STRATEGI NASIONAL PENINGKATAN MUTU

DAN MANAJEMEN RESIKO

DI RUMAH SAKIT
Dr. Farichah Hanum, M.Kes
Direktur Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

DISAMPAIKAN PADA ACARA WORKSHOP PIMPINAN RS, KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN DAN TIM AKREDITASI RS
TENTANG KOMPETENSI KEWENANGAN STAF (KKS) DAN INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
HOTEL HARRIS KELAPA GADING, JAKARTA, 9 – 10 JULI 2019
 TANTANGAN DALAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

1 Regulasi masih terfragmentasi dan belum ada regulasi yang

eksplisit mengatur mutu pelayanan kesehatan Belum ada dokumentasi yang baik terkait efektivitas berbagai
8 intervensi peningkatan mutu
1

2 Monitoring dan evaluasi belum konsisten dan data belum

digunakan secara optimal
1 9
3 Organisasi yang terlibat dalam peningkatan mutu belum
memiliki kejelasan peran dan tanggung jawabnya
4 Sistem akreditasi belum sepenuhnya terintegrasi dengan
budaya peningkatan mutu
Berbagai institusi mengembangkan berbagai indikator
5 mutu yang berbeda dan indikator belum dapat
meningkatkan mutu secara optimal
6
Belum ada dokumentasi yang baik terkait efektivitas 12
berbagai intervensi peningkatan mutu
Belum ada pembagian tugas, fungsi dan kewenangan
yang jelas dari setiap level institusi dalam peningkatan
mutu
JKN masih belum cukup untuk mempromosikan
10 penyediaan layanan kesehatan berkualitas tinggi
Perbedaan situasi dan kapasitas antar fasiitas
11 kesehatan membutuhkan intervensi yang berbeda
dalam peningkatan mutu
Masyarakat masih kurang aktif dalam menyampaikan
aspirasinya terkait layanan kesehatan kepada pemangku
kepentingan yang berwenang

Belum ada pembagian tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas 13 Kesulitan dalam mengakses dan aplikasi Pedoman Nasional
7 dari setiap level institusi dalam peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan (PNPK) secara konsisten
 Tahun Capaian

1988 Implementasi Gugus Kendali Mutu

1989 Pengembangan Quality Assurance oleh PERSI

1994 Implementasi Total Quality Management (TQM)

1995 Akreditasi Rumah Sakit oleh KARS, dimulai dari 5 layanan, 12 layanan
and 16 layanan
2004 Sertifikasi ISO 9001:2000 untuk fasilitas kesehatan

2005 Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh PERSI dan Kementerian

PENCAPAIAN 2007
Kesehatan
Uji kompetensi dokter dan dokter gigi

PENTING 2007 Jakarta Declaration on Patients for Patient Safety in Countries of the
South-East Asia Region

DALAM UPAYA 2008

2009
Permenkes tentang SPM (Standar Pelayanan Minimal) RS
Permenkes tentang Rumah Sakit Kelas Dunia dan JCI ditetapkan

PENINGKATAN 2012
sebagai lembaga independen yang melakukan akreditasi RS
internasional di Indonesia.
Akreditasi Laboratorium Kesehatan oleh KALK

MUTU 2012 Permenkes tentang akreditasi RS dan dimulainya implementasi akreditasi

RS dengan KARS versi 2012 (diadaptasi dari JCI edisi 4)

PELAYANAN 2014
2015
Implementasi JKN
Permenkes tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik

KESEHATAN 2016
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

Pembentukan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan di

Kementerian Kesehatan
2017 KARS diakui oleh ISQUA sebagai badan akreditasi internasional dan diluncurkannya
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1
2017 Tahap Awal Penyusunan NQPS Indonesia
 KEBIJAKAN DAN STRATEGI MUTU NASIONAL
(NATIONAL QUALITY POLICY & STRATEGY)
YANG DIREKOMENDASIKAN WHO

Sumber: Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health
organization; 2018
Draft RPJMN 2020-2024
 MUTU PELAYANAN KESEHATAN
DEFINISI MUTU
• Tingkat kesesuaian dengan standar pelayanan dan
perkembangan ilmu pengetahuan terkini, sehingga
memberikan hasil kesehatan yang optimal
(Draft Indonesia)
(The degree to which health services for individuals and populations increase
the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current
professional knowledge (IOM, 2001) )
DIMENSI
&
INDIKATOR
MUTU KOMPLEKSITAS
MUTU

?
YANKES
PERBEDAAN
SUDUT PANDANG

KESEPAHAMAN
KONSEP
PERKEMBANGAN
KONSEP DIMENSI MUTU
WHO IOM
1 Aman 6 Aman
2 Berpusat Pada pasien 4 Dapat Diterima / Berpusat
pada Pasein
3 Efektif 1 Efektif

