RESUSITASI PADA

BAYI KURANG BULAN

( PREMATUR )

1
Faktor risiko kelahiran prematur
Sumber daya (+)an yang diperlukan
St t i (+)an
Strategi (+) u// mempertahankan
t h k suhu h
Pertimbangan (+)an u/ tatalaksana O2
Cara memberikan bantuan VTP
Cara mengurangi
g g risiko kerusakan otak
Peringatan khusus setelah resusitasi pada
prematur
2
Sangat
Sa ga mudah
uda kehilangan
e a ga pa panas
as
Jaringannya imatur, mudah rusak oleh O2
Gangguan
Gangg an napas karena imat
imaturitas
ritas par
paru, ssusunan
s nan
saraf, & otot yang lemah
Sistem imunitas yang imatur mudah terinfeksi
Pembuluh darah otak yang imatur mudah pecah
Volume darah <<<, lebih rentan terhadap
hipovolemi akibat kehilangan darah

3
™ Tambahan
T b h tenaga
t terampil,
t il termasuk
t k yang terlatih
t l tih dalam
d l
intubasi ET dan pemasangan kateter vena umbilikalis secara
darurat
™ Persiapan lingkungan dan peralatan:
™ Tambahan sarana u/ menjaga suhu tubuh (selain pemancar panas),
a.l:
ƒ Naikkan suhu kamar bersalin, nyalakan pemancar panas
ƒ K
Kantong
t plastik,
l tik alas
l penghangat
h t
ƒ Inkubator transport
™ Tambahan alat blender oksigen & oksimeter

4
™ Tingkatkan suhu di kamar bersalin
™ Hangatkan pemancar panas
™ Gunakan alas hangat di bawah lapisan handuk
™ Penggunaan
ggu aa kantong
a o g pplastik
a ddi ba
bawah
a leher u/
kelahiran bayi < 28 minggu
™ Gunakan inkubator transport yang telah
dihangatkan u/ memindahkan bayi

5
6
7
` Cedera hiperoksik re-perfusi
re perfusi
mungkin lebih signifikan bagi
b i prematur
bayi
` Hindari pemberian O2 berlebihan

` Blender O2, sumber O2 dan

oksimeter nadi direkomendasikan
u/ kelahiran bayi < 32 minggu
8
` Intrauterin saturasi oksihemoglobin janin
normal kira-kira 60%
` Pada
P d bayi
b i cukup
k bulan
b l dibutuhkan
dib t hk > 10 menit
it
untuk mencapai saturasi O2 90%
` Saturasi O2 95% pada bayi prematur terlalu
tinggi
` Penelitian saturasi O2 optimal pada minggu I
bayi prematur belum dilakukan
9
` Hubungkan blender ke sumber oksigen dan udara
tekan ke alat tekanan positif, bisa dengan O2 21-
100%
` Lekatkan oksimeter nadi pada kaki atau tangan bayi
ketika Langkah Awal
` Baca oksimeter secara akurat (FJ tepat).
` Atur konsentrasi O2 dari blender secara bertahap
sampai saturasi yang diinginkan (85-95%)

10
` Ikuti kriteria yang sama untuk memulai VTP
` Pertimbangkan penggunaan CPAP jika bayi bernapas
spontan, FJ > 100 kali/menit, tetapi mengalami
kesulitan: sesak napas, sianosis menetap atau
saturasi O2 rendah
` Gunakan tekanan pemompaan terendah selama
respon
p adekuat
` Jika bayi telah diintubasi berikan TPAE
` P ti b k pemberian
Pertimbangkan b i surfaktan
f kt profilaksis
fil k i
11
Dengan BTMS atau T-piece resuscitator

12
§ Perlakukan bayi dengan lembut
§ Hindari posisi kepala bayi lebih rendah
§ Hindari memberi tekanan parsial atau CPAP yang
berlebihan
§ Menyesuaikan ventilasi secara bertahap,
berdasarkan pemeriksaan fisik, oksimeter, &
li i gas ddarahh
analisis
§ Hindari bolus cairan intravena yang cepat dan
cairan yang hipertonik
13
Pantau gula darah
Pantau kejadian apnu dan bradikardi
Berikan O2 dan ventilasi yang tepat.
Berikan minum secara perlahan & hati-hati
sambil mempertahankan nutrisi melalui
intravena.
Tingkatkan kecurigaan adanya infeksi.
infeksi
14
15
™ Perempuan 24 th, hamil 26 mgg,

kontraksi 6 jam, ketuban sudah pecah

& cairan bercampur darah, uterus
tterbuka
b k 6 cm.

