Surat
Surat
Nama : ................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................
Agama : ................................
Alamat : ................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta,
...........................................