BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit selain merupakan pusat rujukan medik, juga berpotensi terhadap resiko
penularan infeksi yang sering disebut dengan Healthcare Associated Infections (HAIs), HAIs adalah
infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan dirumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk rumah sakit. HAIs dapat
disebabkan oleh flora endogen atau karena mikroorganisme dilingkungan sarana kesehatan. Salah satu
indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka HAIs ini, untuk
mencapai keberhasilan dalam pelayanan kesehatan, maka diperlukan upaya pencegahan dan
pengendalian resiko penularan serta terjadinya infeksi baik bagi pasien, keluarga pasien, masyarakat
yang berkunjung maupun petugas rumah sakit. Salah satu langkah dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi adalah melalui sterilisasi.

Sterilisasi adalah salah satu proses penanganan peralatan atau bahan medis yang tidak steril
menjadi steril dengan menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospore melalui
metoda sterilisasi yang tepat.

Semakin bertambahnya kompleksitas peralatan medis dan meningkatnya kebutuhan bahan

medis steril habis pakai, maka diperlukan sentralisasi pelayanan sterilisasi sehingga keseluruhan
proses menjadi lebih efesien, efektif, terstandar, aman, dan mutu terjamin. Dalam rangka
mengoptimalkan sentralisasi pelayanan sterilisasi, maka dibutuhkan Pusat Pelayanan Sterilisasi yang
fungsi utamanya menyiapkan alat-alat steril, serta bahan medis habis pakai steril untuk keperluan
perawatan pasien di Rumah Sakit.

Pelaksanaan program Sterilisasi adalah terpenuhinya keberadaan alat steril siap pakai di
Rumah Sakit, sehingga dapat dilaksanakan tindakan yang steril dan dapat menurunkan angka kejadian
infeksi di Rumah Sakit tersebut. Berdasarkan hal itu maka fokus program Sterilisasi Sentral bersama
dengan satelit Sterilisasi pada tahun 2015 adalah terpenuhinya kebutuhan alat steril diap pakai di
RSAB Harapan Kita tepat waktu sesuai dengan sasaran mutu.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Sterilisasi merupakan proses penghilangan semua mikroorganisme hidup, dalam hal

ini adalah mikroorganisme (protozoa, fungi, bakteri, mycoplasma, dan virus) yang terdapat
dalam suatu benda.
Sterilisasi adalah suatu proses pengolahan alat atau bahan yang bertujuan untuk
menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospore dan dapat dilakukan
dengan proses kimia ataupun fisika. Sterilisasi ini bertujuan untuk menjamin sterilitas produk
maupun karakteristik kualitas sediaannya, termasuk kestabilan yang dimiliki oleh produk
yang dihasilkan. Proses sterilisasi merupakan hal yang paling utama dalam menentukan
kesterilan dari sediaan akhir yang nantinya akan dibuat. Sehingga perlu dilakukan metode
sterilisasi yang tepat dan sesuai dengan sifat masing-masing bahan, alat, serta wadah yang
akan digunakan.
Salah satu indikator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit yang merupakan
Institusi penyedia pelayanan kesehatan adalah rendahnya angka infeksi dan sterilisasi
merupakan satu hal yang dapat memutus mata rantai kejadian infeksi di rumah sakit.
Mengingat hal tersebut maka mutu dari sterilisasi merupakan hal sangat penting dan menjadi
jantungnya rumah sakit.
Pusat sterilisasi merupakan salah satu mata rantai yang penting untuk pengendalian
infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi. Untuk melaksanakan tugas dan
fungsi sterilisasi, Pusat sterilisasi sangat bergantung pada unit penunjang lain seperti unsur
pelayanan medik, unsur penunjang medik maupun Instalasi antara lain

Adapun fokus kerja Sterilisasi Sentral RSAB Harapan Kita disusun berdasarkan :

1. UU no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 10 “ Bangunan rumah sakit
sebagaimana dimaksud ayat (1) paling sedikit terdiri dari R. Sterilisasi, …dll”.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/ SK/ XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit”.
3. UU RI No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 32 butir (d) “ Memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur opersional.
4. Kepmenkes No 382 tahun 2007 tentang Pedoman pencegahan dan pengendalian Infeksi
di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.
5. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita
No.HK.02.04/IV.3.3/546/2014 tentang “Pedoman Pelayanan Sterilisasi”.