16
17
` Tim resusitasi yang berpengalaman disiapkan,
termasuk yang mampu intubasi dan pemasangan
kateter umbilikal.
` Peralatan disiapkan dan diperiksa, termasuk
peralatan tambahan untuk prematur
` Ketua tim membagi tugas dan peran masing-masing
anggota tim
` Ketua tim memperkenalkan diri pada orang tua dan
menjelaskan kemungkinan yang terjadi

18
19
` Bayi dilahirkan dan diserahkan ke anggota tim.
` Anggota tim meletakkan di atas selimut hangat,
memasukkan bayi ke kantong plastik – sampai leher
b i dilakukan
bayi, dil k k LANGKAH AWAL,
AWAL probe b oksimeter
ki
dipasang dan disambungkan ke alat oksimeter.
` Tonus otot cukup baik, ada usaha napas meskipun berat
` Diberikan CPAP melalui sungkup
` Pada usia 1 menit, tidak ada lagi usaha napas, SpO2
menunjukkan
j penurunan.
p Diberikan VTP dgn
g O2 40%,
meskipun telah dilakukan LANGKAH KOREKSI VTP, bayi
tidak ada perbaikan
` Ketua tim memutuskan untuk intubasi
20
21
` Dengan detektor CO2, dipastikan letak pipa ET sudah di
trakea, suara napas terdengar bilateral, pipa difiksasi.
` VTP diberikan secara intermiten dengan 02 40% dan tekanan
20 cm H2O.
` Usia 3-4 menit, oksimeter menunjukkan FJ >100 dpm, SpO2 ~
70 dan meningkat, ada suara napas dan gerakan dada.
` Usia 5 menit,
menit FJ 150 dpm,
dpm saturasi ~ 85% dengan VTP + O2
30%.
` Usia 10 menit diberikan surfaktan melalui pipa ET, VTP
dikurangi.
` Usia 15 menit, konsentrasi O2 diturunkan hingga 25% untuk
mempertahankan SpO2 ~25 95%
~25-95%.
` Lalu bayi diperlihatkan kepada orangtuanya & dipindah rawat
dengan
g inkubatio transport
p sambil diVTP

22
23
24
 Pelajaran 9

ETIKA & PERAWATAN

DI AKHIR KEHIDUPAN

25
Prinsip etika tentang saat memulai dan
menghentikan resusitasi pada neonatus
Komunikasi dengan ORTU agar terlibat dalam
pengambilan keputusan secara etis
Kapan saat tepat untuk tidak melakukan resusitasi
Tindakan bila prognosis tidak jelas
Kriteria untuk menghentikan resusitasi
Apa yang dilakukan bila bayi meninggal
Membantu ORTU & staf dalam mengatasi proses
duka cita

26
™ Prinsip etik resusitasi bayi baru lahir tidak berbeda
d
dengan anakk atau
t orang dewasa
d
™ Prinsip etik secara umum:
ƒ Autonomy : menghormati hak & kebebasan individu
dalam menentukan ppilihan yyangg dapat
p mempengaruhi
p g
hidupnya
ƒ Beneficence : bertindak demi kebaikan orang lain
ƒ Nonmaleficence : menghindari mencederai orang lain
ƒ Justice : memperlakukan semua orang sama rata
27
™ Salah satu pengecualian prinsip etik ini adalah:
ƒ Ada kegawatan medik yang membahayakan
kehidupan
ƒ Dalam situasi di mana penderita tidak kompeten
untukk memutuskan
k
Kedua pengecualian
p g itu seringg menyulitkan
y
dalam membuat keputusan saat akan melakukan
resusitasi neonatus
28
™ Orang tua bayi biasanya dianggap sebagai wali
pengambil keputusan terbaik bagi anaknya krn bayi
tidak dapat mengkomunikasikan keinginannya.
™ Dalam membuat keputusan orang tua membutuhkan:
ƒ Informasi yang relevan, akurat & jujur tentang
keuntungan
g & kerugian
g setiapp tindakan yyangg
akan dilakukan
ƒ Waktu yang cukup u/ menanyakan semua hal
yang bbelum
l jjelas
l & mencarii pendapat
d llain
i
ƒ Waktu yang cukup u/ mempertimbangkan semua
kemungkinan
29
™ Kesulitan orang tua dalam memutuskan mana yang
terbaik
t b ik bagi
b i anaknya
k karena
k ketidakpastian:
k tid k ti
ƒ Seberapa berat cacat bawaan
ƒ Usia gestasi
ƒ Kemungkinan sembuh atau sembuh dengan
potensi menderita cacat
™ DILEMA: mungkin tidak cukup waktu untuk
menyampaikan informasi yang adekuat
Æ Kebutuhan resusitasi neonatus sering mendadak

