibentuk oleh orbital plate dari maxilla, permu-
kaan orbita dari tulang zygomatic dan proses-
sus orbital dari tulang palatine. Dinding lateral
dibentuk oleh sebagian besar sphenoid wing
dan prosessus frontalis dari tulang zygomatic.
Ke posterior fissure orbitalis inferior memisah-
kan dinding lateral dan lantai orbita. Fissure or-
bitalis superior memisahkan dinding lateral dan
atap orbita. Bagian anteromedial dari lantai
orbita terdapat lubang canal nasolacrimal.
Bagian orbita posterior terdapat tiga celah
tulang, yang member struktur neurovaskular
masuk ke orbita dari fossa temporalis, sinus
cavernosus, bagian suprasellar, dan fossa in-
fratemporalis. Sinus cavernosus langsung ber-
hubungan dengan orbita dan saraf kranial III,
IV, dan VI masuk ke bagian posterior dari orbita
melalui fissure orbitalis superior.
Optic canal terletak inferior dari prosessus
clinoidalis anterior dan saraf optik meninggal-
kan canal ke medial dari bagian C2 dari arteri
carotid internal.14 Optic canal terbuka ke bagian
superomedial dari apex orbita dan transmit
saraf optik dan arteri ophthalmic. Canal terle-
tak pada pertemuan lesser wing dengan sphe-
noid body, dan dipisahkan dari fissure orbitalis
superior oleh optic strut, yang merupakan jem-
batan tulang berasal dari aspek inferior dari cli-
noid anterior langsung ke sphenoid body.
588
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 588
Fissure orbitalis superior terletak antara
lesser dan sebagian besar wing dari tulang
sphenoid. Fissure orbitalis superior memunyai
bentuk triangular dengan sebagian besar medi-
al dan posterior terhadap bagian lateral (apex).
Fissure ini berhubungan dengan orbita, fossa
cranial media, dan sinus cavernosus.
Empat otot-otot rectus, yaitu superior, in-
ferior, medial, dan lateral timbul dari tendon
annular (tendineous ring) yang melekat dengan
pinggir upper, lower, dan medial dari optic ca-
nal dan ke lateral dengan pinggir lateral dari
fissure orbitalis superior.
Fissure orbitalis inferior berhubungan de­
ngan orbita dan fossa pterygopalatine, ke pos-
teromedial. Bagian anterolateral dari ­fissure
berhubungan dengan orbita dan fossa in-
fratemporal. Saraf infraorbita, cabang-cabang
zygomatic dari saraf maxillary (V2), bebera-
pa cabang arteri maxillary internal dan vena
­ophthalmic inferior merupakan struktur yang
berjalan melalui fissure orbitalis inferior. 13
A natomi S araf K rania l
Saraf oculomotor memunyai dua root pada
­fissure orbitalis superior, yang masuk orbita ke
dalam tendon annular dengan otot-otot extra-
ocular dan pembuluh darah pada bagian sentral
dari fissure orbitalis superior. Daerah sentral ini
disebut foramen oculomotor. Saraf trochlear
masuk ke bagian superior dari fissure orbitalis
superior, keluar tendinous ring, medial ter­
hadap saraf frontalis.
9/15/15 11:12:09 AM