2
 Perencanaan dan pelaksanaan program Sterilisasi didasarkan pada Pedoman teknis
Sarana dan Prasaranan Rumah Sakit, buku pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Di Rumah
sakit, Buku Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterile Supply Dapertement/CSSD) di
Rumah Sakit tahun 2009, serta masukan secara terus menerus dari Organisasi Persatuan
Instalasi Pusat Sterilisasi Indonesia (PIPSI).

3
 BAB III
TUJUAN

A. TUJUAN UMUM

Sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan, memonitoring dan mengevaluasi kegiatan

Sterilisasi di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita

B. TUJUAN KHUSUS
1) Merencanakan Program Kerja Sterilisasi di RSAB Harapan Kitayang sesuai dengan aturan
yang sudah ada
2) Menyusun rancangan kegiatan program Sterilisasi di RSAB Harapan Kita
3) Melaksanakan kegiatan progam Sterilisasi di RSAB Harapan Kita secara sistematis
sehingga dapat berjalan dengan baik sesuai standar yang ada.
4) Menilai pencapaian sasaran mutu dengan tolok ukur hasil indikator yang digunakan
5) Mencatat waktu penerimaan alat steril
6) Mencatat waktu alat steril siap didistribusikan
7) Menghitung waktu yang digunakan mulai dari penerimaan alat kotor dari ruangan sampai
alat steril siap untuk didistribusikan ke ruangan.

4
 BAB IV
KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pelaksanaan proses sterilisasi sesuai standar mulai dari Penerimaan sampai alat steril
siap didistribusikan
2. Menyediakan alat steril habis pakai untuk semua unit di RSAB harapan Kita
3. Melakukan monitoring terhadap proses sterilisasi yang dilaksanakan baik mesin
maupun proses pelaksanaan serta pendoukumentasian yang terkait
4. Monitoring mutu unit kerja
5. Monitoring Internal dan Eksternal CSSD (ruangan pemakai pelayanan CSSD)
6. Monitoring satelit CSSD yang ada di RSAB HK
7. Monitoring mutu ruangan dan sasaran keselamatan pasien.
8. Rapat Mutu dengan Pimpinan Rumah sakit dan jajaran DUO
9. Rapat untuk Koordinasi kegiatan
10. Pelaporan kegiatan ke komite PPI

B. RINCIAN KEGIATAN SISTEMATIKA PELAKSANAAN

Kegiatan Sterilisasi merupakan suatu rangkaian kegiatan yang dilaksanakan mulai
dari alat diterima sampai alat steril siap untuk diedarkan kembali ke unit pelayanan, baik
instrument maupun alat Medis Habis Pakai.
Adapun rangkaian kegiatannya :

1) PENERIMAAN

Proses serah terima alat yang dikirim dari ruangan ke CSSD. Hal-hal yang harus
diperhatikan saat serah terima barang :
- Proses serah terima alat harus dilakukan antara kedua belah pihak (petugas dari
ruangan yang mengantar dan petugas CSSD)
- Dibuatkan Bon serah terima alat 2 rangkap (1 untuk ruangan, 1 untuk bukti CSSD)
dengan menuliskan ruangan, hari/tgl/jam, nama/jenis/jumlah alat yang dikirim, tanda
tangan petugas yang menyerahkan dan menerima.

5
 Proses penerimaan menjadi hal yang sangat penting untuk menghitung tercapainya
sasaran mutu, karena nilai sasaran mutu dihitung dari penerimaan sampai alat steril siap
disterilkan ke ruangan.

Rumus :
Sasaran Mutu = Waktu selesai sterilisasi – Waktu penerimaan

2) DECONTAMINASI

Dekontaminasi adalah proses fisik atau kimia untuk membersihkan benda-benda

yang mungkin terkontaminasi oleh mikroba yang berbahaya bagi kehidupan, sehingga
aman untuk proses-proses selanjutnya. Tujuan dari dekontaminasi ini adalah untuk
melindungi pekerjaan melindungi pekerjaan yang bersentuhan langsung dengan alat-alat
kesehatan yang sudah melalu proses dekontaminasi tersebut, dari penyakit-penyakit yang
dapat disebabkan oleh mikroorganisme pada alat-alat kesehatan tersebut.
Dekontaminasi yang dilakukan di CSSD RSAB Harapan Kita menggunakan
Alkazym, dengan komposisi surfactant, enzyme protease, alkaline builder.