30
™ NRP menggunakan pernyataan code tersebut sbb:
Pertimbangan
P ti b utama
t dalam
d l membuat
b t keputusan
k t untuk
t k
mempertahankan kehidupan bayi sakit berat Æ apa yang
terbaik bagi bayi tersebut.
™ Faktor faktor yang dipertimbangkan meliputi:
Faktor-faktor
1. Kemungkinan keberhasilan terapi
2. Risiko yang berhubungan dengan memberi atau tidak
memberi terapi
3. Apabila berhasil, seberapa jauh terapi dapat
memperpanjang
p p j g kehidupan p
4. Rasa sakit & ketidaknyamanan terapi
5. Antisipasi kualitas kehidupan bayi bila diberi atau tidak
dib i terapi
diberi t i

31
ƒ g
Di Amerika Serikat tidak ada hukum khusus mengenai
resusitasi neonatus
ƒ Periksa dahulu peraturan di tempat anda
ƒ Bila
l tidak
d k yakin,
k sebaiknya
b k b k
berkonsultasi
l d
dengan Komite Etikk RS &
Satuan Layanan Hukum RS atau Pengacara
ƒ Secara etis maupun
p legal
g dibenarkan menunda atau
menghentikan resusitasi bila orang tua dan petugas
kesehatan telah sepakat bahwa bantuan medik:
1) tidak akan berhasil atau
2) hhanya akan
k memperpanjang j proses kkematian
i atau
3) bila hasil resusitasi tidak imbang dengan penderitaan bayi

32
™ Bila masa gestasi, berat lahir, dan/atau kelainan kongenital
mungkin berakibat kematian dini,
dini atau morbiditas sangat tinggi
pada neonatus yang selamat (angka kejadian gangguan
perkembangan neurologik sangat tinggi), maka resusitasi tidak
dianjurkan
j kecuali ppada kasus tertentu untuk memenuhi ppermintaan
orang tua
™ Contoh:
ƒ Usia
U i gestasi
t i < 23 minggu
i atau
t BB < 400 gram.
ƒ Anencephali
ƒ Terbukti kelainan genetik atau malformasi letal
((sindrom
i d TTrisomi
i i 13 atau
t TTrisomi
i i 18)
ƒ Data yang ada menunjukkan angka kematian tinggi atau
kecacatan berat

33
™ Dalam keadaan PROGNOSIS TIDAK PASTI
ƒ Kemungkinan sembuh kecil
ƒ Angka morbiditas relatif tinggi
ƒ Bayi
B i sangatt menderita
d it
Pada kasus demikian apa pun pilihan orang tua harus
didukung
Perawatan mungkin hanya memberi kenyamanan saja
™ Contoh
Contoh:
Kelahiran prematur dengan usia gestasi 23 – 24 minggu

34
Seringg tidak akurat, kecuali konsepsi
p fertilisasi in vitro
Akurasi penilaian usia gestasi Trimester I tingkat kesalahan 3-5
hari; Trimester selanjutnya tingkat kesalahan1-2 minggu
Akurasi taksiran berat janin tingkat kesalahan ± 15% - 20%
Pada BBL sangat prematur apabila terdapat selisih usia gestasi
dengan kenyataan, misalnya seputar 1-2 minggu atau selisih
taksiran berat janin dengan kenyataan berat lahir seputar 100 –
200 gram, maka dapat berimplikasi pada kelangsungan hidup
dan morbiditas jangka panjang
Penting disampaikan kepada ORTU sebelum kelahiran bayi yang
amat sangat prematur untuk tidak membuat keputusan menunda
atau melakukan resusitasi sampai penilaian/pemeriksaan
setelah
l h bayi
b i lahir
l hi