Divisi ophthalmic dari saraf trigeminal me-
munyai tiga root pada fissure orbitalis superior,
yaitu saraf nasociliary, yang masuk aspek pos-
terior dari orbita ke dalam tendinous ring; saraf
lacrimal dan frontalis, yang masuk orbita keluar
tendon annular. Saraf frontalis terletak antara
saraf trochlear, ke medial, dan saraf lacrimal ke
lateral.
Saraf abducen masuk bagian inferior dari
fissure orbitalis superior, ke dalam tendon an-
nular.13
A natomi P emb u lu h Dara h
Lipatan anterior dari arteri carotid internal
berjalan sepanjang pinggir dari fissure orbit-
alis superior pada permukaan posterior dari
optic strut. Arteri membelok ke atas pada ru-
ang subarachnoid, berjalan ke medial terhadap
clinoid anterior. Arteri ophthalmic merupa-
kan prinsipal­ arterial root ke orbita. Ini timbul
di atas sinus cavernosus, dari bagian medial
membelok anterior dari arteri carotid internal.
Sekitar 8% dari penderita, arteri mulai ke da-
lam sinus cavernosus. Arteri menyilang inferior­
canal optic ke saraf optik berjalan melalui ten-
don annular. Setelah menyilang canal optic,
arteri ophthalmic berjalan di atas saraf optik
yang ditemukan sekitar 85% dari penderita,
dan memunyai beberapa cabang-cabang, yaitu
central retina, lacrimal, ciliary yang panjang
dan pendek, meningeal, supraorbita, infratro-
chlear, supratrochlear, palpebra, dorsal nasal,
arteri ethmoidal anterior dan posterior. Central
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 589
Buku Teks Komprehensif Meningioma
artery retina merupakan cabang terakhir dari
arteri ophthalmic.13
Sinus cavernosus berhubungan dengan
bagian posterior dan medial dari fissure orbit-
alis superior. Vena ophthalmic superior menga-
lir ke bagian superomedial dari orbita dan vena
­ophthalmic inferior mengalir ke area inferola­
teral. Vena ini berhubungan melalui vena anas-
tomotic yang besar ke vena facial dan angular
pada batas anterior dari orbita. Vena ophthalmic
superior dan inferior biasanya mengalir ke satu
vena, yang mengalir ke sinus cavernosus.13,14
Pato logi
Asal usul patologi meningioma diperkirakan
dari arachnoid cap cell. Daerah yang paling se­
ring untuk tumor ini bertepatan dengan adanya
arachnoid villi, dan selalu batasnya berdekatan
dengan area dari jaringan arachnoid granula-
tion.15 Karakteristik patologi dari meningioma
orbita mirip dengan meningioma intracranial
yang lain. Terdapat berbagai subtype histologis.
Meningothelial meningioma suatu massa solid
lobulated atau lembaran sel-sel meningothelial,
dengan membran sel yang tidak tegas, dan ini
memberi suatu gambaran syncytium secara kes-
eluruhan, aktivitas mitotic rendah. Meni­ngioma
orbita primer berasal dari optic sheath dan ter-
diri atas subtype transitional, dan beberapa tu-
mor dengan perubahan psammomatous. Yang
jarang, seperti subtype fibrous, papillary, dan
anaplastic meningioma tidak terlibat primer or-
bita.16 Meningioma sekunder melibatkan bagian
spheno-orbital menunjukan perbedaan subtype
589
9/15/15 11:12:09 AM
 Meningioma Orbita
histologis dan khas menyebabkan invasi tulang
dan hiperostosis. 8 Hyperostosis menunjukan
invasi tulang oleh tumor. Analisis radiography,
operasi, dan aspek histologis dari meningioma
cranial base menunjukan hiperostosis. 17 Gam-
baran hiperostosis memperlihatkan gangguan
pembuluh darah pada tulang, merangsang
fungsi osteoblastic pada tulang normal oleh
tumor secreting factor, tumor produksi tulang,
trauma sebelumnya, dan reaksi tulang tanpa in-
vasi tumor.
TERAPI
Keputusan terapi yang rasional tentang terapi
meningioma orbita berdasarkan riwayat natural
dari penyakit sebaik yang diketahui secara jelas
adanya terapi modalitas, dan hubungannya ber-
manfaat, terbatas, dan risiko. Telah diketahui
bahwa efek meningioma terhadap orbita tidak
menandakan jalannya klinis yang progresif dan
memburuknya neurologis. Meninigioma orbita
pada anak-anak berhubungan dengan prog-
nosis yang jelek daripada penderita dewasa. 18
Beberapa analisis data memberi kesan bahwa
pada populasi pediatric, tumor ini tidak hanya
menyebabkan kerusakan penglihatan tetapi
juga dapat meluas ke daerah di dekatnya, se­
perti sinus cavernosus, daerah sellar, anulus
of Zein, dan fossa pterygomaxillary, terutama
dengan tumor yang melibatkan sphenoid wing
medial. Dengan tumor yang ekstensi, total re-
seksi tanpa neurological yang signifikan akan
sangat sulit.
590
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 590
Dengan adanya dan karakteristik modali-
tas terapi yang baru, terdapat berbagai mana-
jemen pilihan dalam pengobatan meningioma
orbita. Endovascular embolisasi efektif untuk
devaskularisasi­ meningioma. Embolisasi khas
digunakan sebagai penghubung dengan reseksi
terbuka dari tumor. Whole-brain irradiation dan
stereotactic radiosurgery telah memperlihatkan
efektifitas dalam kontrol pertumbuhan tumor.
Radiosurgery dapat digunakan melalui gamma
knife atau melalui linear accelerator. Radio-
surgery telah digunakan sebagai model terapi
primer untuk meningioma intracranial. Pada
skull base sering digunakan sebagai terapi tam-
bahan, apakah dipakai untuk sisa tumor setelah
operasi atau tumor rekuren. Intra­operative,
menggunakan pencitraan computer-assisted
dapat membantu menentukan batas dan lokasi.
Modifikasi yang berbeda terhadap teknik crani-
al base membantu ahli bedah untuk mencapai
reseksi total tanpa bahaya struktur saraf. Se-
baiknya, penderita dengan meningioma orbita
sebelum operasi dilakukan MR imaging dan
embolisasi, Juga sering digunakan pemandu in-
traoperative. Dicoba reseksi agresif dan reseksi
total apabila memungkinkan. Radiosurgery se-
bagai cadangan untuk terapi penderita dengan
rekuren tumor.
Terapi meningioma optic nerve sheath
berubah pada meningioma orbita sekunder.
Oleh karena reseksi sebagai modalitas terapi
primer untuk meningioma orbita sekunder, pen-
derita dengan meningioma nerve sheath selalu
diikuti keadaan klinisnya, disertai pemeriksaan
visual field, visual acuity, dan MR imaging.
9/15/15 11:12:09 AM
 Buku Teks Komprehensif Meningioma