Tatacara melakukan dekontaminasidengan menggunakan Alkazym :

a) Siapkan 1 liter air kedalam wadah
b) Masukkan 1 sachet Alkazyme ke dalam 1 liter air
c) Tunggu sampai sachet terdispersi/ larut dengan air
d) Tambahkan 4 liter air kedalam larutan aklazym/ sampai batas 5 liter pada wadah
pencucian
e) Masukkan alat medis yang akan dicuci. Pastikan alat tenggelam semua kedalam air/
terendam sempurna
f) Pastikan semua instrument bedah dalam keadaan terbuka
g) Rendam instrument selama 15 menit
h) Angkat alat medis dan instrument bedah yang sudah dicuci, lakukan uji visual
kemudian bilas dengan air mengalir.

Dekontaminasihampir seluruhnya dilakukan di CSSD, karena sebagian besar

ruangan tidak mempunya spoolhog, ruangan yang boleh melakukan pre cleaning dan
dekontaminasiadalah OK, poli gigi, Klinik Melati, NICU, kuret, CLP. Untuk ruangan
tersebut, precleaning dan dekontaminasidilakukan di ruangan, dan alat yang dibawa ke
CSSD sudah dalam bentuk packing siap steril, sehingga tidak dilakukan
dekontaminasiulang di CSSD.

6
3) PENGEMASAN
Pengemasan yang dimaksud disini termasuk semua material yang tersedia untuk
fasilitas kesehatan yang didisain untuk membungkus, mengemas, dan menampung alat-
alat yang dipakai ulang untuk sterilisasi, penyimpanan, dan pemakaian. Tujuan
pengemasan adalah untuk berperan terhadap keamanan dan efektifitas perawatan pasien
yang merupakan tanggung jawab utama pusat sterilisasi.
Tata cara melakukan pengemasan :
a) Lakukan pengemasan seluruh alat/ barang yang akan disterilkan dengan linen atau
wipak
b) Masukkan indikator TST kedalam kemasan alat
c) Pres wipak
d) Petugas pengemasan menempelkan autoclave tape dengan label SRF (Sterilization
record form) pada set yang sudah dibungkus, dan ditulis : tanggal, bulan, tahun,
nomor bundel, nama operator, serta tanggal kadarluarsa barang/ alat.
- Untuk dibungkus wipak : kadarluarsa 1 bulan
- Untuk bungkus linen : kadarluarsa 4 hari
e) Tempelkan labeling

4) PENSTERILAN
Metoda sterilisasi yang saat ini digunakan di CSSD RSAB Harapan Kita:
a) Sterilisasi Suhu Tinggi/ uap  autoclave (3 mesin)
b) Sterilisasi Suhu Rendah  Etilen Oksida (EtO)

Sterilisasi Etilen Oksida merupakan metode sterilisasi suhu rendah, yang

membunuh mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap DNA mikroorganisme
melalui mekanisme alkilasi. EtO hanya digunakan untuk sterilisasi alat yang tidak dapat
disterilkan dengan metoda sterilisasi uap/ suhu tinggi. Lamanya proses sterilisasi dengan
EtO selama ± 7 jam.

Sterilisasi UAP

Salah satu metoda sterilisasi yang paling efesien dan paling efektif adalah melalui
denaturasi dan koagulasi sel protein secara irevesible. Untuk dapat menghasilkan barang
yang steril maka perlakuan pre-sterilisasi (dekontaminasi dan pembersihan yang baik,
pembersihan yang baik, pengemasan yang baik) dan pasca sterilisasi Uap tergantung
pada proses pengurangan jumlah mikroorganisme sebelum sterilisasi melalui
pembersihan yang baik dan mencegah terjadinya rekomendasi sebelum digunakan. Lama
proses pensterilan dengan sterilisasi UAP (Autoclave) selama 45 menit.

7
 Uji visual

Setelah dilakukan proses sterilisasi maka harus dilakukan Uji visual sesaat setelah
selesai. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Kondisi kemasan (utuh/tidak), apakah wipak terbuka atau masih dalam kondisi
utuh, karena sangat beresiko saat terjadinya vacum.
- Indikator eksternal maupun internal mengalami perubahan atau tidak
- Kelengkapan SRF dan Labeling.

Setelah dilakukan Uji Visual, alat disusun rapi pada masing-masing keranjang sesuai
ruangan.

