SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ROBI SATRIA PUTRA

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pedagang kaki lima
Alamat : Taruko 1 Blok NN 30. Rt 04 Rw 10. Kelurahan Korong
Gadang
: Kec. Kuranji. Kota Padang

adalah wali dari

Nama : RAFIKA PUTRI YUZA

Jenis Kelamin : 20 Tahun
Tempat Tgl. Lahir : 03 Agustus 1999

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku wali mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp 1.500.000-1.750.000 / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah
di laman bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
........................................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-

ROBI SATRIA PUTRA

Mengetahui
Ketua RT

(................................)