TERAPI RADIASI dapat mengurangi hilangnya darah saat operasi,

menurunkan angka komplikasi, dan berpotensi
Terapi radiasi sebagai pilihan pengobatan un-
mengurangi waktu operasi.22 Jelas bahwa terda-
tuk meningioma sebagai suatu modalitas terapi
pat pertimbangan perbedaan hubungan operasi
primer atau sebagai terapi tambahan. Ditemu-
untuk meningioma dengan lokasi yang berbeda.
kan bahwa radiotherapy tambahan setelah ope­
Meningioma konveksitas, yang aliran darah ter-
rasi mengurangi angka rekuren sekitar 24%. 19
utama berasal dari sistem arteri carotid exter-
Beberapa studi ditemukan bahwa perbaikan vi-
nal, kurang tantangannya dalam hubungannya
sual acuity pada penderita meningioma orbita
untuk endovascular embolization, dalam hal
yang di terapi primer dengan radiotherapy.20
lain, katererisasi saat operasi terhadap aliran
Beberapa peneliti menemukan bahwa penyakit
darah sebelum reseksi tumor juga suatu teknik
inflamasi kadang-kadang dapat salah diagnosis
yang efektif untuk mengurangi hilangnya darah
sebagai meningioma optic nerve sheath. 21
saat operasi. Embolisasi mungkin lebih mem-
Terapi radiasi dapat memperlambat pro-
bantu untuk selektif kasus-kasus, seperti jika
gresifitas penyakit. Progresif visual loss, atau
melakukan operasi meningioma ukuran besar
terjadi kebutaan, operasi merupakan pilihan
dan pada skull base.23 Meningioma orbita me­
untuk menghilangkan sakit pada mata atau ex-
rupakan suatu contah bahwa aliran darah dapat
ophthalmus. Radiosurgery juga dapat menim­
berasal dari arteri carotid internal dan external.
bulkan komplikasi, seperti edema serebral,
Tumor dengan aliran darah yang berasal dari
radiation-induced necrosis. Morbiditas yang
ke dua sistem ini dan embolisasi hanya dilaku-
berhubungan dengan meningioma orbita dise­
kan pada sistem external, tercapainya manfaat
babkan primer karena kompresi struktur saraf.
masih kontroversi. Kita telah menemukan bah-
Telah ditentukan jika radiosurgery cukup me­
wa manajemen tumor osseous skull base den-
ngurangi volume tumor untuk menghilangkan
gan preoperative embolisasi mengurangi angka
gejala yang berhubungan dengan meningioma
hilangnya darah saat operasi, ahli bedah dapat
orbita.21
melihat tumor lebih efektif, dan bekerja tanda
tergesa-gesa.