5) DISTRIBUSI
Proses serah terima alat yang sudah steril dan siap dipakai oleh ruangan. Saat
distribusi alat, petugas distribusi harus memperhatikan kembali kondisi alat steril
yang akan diserahkan, apakah masih utuh dan sesuai. Catat dibuku pengambilan
barang tiap ruangan, dan ferivikasi bon pengambilan barang dengan memberikan
stempel pada bon pengambilan dan ditanda tangani oleh petugas CSSD yang
menyerahkan dan petugas ruangan yang mengambil barang steril.
Pengambilan barang steril baru akan dilayani jika petugas ruangan
mengambil barang steril dengan membawa bon bukti sterilisasi alat, dan datang
membawa container. Hal ini juga menjadi suatu standar mutu bagi CSSD, sehingga
dapat dipastikan alat yang diberikan tidak tertukar dengan ruangan lain, dan proses
transportasi alat steril dari CSSD ke ruangan dapat terjaga.

Kegiatan lain yang dilakukan di CSSD untuk menilai dan meningkatkan mutu pelayanan :
a) MONITORING INTERNAL DAN EKSTERNAL

Monitoring Internal

Monitoring yang dilakukan setiap hari oleh bagian monitoring dan Pengelola
Urusan untuk semua kegiatan yang dilakukan di CSSD. Setiap pagi dilakukan
monitoring ruangan CSSD mulai dari bagian penerimaan (pencatatan pada saat
penerimaan), dekontaminasi(pergantian cairan decontaminasi, pencatatan), pengemasan
(ketersediaan wipak, buku SRF, pencatatan), sterilan (kondisi mesin, Biologi, Kimia
Indikator, pencatatan), penyimpanan (stock barang BMHP, kerapian penyusunan barang,
kadarluarsa, kebersihan ruangan steril, suhu&kelembapan), distribusi (bon distribusi alat
& BMHP, pencatatan)

8
 Monitoring Eksternal

Monitoring yang dilakukan setiap bulannya ke setiap ruangan yang menggunakan

jasa CSSD, untuk monitoring kondisi alat steril di ruangan, seperti pre cleaning untuk
ruangan yang mempunyai spoolhog, penyimpanan alat steril, kadarluarsa alat, alat yang
disterilkan sewaktu, transportasi, dan edukasi untuk hal-hal yang dirasa perlu. Hal ini
dilakukan untuk menjaga mutu pelayanan sterilisasi, sehingga alat steril yang disimpan
diruangan masih tergaja ke sterilannya, sehingga angka kejadian Infeksi di Rumah Sakit
juga berkurang.

Monitoring ini rutin dilakukan setiap bulannya sebagai cross-check keberadaan

alat steril diruangan dapat dipertanggung jawabkan dalam keadaan baik dan layak pakai.

b) UJI KELAYAKAN MESIN

Sebelum mesin digunakan setiap harinya dilakukan uji mesin dengan Biological
Indikator & Kimia Indicator, dari hasil uji tersebut dapat diketahui kondisi mesin apakah
steam berfungsi dengan baik atau tidak.
 Indikator Biologi :
Indikator Biologi adalah sediaan berisi sejumlah tertentu mikroorganisme spesifik
dalam bentuk spora yang paling resisten terhadap suatu proses sterilisasi tertentu dan
digunakan untuk menunjukkan bahwa sterilisasi telah tercapai.
Prinsip kerja dari indikator biologi adalah dengan mensterilkan spora hidup
mikroorganisme yang non patogenik dan sangat resisten dalam jumlah tertentu.
Apabila dalam proses sterilisasi spora-spora tersebut terbunuh, maka dapat
diasumsikan bahwa mikroorganisme lainnya juga ikut terbunuh dan benda akan kita
sterilkan disebut steril. Jenis mikroorganisme yang digunakan adalah Bacillus
Stearothermophyllus (sterilisasi uap panas) dan bacillus subtilis (sterilisasi gas ethilen
oksid dan panas kering).

 Indikator Kimia :
Indikator Kimia adalah suatu alat berbentuk strip atau tape yang menandai terjadinya
pemaparan sterilan pada obyek yang diterilkan, ditandai dengan adanya perubahan
warna.
Indikator kimia adalah, indikator yang menandai terjadinya paparan sterilisasi
(misalnya:uap panas atau gas etilen oksida) pada obyek yang disterilkan, dengan
adanya perubahan warna. Indikator kimia diproduksi dalam berbagai bentuk (stripe,
tape, kartu, vial), serta sensitive terhadap satu atau lebih parameter sterilisasi.