35
Apabila
p ORTU tidak setujuj resusitasi, maka sebagai
g
kewajiban etis & legal sesuai informasi medik mutakhir &
penilaian klinis resusitasi tetap dilakukan misalnya pada
keadaan:
ƒ di mana kemungkinan keberhasilan resusitasi tinggi
dan risiko morbiditas ringan
Sebaiknya minta pendapat sejawat lain
Perlu konsultasi dgn
g Komite Etik RS atau penasihat
p hukum
Buat dokumentasi akurat ttg hasil diskusi dengan ORTU &
dasar keputusan

36
` Pertemuan dgn ORTU sebelum kelahiran risiko tinggi sangat
penting
i untuk:
k
1) memulai hubungan saling percaya
2) memberi informasi penting
3) menentukan tujuan realistis
4) membantu membuat keputusan yang didasari pengertian untuk kepentingan bayi
(informed consent)
` Perspektif dari sudut obstetri & pediatri sering berbeda.
Perbedaan itu harus sudah didiskusikan sebelum bertemu ORTU
sehingga informasi yang diberikan konsisten
` Informasi yang akurat antara lain meliputi:
ƒ Keberhasilan jangka pendek & jangka panjang dari kasus yang dihadapi
ƒ Disiapkan data lokal, nasionl maupun dari luar negeri (diambil dari internet)
ƒ Kemampuan penanganan rumah sakit & rumah sakit yang akan jadi rujukan

37
MASALAH YANG HARUS DIBICARAKAN
` Penilaian tentang harapan hidup & kemungkinan kecacatan
berdasarkan statistik regional & nasional
* Menyampaikan informasi setepat mungkin
* Hindari prognosis yang tidak realistik (terlalu negatif atau terlalu positif)
` Bila harapan hidup bayi sangat tipis
ƒ Pilihan tindakan hanya memberi kenyamanan pada bayi (tindakan
paliatif)
ƒ Tindakan paliatif hanya fokus mencegah atau mengurangi rasa sakit &
penderitaan
p dan dalam kasus ini bayi
y akan meninggal
gg
` Beri tahu di mana resusitasi akan dilakukan
` Beri kesempatan pada ORTU untuk mendiskusikan informasi
d
dengan pihak
ih k ketiga
k ti

38
` Bila setelah usaha resusitasi yang lengkap & adekuat:
adekuat
1) tidak terdengar denyut jantung paling sedikit setelah
10 menit karena kemungkinan hidup sangat tipis & yang
selamat biasanya cacat berat
2) terjadi bradikardia berkelanjutan disertai tidak adanya
perbaikan
` Klinisi yang berpengalaman berpendapat bahwa
ddukungan
k ttsb.
b tid
tidakk llebih
bih bbaik
ik atau
t tid
tidakk bberguna
sama sekali bagi bayi.
Orang tua harus menyetujui keputusan tersebut
39
Secepatnya memberi tahu bahwa bayi mereka meninggal
Peran petugas adalah membantu ORTU dengan
menunjukkan kepedulian & memberi informasi yang jelas
d jujur
dan j j
Beri tahu ORTU bahwa meninggalnya bayi bukan karena
kesalahan mereka
Sebelum ORTU meninggalkan rumah sakit beri tahu siapa
yang harus mereka hubungi selanjutnya, baik dokter
maupun petugas kamar jenazah
Sebaiknya dokter keluarga ORTU dilibatkan agar
memberi dukungan
40
Yang paling penting memberikan pelayanan simpatik & semanusiawi
mungkin
Matikan alarm monitor & semua alat. Lepaskan semua selang, plester,
monitor,, alat medis yyangg tidak dibutuhkan.
Bersihkan wajah & mulut bayi
Bungkus bayi dengan selimut bersih
Tawarkan pada ORTU apakah mau menggendong bayinya
Menyiapkan protokol kematian bayi yang terkoordinasi agar tidak
saling menyalahkan
S t l h ORTU selesai,
Setelah l i bayi
b i dipindahkan
di i d hk kek tempat
t t khusus
kh sambil
bil
menunggu dibawa ke kamar jenazah
Pahami kebiasaan budaya & keagamaan yang dibutuhkan