4 Tepat waktu 3 Akses (Terjangkau)

5 Efisien 2 Efisien

6 Kesetaraan 5 Kesetaraan
Pemangku Kepentingan Dalam Mutu
Pelayanan Kesehatan
TATA KELOLA DAN STRUKTUR ORGANISASI
Regulasi Mutu Pelayanan Kesehatan
 MEKANISME PENJAMINAN MUTU

Ijin
Akreditasi
• Registrasi Operasional
•Lisensi •Menilai dan memberikan
•Otorisasi yang diberikan pengakuan bahwa organisasi
Pemerintah kepda individu / telah memenuhi standar yang
organisasi utk melakukan ditetapkan
praktek profesinya •Standar akredtasi : kondis
• Organisasi telah memenuhi optimal & dapat dicapai serta
standar minimal kesehatan dan dirancang utk mendorng upaya
peningkatan mutu
Ijin Penetapan
keselamatan
berkelanjutan dalam organisasi
Reakreditasi
pendiriaan Kelas
 METODE PENINGKATAN DAN INTERVENSI

1. Perizinan fasilitas dan infrastruktur layanan 6. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

kesehatan 1. Kredensialing & rekredensialing
2. Perizinan dan registrasi tenaga kesehatan 2. Kendali Mutu & biaya
3. Peningkatan Mutu 3. Pencegahan Fraud
1. GKM 4. KBK
2. Akreditasi 7. Akses dan kesehatankerja (SAKIP)
3. Sertifikasi ISO 8. Sistem Informasi Kesehatan dan Teknologi
4. SPM Kesehatan
5. Audit Klinis, Audit Medis, dll 1. SIRS, SISRUTE, Pendaftaran Online
4. Mutu Tenaga Kesehatan 2. SISMADAK, SIKARS
1. Standar Profesi 3. SIAF
2. Uji Kompetensi 4. ASPAK,dll
3. Program Internship 9. Program kolaborasi dengan lembaga donor
5. Mutu Pendidikan 1. Sister Hospital
1. Akreditasi PT dan Prodi 2. EMAS (Expanding Maternal & New Born
Survival), dll
 STRATEGI MUTU PELAYANAN (draft)
A. STRATEGI UMUM MUTU PELAYANAN KESEHATAN INDONESIA
1. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien-masyarakat
2. Meningkatkan kepatuhan seluruh penyedia pelayanan pemerintah dan swasta terhadap
standar mutu klinis dan keselamatan pasien-masyarakat
3. Mendorong budaya peningkatan mutu di fasilitas pelayanan kesehatan dan pada
pelaksanaan program kesehatan
4. Memberdayakan pasien, keluarga dan masyarakat
B. STRATEGI FUNGSIONAL MUTU PELAYANAN KESEHATAN INDONESIA
1. Menguatkan regulasi, tata kelola, struktur organisasi, sumber daya dan peran seluruh
komponen sistem kesehatan lainnya
2. Meningkatkan komitmen pemerintah pusat, daerah dan pemangku kepentingan
3. Mendorong pengukuran mutu, penelitian dan pemanfaatan informasi strategis
 MEMUDAHKAN
PENGUKURAN &
EVALUASI SEBAGAI
BAGIAN DARI
PENINGKATAN
BERKELANJUTAN
 PEDOMAN PENGUKURAN &
EVALUASI INDIKATOR MUTU RS
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN KEPATUHAN PENGGUNAAN
(ACCEPTABLE) FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS)
(EFICIENT)
WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DA
RURAT (SAVE-EFECTIVE) KEPATUHAN CUCI TANGAN (SAFE)

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

(ACCESSIBLE) RESIKO PASIEN JATUH, (SAFE)

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

(ACCESSIBLE) KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL
PATHWAY (EFFECTIVE)

KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS (

ACCESSIBLE – ACCEPTABLE) KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
(ACCEPTABLE)
WAKTU LAPOR HASIL PEMERIKSAAN KRITIS (
SAFE) KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMP
. LAIN
(ACCEPTABLE)
 PEDOMAN PENGUKURAN &
EVALUASI INDIKATOR MUTU RS

1. 2.
3.
Penetapan Pengumpulan
Validasi
Indikator Data

5.
4.
Desiminasi &
Analisa
Komunikasi
 REGULASI TERKAIT MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

 Undang-undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

- Permenkes Nomor 2052 tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
- Permenkes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Pedoman Nasional Praktek Kedokteran
 Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
- Kemenkes Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal di Rumah Sakit
- Permenkes Nomor : 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
- Permenkes Nomor : 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
- Permenkes Nomor : 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasyankes

 Undang-undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

- Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
- Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
- Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan kewajiban Pasien
- Standar Akreditasi Nasional Rumah Sakit Edisi 1 --KARS
 Perpres Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
PERATURAN PRESIDEN NO 77 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN ORGANISASI RUMAH SAKIT
PASAL 19 AYAT 1
Selain Komite Medis, dapat dibentuk komite lain untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di
Rumah Sakit sesuai kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
PASAL 19 AYAT (2)
Komite lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komite:
a.keperawatan;
b.farmasi dan terapi;
c.pencegahan dan pengendalian infeksi;
d.pengendalian resistensi antimikroba;
e.etika dan hukum; Menjadi bagian dari
f. koordinasi pendidikan; dan penyelenggara mutu di RS
g.manajemen risiko dan keselamatan pasien. /Komite Mutu
 AUDIT MEDIS
Permenkes 755/2011 tentang Good Clinical
Penyelenggaraan Komite Governance
Medik di RS
Memilih Topik