9
Indikator kimia memberikan informasi tercapainya kondisi steril pada tiap kemasan
(pack by pack basis), sehingga selain digunakan diluar, ada juga yang diletakkan
didalam kemasan.

Klasifikasi indikator kimia:

Berdasarkan International Organization for Standardization (ISO), indikator kimia
dibagi menjadi enam kelas terpisah.
a. Kelas 1: Indikator eksternal dan internal
Indikator eksternal  contoh : Autoclave tape (3M), indikator ini dapat
digunakan dibagian luar kemasan. Dengan terjadinya perubahan warna, indikator
ini memberikan informasi bahwa bagian luar kemasan benda yang disterilkan
melewati proses sterilisasi. Indikator ini tidak memberikan respons terhadap
semua parameter, sterilisasi, namun demikian dalam prakteknya sangat
bermanfaat karena:
- Memberikan bukti visual benda yang sudah melewati proses sterilisasi
- Dapat membedakan antara benda yang sudah dan belum disterilkan berfungsi
sebagai segel/ pengaman kemasan.

Keterbatasan indikator Eksternal :

Informasi yang hanya pada kemasan bagian luar, sedangkan tidak membuktikan
adanya penetrasi sterilan di dalam kemasan bagian dalam.

Indikator Internal  contoh: Comply (3M)

Indikator internal berbentuk strip dan pemakaiannya diletakkan dalam setiap

kemasan. Indikator internal memberikan informasi bahwa benda di dalam
kemasan telah melewati proses sterilisasi. Informasi diketahui dengan adanya
perubahan warna indikator. Indikator internal memberikan respons terhadap
beberapa parameter sterilisasi, sehingga dengan terjadinya perubahan warna dapat
diketahui sterilan telah berpenetrasi kedalam kemasan.

Indikator internal dan eksternal tersedia untuk model sterilisasi uap panas dan
EtO

Rekomendasi pemakaian menurut Association for the Advancement of Medical

Instrumentation (AAMI):

- Indikator eksternal :
Pada setiap kemasan, kecuali bila indikator internal dapat terlihat dari luar.

10
 - Indikator Internal :
Dalam setiap kemasan, atau pada daerah yang paling sulit dicapai sterilan.

b. Kelas 2 : Indikator untuk Bowie-Dick test

Indikator yang termasuk dalam golongan ini adalah indikator yang dibuat
pemakai pada prosedur tes yang spesifik, seperti tes Bowie-Dick. Tidak seperti
indikator kimia lainnya, indikator jenis ini digunakan untuk menilai efesiensi
pompa vakum pada alat sterilisasi, serta untuk mengetahui adanya kebocoran
udara dalam ruang sterilisasi. Oleh karena hanya digunakan pada metoda
sterilisasi uap panas yang menggunakan sistem vakum. Jadi indikator ini sama
sekali bukan untuk mengetahui apakah kondisi sterilisasi telah tercapai.
Hasil yang baik ditandai dengan perubahan warna yang merata. Apabila
perubahan warna tidak merata maka diduga masih ada udara yang tertinggal
dalam ruangan sterilisasi yang berarti ada kerusakan pada pompa vakum dari alat.
c. Kelas 3 : Indikator Simple parameter
Contoh: tabung temperature
Indikator jenis ini berupa tabung temperature berisi bahan kimia yang akan
meleleh dan berubah warna bila temperature yang sesuai telah tercapai. Hanya
digunakan pada metode sterilisasi uap panas atau sterilisasi panas kering.
d. Kelas 4 : Indikator Multi Parameter
Pada indikator parameter terdapat sejenis tinta yang akan berubah warna jika
terpapar pada kondisi sterilisasi yang tepat.inidkator ini memberikan banyak
respon terhadap parameter sterilisasi.
e. Kelas 5 :Integrator
Contoh : Steriguge
Indikator ini memberikan respons terhadap semua parameter sterilisasi pada
range temperature, misalnya 104 0C – 124 0C untuk sterilisasi uap panas.
f. Kelas 6 :Emulgator
Indikator jenis ini tidak beredar dipasaran. Cara kerjanya berdasarkan siklus
sterilisasi spesifik. Indikator akan bereaksi apabila 95% dari siklus sterilisasi
telah tercapai.

 Indikator Mekanik :
Indikator mekanik adalah penunjuk suhu, tekanan, waktu pada mesin sterilisasi yang
menunjukkan mesin berjalan normal.

