Jl. HR Harsono RM No.

59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/06/03.00
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

PERNYATAAN UNJUK KERJA PEMEGANG SERTIFIKAT KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Jenis Sertifikasi : _____________________________________________________
Nomor Sertifikat : _____________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________
Nama Perusahaan : _____________________________________________________
Alamat Perusahaan : _____________________________________________________
_____________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup mengikat diri pada LSK. Kesediaan
tersebut saya buktikan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Memenuhi ketentuan skema sertifikasi yang diikuti;
2. Sertifikasi hanya berkenaan dengan ruang lingkup sertifikasi yang diberikan sehingga melakukan
pekerjaan sesuai kompetensi;
3. Bersedia tidak bekerja pada ruang lingkup sertifikasi jika mendapatkan 3 (tiga) kali pernyataan tidak
puas dari pengguna jasa, dan sanggup dicabut hak-haknya yang berhubungan dengan kepemilikan
sertifikat kompetensi yang masih berlaku;
4. Tidak menggunakan sertifikasi sedemikian rupa sehingga dapat merugikan LSK dan tidak memberikan
pernyataan yang berkaitan dengan sertifikasi yang menurut LSK dianggap dapat menyesatkan atau
tidak sah;
5. Bertindak dengan cara yang dapat dipercaya dan tidak terpengaruh oleh hambatan keuangan dan hal
lain yang tidak sepatutnya;
6. Tidak memberikan informasi yang bersifat rahasia kepada pihak lain tanpa seizin pengguna jasa;
7. Menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat
acuan LSK setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSK;
8. Tidak bertindak dengan cara apapun yang merugikan reputasi atau kepentingan pengguna jasa dan
LSK;
9. Tidak menyalahgunakan sertifikat.

Edisi/revisi : 02/00 Tanggal : 03 September 2018

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/06/03.00
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Keterangan: Beri tanda centang pada pilihan (kotak) yang sesuai, isi sesuai pertanyaan
Bersama ini juga saya laporkan unjuk kerja saya selama tahun _____, sebagai berikut:
Ya / Tdk
[ ] [ ] Sedangbekerja/berpengalaman pada profesi yang disertifikasiselama 6 (enam) bulan terakhir
[ ] [ ] Belum pernah mengalami kecelakaan kerja yang berdampak pada pengurangan kinerja
perusahaan
[ ] [ ] Belum pernah mendapatkan ketidakpuasan dari pengguna jasa
[ ] [ ] Tidak termasuk sedang menjalani pelanggaran disiplin di perusahaan
[ ] [ ] Tidak berperkara hukum yang terkait dengan kompetensinya dan dinyatakan bersalah sebagai
terpidana melalui putusan pengadilan dan bersifat tetap

Apabila pernyataan diatas tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab
dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh LSK.

Demikian pernyataan dan laporan saya tanda tangani dengan sesungguhnya dan tanpa tekanan apapun.

…………, ……………………..20…
Atasan Langsung Pemegang Sertifikat

( …………………………. ) ( …………………………. )

Edisi/revisi : 02/00 Tanggal : 03 September 2018