A ngiografi dan E mbo l isasi

Embolisasi melibatkan selektif kateterisasi dari T eknik O perasi
pembuluh darah yang mengalir ke tumor. De­
Teknik operasi dibagi dua grup, yaitu teknik ex-
ngan kateter, material embolic diletakan dalam
tracranial dan transcranial. Lokasi lesi dalam
lumen, terjadi bekuan darah dan thrombus.
periorbita pada anterior dua pertiga dari orbita
Masih dalam perdebatan apakah intervensi
dapat dibuang dengan teknik extracranial. em-
embolisasi pada meningioma bermanfaat, yang
pat prinsip teknik transorbita, yaitu orbitotomy

591

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 591 9/15/15 11:12:09 AM

 Meningioma Orbita
anterior dengan atau tanpa osteotomy; lateral
atau bitotomy; medial orbitotomy dan kombi-
nasi medial dan lateral orbitotomy.24 Meningio-
ma yang terlibat apex orbita, medial terhadap
saraf optik dan lesi dengan ekstensi intracranial
harus dibuang dengan teknik transcranial.13 Be-
berapa lesi dengan komponen infratemporal
dan maxillary harus diatasi dengan teknik ex-
tended transcranial.
Awal dari teknik transcranial membuang
tulang frontal dan frontotemporal flap, mem-
pertahankan supraorbital rim. Pada tumor yang
besar, setelah berkembangnya teknik operasi
skull base, teknik supraorbital dan cranio-or-
bital zygomatic (COZ) lebih tepat untuk reseksi
total.
T eknik S u praorbita l
Posisi penderita terlungkup dengan kepala di­
tinggikan 20-30o dan tetap tegak. Fiksasi kepala
dengan Mayfield headrest, hyperextensi agar lo-
bus frontalis jatuh ke belakang, gunakan gravity­
sebagai retractor yang natural. Insisi kulit 1 cm
anterior dari tragus dan ekstensi ke garis tem-
poralis superior pada bagian yang berlawanan,
di belakang garis rambut untuk kosmetik. Arteri
temporalis superficialis berjalan ke posterior­
dan cabang saraf facial terletak anterior dari in-
sisi. Dilakukan pericranial flap yang besar, vasku-
larisasi oleh pembuluh darah supraorbital dan
frontal yang tampak pada scalp flap. Pericranial
flap harus disiapkan untuk rekonstruksi dura
dan skull base setelah tumor dibuang. Diseksi
subfacial temporal, posterior terhadap cabang
592
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 592
atas dari saraf facial tergambar ke anterior.
Bagian atas dari otot temporal menggambarkan
inferior dan ke posterior untuk penampakan tu-
lang frontal, sphenoid, dan zygomatic. Flap tu-
lang supraorbital mulai dengan keyhole burr,
terletak pada pertemuan frontosphenoidal,­
posterior terhadap prosessus zygomatic dari
tulang frontal. Burr hole ke dua dilakukan di
atas supraorbital rim, ke medial terhadap fo-
ramen supraorbital. Lubang sekecil mungkin
untuk kosmetik. Dua burr hole berhubungan
dengan pemotongan dua tulang. Pemotongan
pertama melalui tulang frontal, 4 cm superior
terhadap supraorbital rim. Pemotong­an ke dua
berhubungan dengan dua burr hole menyilang
di bawah supraorbital rim. Pemotong­an ini da-
pat dilakukan dengan drill atau Gigli saw. Pe-
motongan menggunakan Gigli saw memerlukan
proteksi isi dari orbita dengan spatula otak, dan
orbital rim dan prosessus zygomatic dipotong
bersamaan.
Teknik Cranio-Orbital Zygomatic
Penderita dalam posisi terlentang dengan
kepala ditinggikan 20-30o. Kepala difiksasi de­
ngan three-point headrest memutar 30o kesisi
berlawanan dari tumor. insisi kulit mulai 1 cm
anterior terhadap tragus dan ekstensi di bela-
kang garis rambut ke kontralateral garis tem-
poral superior, pertahankan arteri temporalis
superficialis dan cabang-cabang superior dari
saraf facial. Diseksi flap pericranial untuk pe-
nampakan saraf supraorbital pada supraorbital
notch atau foramen, yang di drill jauh untuk
9/15/15 11:12:09 AM
 Buku Teks Komprehensif Meningioma