41
Anggota Tim yang merawat bayi mungkin mengalami perasaan
sedih, mungkin marah atau merasa bersalah
Sebaiknya diadakan pertemuan yang secara terbuka, profesional
& suportif
tif didiskusikan
didi k ik pertanyaan
t maupun perasaan yang
diajukan oleh Tim dan tidak saling menyalahkan
Masalah yang langsung terkait dengan penanganan & perawatan
bayi sampai meninggal harus didiskusikan tersendiri dalam
pertemuan para ahli sesuai peraturan rumah sakit

42
` Denial (syok)
` Anger (marah)
` Bargaining (negosiasi)
` Depression (depresi)
` Acceptance (menerima)

43
Pendekatan
P d k t yang konsisten,
k i t sensitif
itif & menghibur
hib
bagi keluarga pasien.
Kemampuan komunikasi
K k ik i petugas kepada
k d keluarga
k l
sangat penting
Follow-up
ll k j
kunjungan k l
keluarga

44
1. Prinsip etika pada resusitasi bayi baru lahir tidak berbeda dengan prinsip
etika untuk resusitasi anak atau orang dewasa

2. Etika & prinsip hukum saat ini tidak mengatur usaha resusitasi dalam
semua situasi

3. Penghentian perawatan intensif atau pelaksanaan perawatan untuk

kenyamanan saja boleh dilakukan sepanjang petugas kesehatan & ORTU
sepakat bahwa kelanjutan resusitasi tidak akan berhasil, hanya menunda
k
kematian
ti atau
t hasilnya
h il tid k sebanding
tidak b di dengan
d b b yang harus
beban h did it
diderita
bayi

44. ORTU dianggap sebagai wali pengambil keputusan terbaik bagi anaknya
anaknya.

5. Agar ORTU dapat mengambil keputusan dengan penuh tnggungjawab,

mereka harus diberi informasi yyangg relevan & akurat mengenai
g risiko &
keuntungan setiap pilihan terapi

45
6. p
Apabila masa ggestasi,, berat lahir dan/atau
/ g
kelainan kongental g
sangat
mungkin mengakibatkan kematian neonatus dini atau morbiditasnya
sangat tinggi pada bayi yang selamat, maka resusitasi tidak dianjurkan,
kecuali atas permintaan ORTU

7. Apabila kondisi bayi dengan prognosis tidak pasti, kemungkinan sembuh

tipis, risiko morbiditas sangat tinggi, atau penderitaan bayi sangat berat,
k i i
keinginan ORTU untukk memulai
l i resusitasi
i i harus
h di
dituruti
i

8. Kecuali pada fertilisasi in-vitro, teknik untuk menilai gestasi secara

obstetrik bila dilakukan dalam Trimester I dapat akurat sampai tingkat
kesalahan 3 – 5 hari dan selanjutnya hanya akurat sampai tingkat
kesalahan + 1 – 2 minggu. Taksiran berat janin hanya akurat sampai
tingkat kesalahan + 15% - 20%

46
9.
9 Saat
S t memberikan
b ik konseling
k li kepada
k d ORTU mengenaii bayi
b i yang sangatt
prematur yang akan lahir, beritahukan bahwa keputusan yang dibuat
sebelum bayi lahir mungkin harus diubah sesuai kondisi bayi saat lahir &
penilaian usia gestasi pascalahir

10. Penghentian resusitasi bila setelah 10 menit tidak ada denyut jantung
bayi.
y Seandainya y akan melanjutkan
j resusitasi,, ppertimbangkan
g faktor-
faktor seperti kemungkinan etiologi terjadinya henti jantung, usia
gestasi, ada atau tidaknya komplikasi, kemungkinan potensi terapi
hipotermia dan perasaan kedua ORTU mengenai risiko morbiditas.

47
48