Audit Medis

Menerapkan Menetapkan
Perbaikan Standar
Pendidikan
Evaluasi Mutu
dan
Pelayanan
Penelitian

Hak Pasien

Membandingkan Mengamati
Dengan Standar Praktik

Keselamat
an Pasien
 AUDIT KEPERAWATAN
Permenkes 49/2013 tentang
Komite Keperawatan RS
Memilih
Topik

Menetapka
Rencana
n Standar
Re-audit
dan Kriteria
Good Clinical
Governance

Penetapan
Menerapka
Jumlah
n
Kasus/Sam
Perbaikan
pel
Profesional
Kompeten (scientific) Membandin
Tata norma profesi (ethical) gkan
Analisis Pelayanan
Kasus Dengan
Standar/Krit
eria
PERATURAN PRESIDEN NO 77 TAHUN 2015
TENTANG PEDOMAN ORGANISASI RUMAH SAKIT
PASAL 19 AYAT 1
Selain Komite Medis, dapat dibentuk komite lain untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di
Rumah Sakit sesuai kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
PASAL 19 AYAT (2)
Komite lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komite:
a.keperawatan;
b.farmasi dan terapi;
c.pencegahan dan pengendalian infeksi;
d.pengendalian resistensi antimikroba;
e.etika dan hukum; Menjadi bagian dari
f. koordinasi pendidikan; dan penyelenggara mutu di RS
g.manajemen risiko dan keselamatan pasien. /Komite Mutu
 KESELAMATAN PASIEN – MANAJEMEN RESIKO
PERMENKES NO. 11 TAHUN 2017
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
PASAL 2
Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.

PASAL 9 ayat 2 point b

setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi,
mutu pelayanan, dan keuangan
 AUDIT MEDIS
Permenkes 755/2011 tentang Good Clinical
Penyelenggaraan Komite Governance
Medik di RS
Memilih Topik

Audit Medis

Menerapkan Menetapkan
Perbaikan Standar
Pendidikan
Evaluasi Mutu
dan
Pelayanan
Penelitian

Hak Pasien

Membandingkan Mengamati
Dengan Standar Praktik

Keselamat
an Pasien
 AUDIT KEPERAWATAN
Permenkes 49/2013 tentang
Komite Keperawatan RS
Memilih
Topik

Menetapka
Rencana
n Standar
Re-audit
dan Kriteria
Good Clinical
Governance

Penetapan
Menerapka
Jumlah
n
Kasus/Sam
Perbaikan
pel
Profesional
Kompeten (scientific) Membandin
Tata norma profesi (ethical) gkan
Analisis Pelayanan
Kasus Dengan
Standar/Krit
eria
 PERMENKES NO. 11 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
1. Bangun sistem dan proses
untuk mengelola resiko
2. Identifikasi kemungkinan
terjadinya kesalahan
3. Sistem manajemen resiko 
a. Mengelola insiden secara
efektif
b. Mencegah kejadian
terulang kembali

KESELAMATAN PASIEN merupakan komponen kunci manajemen resiko dan harus diintegrasikan
dengan keselamatan staf, manajemen komplain, penanganan litigasi dan klaim, serta resiko
keuangan dan lingkungan
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI – MANAJEMEN RESIKO
PERMENKES NO. 27 TAHUN 2017
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Salah satu program PPI di Fasyankes :
PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI (ICRA)
Pengkajian risiko sebaiknya dilakukan setiap awal tahun
sebelum memulai program dan dapat setiap saat ketika
dibutuhkan

Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk

Assesment/ICRA) terdiri dari 4 (empat) langkah
:
1. Identifikasi resiko
2. Analisa resiko
3. Kontrol resiko
4. Monitoring resiko
 K3 RUMAH SAKIT – MANAJEMEN RESIKO
PERMENKES NO. 66 TAHUN 2016
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

PASAL 6
Perencanaan K3RS dibuat berdasarkan manajemen risiko K3RS, peraturan
perundang-undangan, dan persyaratan Lainnya.
PASAL 7
(1) Pelaksanaan rencana K3RS meliputi: a. manajemen risiko K3RS; dst
PASAL 11
Standar K3RS meliputi: a. manajemen risiko K3RS;
PASAL 12
Manajemen risiko K3RS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf a
bertujuan untuk meminimalkan risiko keselamatan dan kesehatan di Rumah Sakit
sehingga tidak menimbulkan efek buruk terhadap keselamatan dan kesehatan
SDM Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, dan pengunjung.
LANGKAH LANGKAH MANAGEMEN RESIKO