melepaskan saraf. Diseksi zygomatic arch dan R ekonstr u ksi O rbita

zygoma dengan memotong miring pada bagian
Pertahankan periorbita sangat penting un-
anterior dan posterior. Otot masseter tidak
tuk kosmetik ophthalmological dan perbaikan
dilepaskan dari zygoma untuk menghindari
fungsinya. Membuang bagian posterior dari
sakit dan terbatasnya membuka mulut setelah
atap biasanya tidak berhubungan dengan gang-
operasi. Insisi otot temporal ke posterior untuk
guan klinis ophthalmic. Juga membuang tulang
mempertahankan arteri temporalis dan tampak
dinding lateral dan medial, toleransinya baik
menurun dengan free zygomatic arch.
dan dapat menyebabkan enophthalmus atau
Cranio-orbital flap dilakukan mengguna-
dystopia. Jika periorbita dipertahankan rekon-
kan tiga lubang panduan. Pertama dilakukan
struksi yang solid dari medial, lateral, dan atap
keyhole. Ke dua terletak pada squama tempo-
kemungkinan tidak diperlukan. Sebaliknya, lan-
ral, di atas zygomatic root, dan ke tiga terletak
tai orbital dibuang, terutama jika lebih dari dua
pada superior dari supraorbital rim, dekat garis
pertiga, berhubungan dengan tingginya level
te­ngah. Pada penderita tua, tambahan lubang
komplikasi ophthalmic, dihindari enophthalmus
harus dilakukan untuk mempertahankan dura.
dan hypoglobus, walaupun periorbita diperta­
Osteotomy dilakukan berhubungan dengan
hankan.27
lubang temporalis inferior dengan lubang fron-
Teknik cranio-orbito zygomatic dan teknik
tal, dan lubang frontal berhubungan de­ngan
lain orbitocranial menggantikan batas superior­
keyhole menggunakan drill atau Gigli saw.
dan lateral dari orbita pada akhir prosedur.
Lubang temporalis inferior dan keyhole ber-
Meskipun demikian, lantai dan periorbital me-
hubungan dengan high-speed drill mengguna-
merlukan teknik khusus dan material untuk
kan roungeurs. Dura harus bebas diseksi, dan
rekonstruksi. Beberapa alternatif untuk meng-
flap tulang dibuang.
gantikan orbita, yaitu bone cement, split cal-
Pada penderita tumor yang melibatkan tu-
varia, iliac crest, rib graft, titanium mesh, dan
lang orbita lateral, osteotomy dengan cranio-
lain-lain material sintetik.28
orbital zygomatic harus membuang prosessus
frontalis dari tulang zygomatic. Pada beberapa
penderita dilakukan osteotomy termasuk zygo-
PROGNOSIS
matic arch dan prosessus frontalis dari zygoma
sebagai satu potong.25 Jika atap orbital juga ter- Meningioma diketahui suatu tumor dengan