11
Kegunaan :
Pengukuran temperatur dan tekanan merupakan fungsi penting dari system
monitoring sterilisasi, maka bila indikator mekanik berfungsi dengan baik maka:
- Memberikan informasi segera mengenai temperatur, tekanan, waktu dan fungsi
mekanik lainnya dari alat.
- Memberikan indikasi adanya masalah apabila alat rusak dan memerlukan
perbaikan.

Keterbatasan :

- Indikatior mekanik tidak menunjukkan bahwa keadaan steril sudah tercapai

melainkan hanya memberikan informasi secara cepat tentang fungsi alat
sterilisasi.
- Karena bersifat mekanis, maka bila tidak dilakukan kalibrasi alat dengan tepat
atau pemakaian yang terlalu sering dapat memberikan informasi yang tidak tepat.

Oleh karena itu monitoring dengan menggunakan indikator mekanik saja tidak cukup.
Kita masih memerlukan indikator lainnya untuk memberikan jaminan bahwa proses
sterilisasi telah tercapai.

12
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Proses Sterilisasi
Pelaksanaan kegiatan di CSSD merupakan kegiatan rutin yang berkesinambungan yang
dilaksanakan dengan standar yang telah ditetapkan. Karena sudah merupakan kegiatan rutin
maka sudah tersistematis secara baik, walaupun pada dasarnya metoda yang digunakan
bertolok ukur pada metoda PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan (rencana), kemudian
pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan
yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based.
1. Penerimaan di CSSD RSAB Harapan Kita
Penerimaan di CSSD sudah menggunakan bon rangkap 3 dengan rincian : 1 rangkap
warna merah untuk bukti CSSD, 2 rangkap untuk ruangan (1 untuk arsip diruangan warna
kuning, 1 rangkap warna putih untuk pengambilan barang steril ke CSSD). Selain itu di
bagian penerimaan CSSD, setiap barang yang diterima juga sudah dicatat di buku besar
penerimaan alat. Setiap pencatatan juga sudah disertai dengan nama ruangan, jam
penerimaan dan alat yang diterima, sehingga dapat dideteksi jam penerimaan untuk
menghitung pencapaian sasaran mutu 150 menit.
2. Dekontaminasi di CSSD RSAB Harapan Kita
Setiap alat kotor yang masuk ke CSSD harus melalui proses dekontaminasi. Cairan yang
digunakan untuk proses dekontaminasiAlkazym dengan proses pelarutan 1 bungkus
Alkazym untuk 5 liter air (1 liter dicampur dahulu sampai serbuk larut, kemudian
ditambah 4 liter air), alat/ instrument direndam selama 15 menit.
Tahapan Dekontaminasialat di CSSD RSAB Harapan Kita :
a. Perendaman dengan air hangat
Setiap alat yang diterima dari ruangan langsung direndam ke dalam air hangat,
dengan tujuan untuk melunturkan lemak dan noda darah yang membandel. Kemudian
diangkat dan direndam kedalam cairan decontaminasi. Untuk alat-alat yang sudah
bersih dari ruangan, tidak dilakukan peremdaman air hangat terlebih dahulu.
b. Rendam Alkazym
Perendaman Alkazym dilakukan untuk mengangkat semua sisa protein yang ada di
alat/ instrument,serta membunuh mikroorganisme. Hasil swab yang dilakukan dengan
menggunakan alat swab NOVALUM, alat/instrumen setelah dilakukan
dekontaminasidengan menggunakan Alkazym jumlah Mikrobakteriumnya menjadi 0
RLU.

13
 c. Bilas air bersih
Setelah dilakukan perendaman dengan menggunakan Alkazym selama 15 menit,
kemudian alat dibilas dengan menggunakan air bersih yang senantiasa mengalir, saat
ini juga dilakukan Uji Visualisasi pada alat, meliputi keutuhan alat, kemampuan
menjepit alat, ketajaman alat, dan menyikat dengan sikat kawat, jika terdapat karat.
Untuk slang setelah dilakukan dekontaminasi, untuk bagian dalam slang jika kotor
dapat dibersihkan dengan menggunakan kassa serta kompresor uap untuk
memberikan tekanan.

Setelah tiga tahap ini selesai, alat dikeringkan dalam mesin pengering jika dalam
jumlah banyak, tetapi jika alat sedikit petugas biasanya mengeringkan secara manual
menggunakan waslap steril. Setelah alat kering dan melalui uji visual, maka alat siap
untuk dipacking.