libat tulang yang dibuang termasuk beberapa pertumbuhan yang lambat tetapi progresif.

bagian. Optic canal dibuka dan dibuang radikal Mayoritas rekuren diperkirakan karena sisa tu-

dari sphenoid ring sekitar fissure orbitalis mor pada operasi, yang terjadi karena takutnya

superior­memberi kontrol yang sangat baik dari terjadi defisit fungsional yang berat dengan

penyakit ini.26 mencoba melakukan reseksi total. Semua meni­

593

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 593 9/15/15 11:12:09 AM

 Meningioma Orbita

ngioma dengan berbagai lokasi memunyai ang-
ka rekuren antara 10-23%.29 Meningioma orbita
dapat invasi sinus cavernosus, dura dari sella
turcica, bagian lateral dari sphenopid body, an-
ulus dari Zein, fossa pterygomxillary, dan ruang
lateropharyngeal. Bonnal dan kawan-kawan, 30
melakukan perdebatan melawan eksplorasi
invasi tumor daerah sphenoid ridge untuk re-
seksi total untuk pertahankan fungsi neurolo-
gis setelah operasi. Sebagian besar terdapat
sisa tumor. Angka rekuren pada meningioma
sphenoid­ ridge lebih besar dari lokasi tumor
ditempat lain, sekitar 25-50%.31 Meningioma
yang ekstensi sphenoorbital juga cenderung in-
vasi struktur vital neurologis. Yang dianjurkan
untuk reseksi luas termasuk seluruh sphenoid
wing sampai fissure orbitalis superior, proces-
sus clinoidalis anterior, dan atap orbita, dekom-
presi foramen rotundum, foramen ovale, dan
optic canal. Tidak direkomendasi eksplorasi si-
nus cavernosus.26
R ek u ren
Angka rekuren meningioma antara 10-23%. Re-
kuren meningioma spheno-orbital cenderung
tinggi dan bervariasi dari 14-50%. Keterlibatan
tulang cranial base dan fissure orbitalis superior
atau invasi sinus cavernosus memunyai angka
rekuren yang tinggi.32

Gambar 1. Laki-laki 30 tahun dengan benjolan daerah orbita disertai tanda-tanda infeksi

594

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 594 9/15/15 11:12:09 AM

 Buku Teks Komprehensif Meningioma

Gambar 2. Head CT-scan dengan IV kontras terlihat massa sangat

besar, berlobulasi menyangat pasca kontras menonjol ke anterolateral
serta mengisi daerah frontotemporalis, orbita, sinus maksilaris, sinus
sfenoidalis, sinus etmoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan
dengan destruksi tulang-tulang sekitar. Massa menyebabkan herniasi
subfalksin anterior ke kiri serta menekan sisterna basalis.

Gambar 3. Durante operasi

595

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 595 9/15/15 11:12:09 AM

 Meningioma Orbita

Gambar 4. Meningothelial meningioma, grade I WHO. Sel-sel tumor dengan inti bulat, oval,
sebagian dengan kromatin halus sedangkan sisanya dengan kromatin kasar, dijumpai clearing
(penjernihan inti), dan struktur whorl kecil yang dipisahkan jaringan ikat.

Gambar 5. Pada pemeriksaan immunohistokimia EMA, tampak terwarnai sitoplasma dan dinding
sel tumor lebih dari 30% (3 positif ), dan dengan intensitas kuat (HE, 400x)

596

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 596 9/15/15 11:12:10 AM

 Buku Teks Komprehensif Meningioma

Gambar 6. MRI Brain dengan IV kontras post tumor removal hari ke 30 terlihat massa berlobulasi
batas tegas dominan hipointens pada T1, dominan slight hiperintens T2 dan FLAIR serta menyangat
heterogen pasca kontras yang mengisi daerah frontalis-temporalis, orbita, sinus maksilaris,
sinus etmoidalis, sinus sfenoidalis, sinus frontalis dan kavum nasi kanan serta terlihat menekan
pons sisi kanan. Tidak terlihat lagi penonjolan massa ke anterolateral. Pasien dengan klinis baik
direncanakan untuk operasi kembali.

Gambar 7. MRA dengan fase arteri dan vena yang terlihat baik serta spectrometry dengan NAA
yang sangat menurun dan Cr

597

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 597 9/15/15 11:12:10 AM

 Meningioma Orbita

Gambar 8. Durante operasi yang kedua

Gambar 9. Head CT-scan kontrol 7 hari post operasi masih terlihat sisa massa tumor hiperdens
pasca kontras pada daerah sisterna basalis, frontalis kanan, fossa posterior kanan, sphenoid
bilateral, etmoid bilateral dengan edema sekitar disertai destrukai os etmoid, sphenoid, frontal
dan temporal kanan. Rencana akan dilakukan radioterapi terhadap sisa tumor.

598

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 598 9/15/15 11:12:10 AM


T injauan P u staka
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264
patients with orbital tumors and simulating lesions.
Ohthalmology 2004;111:997-1008
2. Ducie Y. Orbitozygomatic resection of meningiomas
of the orbit. Laryngoscope 2004;114:164-170
3. Dutton JJ. Optic nerve sheath meningiomas. Surv
Ophthalmol 1992;37:167-183
4. Saeed P, Rootman J, Nugent RA, White VA, Mac
Kenzie JR, Koornneef L. Optic nerve sheath meni­
ngiomas. Ophthalmology 2003;110:2019-2030
5. Carasco JR, Penne RB. Optic nerve sheath meni­
ngiomas and advanced treatment options. Curr
Opin Ophthalmol 2004;15:406-410
6. Cristante I. Surgical treatment of meningiomas of
the orbit and optic canal: a retrospective study with
particular attention to the visual outcome. Acta
Neurochir (Wien) 1994;126;27-32
7. Narayan S, Cornblath WT, Sabdler HM, Elkner V,
Hayman JA. Preliminary visual outcomes after
three-dimention conformal radiation therapy for
optic nerve sheath meningiomas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003;56:537-543
8. Boulos PT, Dumont AS, Mandell JW, Jane JA. Meni­
ngiomas of the orbit: contemporary considerations.
Neurosurg Focus 2001;10(5)article 5:1-10
9. Wright JE. Primary optic nerve meningiomas: clini-
cal presentation and management. Trans Am Acad
Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:617-625
10. Wilson WB. Meningiomas of the anterior visual sys-
tem. Surv Ophthalmol 1981;26:109-127
11. Newman SA, Jane JA. Meningioma of the optic
nerve, orbit, and anterior visual pathways, in Al-
Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 599
Buku Teks Komprehensif Meningioma
Mefty ) (ed): Meningiomas. New York Raven Press
1991:461-494
12. Mafee MF, Goodwin J, Dorodi S. Optic nerve sheath
meningiomas. Role of MR imaging. Radiol Clin North
Am 1999;37:37-58
13. Rhoton AL.Jr. The orbit. In: Rhoton AL.Jr(ed) Cranial
anatomy and surgical approaches. Illinois, Lippin-
cott, William & Wilkins. 2003:331-362
14. Borba LAB, Al-Mefty O. Normal anatomy of the ca­
vernous sinus. In: Eisenberg MB, Al-Mefty O. The
cavernous sinus: a comprehensive text. Philadel-
phia, Lippincott William & Wilkins. 2000:21-34
15. Al-Rodhan NRF, Laws ER Jr. The history of intracrani-
al meningiomas, in Al-Mefty O (ed): Meningiomas.
New York: Raven Press 1991:1-7
16. Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours
of the Nervous System, ed 5 London: E Arnold,
1989:449-532
17. Pieper DR, Al-Mefty O, Hanada Y, Bucchner D. Hy-
perostosis associated with meningioma of the cra-
nial base: secondary changes or tumor invasion.
Neurosurgery 1999;44:742-747
18. Walsh FB. Intracranial meningiomas: selected
­caseswith neuro-ophthalmologic interest, in Smith
JL (ed): Neuro-ophthalmologiy, Symposium of the
University of Miami and the Bascom Palmer Eye In-
stitute Halladale FL: Huffman 1970;(5):267-302
19. Wara WM, Sheline GE, Newman H, et al. Radiation
therapy of meningiomas. Am J Roentgenol Radium
Ther Nucl Med 1975;123:453-458
20. Kupersmith MJ, Warren FA, Newall J, et al. Irradia-
tion of meningiomas of the intracranial anterior vi-
sual pathway. Ann Neurol 1987;21:131-137
599
9/15/15 11:12:10 AM
 Meningioma Orbita