3. Pengemasan di CSSD Harapan Kita

Pengemasan di CSSD RSAB Harapan Kita menggunakan wipack dan linen. Untuk set
yang dibungkus wipak masa ekspayernya 1 bulan, sedangkan yang dibungkus linen 4
hari. Pada setiap set, dimasukkan indikator internal, sebagai tolok ukur untuk melihat
hasil sterilisasi steam yang dilakukan. Setelah dilakukan pengepresan, setiap set di beri
labeling dan SRF. Labeling berisikan tempat dilakukannya pensterilan (CSSD), tanggal
disterilkan dan tanggal kadarluarsa alat, sedangkan SFR berisikan nomor bundel/urut alat
yang disterilkan, nama yg mensterilkan, tanggal pensterilan, serta tanda masa kadarluarsa
alat.
Sebelum alat diserahkan ke bagian pensterilan untuk dimasukkan ke dalam mesin,
dilakukan terlebih dahulu monitoring untuk kelengkapan set dan kemasan. Setelah bagian
monitoring menyatakan lengkap, maka baru diserahkan ke bagian pensterilan.

4. Proses sterilisasi di CSSD RSAB Harapan Kita

Setiap pagi sebelum mesin digunakan, selalu dilakukan uji mesin dengan menggunakan
Bowie Dick test, untuk memastikan mesin dapat berjalan dengan baik.

B. Melakukan monitoring secara rutin dan berkala

Monitoring dilakukan secara rutin dan berkala untuk menilai mutu pelayanan di CSSD.

C. Melakukan rapat rutin bulanan dan rapat dengan bagian lain.

Rapat intern dilakukan 1x sebulan untuk koordinasi internal, membahas masalah, dan
gebrakan baru dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Sterilisasi. Selain itu juga

14
 diadakan rapat Rutin dengan bagian Direktur Umum dan Operasional 1x seminggu, rapat
dengan unit pelayanan secara berkala, serta rapat-rapat lain yang dirasa perlu.

D. Edukasi dan pemaparan sederhana

Edukasi dan pemaparan ke unit pelayanan jika ada hal-hal baru yang berkaitan dengan
Sterilisasi, sehingga diharapkan antara CSSD dan Unit pelayanan memiliki persepsi yang
sama.

15
 BAB VII
SASARAN

Fokus program sterilisasi sentral bertitik tolak pada indikator kerja terpilih (IKT), sehingga
tercapainya pelayanan sterilisasi yang dapat mencapai nilai sasaran mutu yang diharapkan.
Lebih rinci akan dijelaskan sebagai berikut :
1. Jaminan waktu pelaksanaan metode sterilisasi maksimal 24 jam, dimana diharapkan pemenuhan
kebutuhan alat steril runagan terpenuhi dan alat yang beredar memenuhi nilai sasaran mutu.
2. Pelayanan pensterilan Instrumen maksinal setelah penerimaan 150 menit pencucian secara
manual, sedangakan jika pencucian dengan menggunakan mesin 220 menit.
3. Jaminan hasil sterilisasi dengan Autoclave tape dan Biological Indikator test 100% dengan
jaminan indikator mengalami perubahan warna dengan sempurna.

16
 BAB VII
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN BULAN KETERANGAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Proses sterilisasi Setiap hari
(penerimaan-distribusi)
2 Uji kelayakan mesin - Setiap pagi sebelum
- Bowie dick mesin dijalankan
- Attest - 2x dalam seminggu
3 Monitoring Suhu, kelembapan, Setiap hari, diprint 1x
tekanan seminggu
4 Monitoring internal CSSD Setiap hari
5 Monitoring eksternal (kunjungan 1x sebulan
ruangan)
6 Uji Swab 1x seminggu
7 Rapat rutin internal 1x sebulan, minggu
pertama
8 Rapat Jajaran DUO 1x seminggu setiap
hari Selasa
9 Cek laboratorium internal 3 bulan sekali
10 Cek lab eksternal (luar) 2x setahun
11 Pemantauan kualitas udara 2x setahun
12 Pembuatan Laporan Bulan, tahunan