21. Dutton JJ, Anderson RL. Idiopathic inflammatory 30. Bonnal J, Thibaut A, Brotchi J, et al. Invading
perioptic neuritis simulating optic nerve sheath me­ meningiomas of the sphenoid ridge. J Neurosurg
ningioma. Am J Ophthalmol 1985;100:424-430 1980;53:587-599

22. Gruber A, Killer M, Mazal P, et al. Preoperative em- 31. Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM, et al.
bolization of intracranial meningiomas: a 17-year analysis of recurrence and progression following
single center experience. Minim invasive Neurosurg neurosurgical resection. J Neurosurg 1985;62:18-
2000;43:18-29 24

23. Oka H, Kurata A, Kawano N, et al. Preoperative 32. Shrivastava RK, Sen C, Constantino PD, DellaRocca
superselective embolization of skull-base meni­ R. Spheno-orbital meningiomas: surgical limitation
ngiomas: indication and limitations. J Neurooncol and lessons learned in their long-term manage-
1998;40:67-71 ment. J Neurosurg 2005;103:491-497

24. Bejjani GK, Cockerham KP, Kennerdell JS, Maroon

JC. A re-appraisal of surgery for orbital tumors.
Part I: extraorbita approaches. Neurosurg Focus
2001;10(5)article 2:1-6

25. Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima T. Fron-

totemporal orbitozygomatic transcavernous ap-
proach. In: Wanibuchi M, Friedman AH, Fukushima
T, Editors. Photo atlas of skull base dissection. New
York, Thieme 2009:123-144

26. Maroon JC, Kennerdell JS, Vidovich DVAbla A, Ster-

nau L. Recurrent spheno-orbital meningioma. J
Neurosurg 1994;80:202-208

27. DeMonte F, Tabrizi P, Culpepper SA, Abi-Said D,

Soparkar CNS, Patrinely JR. Ophthalmological out-
come following orbital resection in anterior and
anterolateral skull base surgery. Neurosurg Focus
2001;10(5)article 4:1-6

28. Pritz MB, Burgett RA. Spheno-orbital reconstruction

after meningioma resection. Skull base 2009;19:163-
170

29. Adegbite AB, Khan MI, Paine KW, et al. The recur-
rence of intracranial meningiomas after surgical
treatment. J Neurosurg 1983;58:51-56

600

Meningioma_setting 3 Final BLACK.indd 600 9/15/15 11:12:10 AM