17
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

A. EVALUASI KEGIATAN
1. Evaluasi Kegiatan Sterilisasi
Kegiatan sterilisasi yang dilaksankan di CSSD setiap saat dilakukan Evaluasi, dan sudah
memiliki standar evaluasi tersendiri untuk setiap prosesnya secara berkesinambungan
mulai dari proses penerimaan, dekontaminasi, Packing & SRF, sterilisasi, penyimpanan
dan distribusi.
a) Penerimaan & Dekontaminasi:
Saat alat diterima oleh bagian penerimaan, bagian penerimaan bersama dengan
petugas ruangan sudah melakukan evaluasi jumlah alat yang diserahkan, tercatat di
lembaran penerimaan alat dan bagian buku pencatatan penerimaan alat, yang dapat
dijadikan sebagai data/ evaluasi. Setelah itu bagian penerimaan menyerahkan barang
ke bagian decontaminasi, bagian dekontaminasimelakukan penghitungan kembali
jumlah alat setelah didecontaminasi. Evaluasi dicatat dalam buku decontaminasi.

b) Packing & SRF

Sebelum dipacking, bagian packing akan mengecek kembali kelengkapan alat, mulai
dari jumlah dan uji visual alat, apakah alat masih layak pakai atau tidak, kemudian
baru dilakukan packing sesuai kebutuhan dan dilakukan SRF serta labeling.

c) Sterilisasi
Setelah alat steril, maka akan dilakukan evaluasi kembali, mulai dari uji visual
sampai hasil sterilisasi, kemudian disusun di rak penyimpanan sesuai dengan
ruangan, kemudian didoukumentasikan dalam buku sasaran mutu dan uji kelayakan.
d) Distribusi
Saat akan diditribusikan, alat di cek kembali, apakah lengkap atau tidak. Dan di catat
di buku dokumentasi distribusi.

2. Evaluasi uji kelayakan mesin

Evaluasi uji kelayakan mesin di lakukan setiap hari, dengan menggunakan indikator
Kimia, seperti Bowiedick, dan penggunaan indikator Biologi 2x seminggu dengan
menggunakan Attest, serta pemantaun melalui grafik, apakah tercapai suhu yang diingkan
atau tidak.

18
 3. Evaluasi Monitoring Internal dan Eksternal
a) Internal :
Evaluasi monitoring ruangan internal CSSD dilakukan setiap harinya dan tercatat
didokumen laporan internal CSSD. Apapun monitoring yang dilakukan adalah,
pencatatan mulai dari penerimaan sampai distribusi, pengecekkan kadarluarsa barang
diruang penyimpanan, monitoring suhu, kelembapan, tekanan, alat pengukur tekanan.

b) Eksternal :
Monitoring keruangan dilakukan setiap bulannya, dan dicatat dalam laporan
monitoring ruangan

4. Evaluasi Rapat
Hasil rapat dilakukan secara tertulis dengan bukti notulen rapat, yang dibundelkan setiap
tahunnya

B. SISTEM PELAPORAN
Sistem pelaporan sterilisasi dilakukan secara tertulis, baik itu harian secara manual dan
dalam bentuk ketikan setiap bulannya. Dokumentasi yang dibuat, sebagai pelaporan dari
bagian pelaksana, monitoring, Ka.TIM kepada Peng.ur CSSD, yang kemudian diteruskan ke
Ka.Instalasi. Instalasi akan melaporkan hasil kerja dalam bentuk dokumen setiap bulannya
sebagai pertanggung jawaban ke komite PPI, selain itu proses juga akan dilaporkan secara
berkala kebagian Direktur Umum dan Operasional dalam rapat rutin.

Jakarta, 1 MARET 2015

Ka. Instalasi Sarana Sandang &
Sterilisasi Sentral

Udarto, SE, MM

19
 Rumah Sakit Anak dan Bunda

Harapan Kita

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

STERILISASI SENTRAL
TAHUN 2015

INSTALASI SARANA SANDANG DAN STERILISASI SENTRAL

Jl. Letjen. S. Parman Kav. 87 Slipi – Jakarta 11420
Telp.021 5668284 (Hunting) Fax. 021.5601816, 5673832
E-mail : rsabhk@cbn.net.id

20
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………………… 1
BAB II LATAR BELAKANG …………………………………………………… 2
BAB III TUJUAN ………………………………………………………………….. 4
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ………………….. 5
Kegiatan Pokok
Rincian Kegiatan Sistematika Pelaksanaan
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ……………………………… 13
BAB VI SASARAN ………………………………………………………………... 16
BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN……………….. 17
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA………… 18

21