Nama :.............................

Alamat :.............................

Penapisan metode kontrasepsi hormonal (pil, suntik, implant)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih
2. Menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca salin
3. Perdarahan/perdarahan bercak antara haid setelah
senggama
4. Ikterus pada kulit atau sklera mata
5. Nyeri kepala hebat atau gangguan visual
6. Nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai
bengkak (oedem)
7. Tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik) atau 90 mmHg
(diastolik)
8. Massa atau benjolan pada payudara
9. Sedang minum obat-obatan epilepsi

Penapisan metode kontrasepsi AKDR

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Hari pertama haid terakhir 7 hari atau lebih
2. Klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain
3. Infeksi Menular Seksual (IMS)
4. Penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik
5. Haid banyak (> 1-2 pembalut tiap 4 jam)
6. Haid lama (> 8 hari)
7. Dismenorhoe berat yang membutuhkan analgetika
dan/atau istirahat baring
8. Perdarahan/perdarahan bercak antara haid atau setelah
senggama
9. Gejala penyakit jantung valvular atau kongenital
Nama :.............................

Alamat :.............................

Penapisan metode kontrasepsi mantap Tubektomi

No. Keadaan Klien Fasilitas Rawat Jalan Fasilitas Rujukan

1. Keadaan umum (anamnesi K U baik, tidak ada DM tidak terkontrol,
dan pemeriksaan fisik tanda penyakit jantung, riwayat gangguan
paru, ginjal pembekuan darah, ada
tanda penyakit jantung,
paru atau ginjal
2. Keadaan emosi Tenang Cemas, takut
3. Tekanan darah < 160/100 mmHg ≥ 160/100 mmHg
4. Berat badan 35-85 kg > 85 kg ; < 35 kg
5. Riwayat operasi Bekas SC (tanpa Op abdomen lainnya,
abdomen/panggul perlekatan) perlekatan atau terdapat
kelainan pada px
panggul
6. Riwayat radang Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam ada
panggul,kehamilan ektopik, normal kelainan
Apendiksitis
7. Anemia Hb ≥ 8 gr% Hb < 8 gr %
Nama :.............................

Alamat :.............................

Penapisan metode kontrasepsi mantap Tubektomi

No. Keadaan Klien Fasilitas Rawat Jalan Ya Tidak

1. Keadaan umum (anamnesi K U baik, tidak ada
dan pemeriksaan fisik tanda penyakit jantung,
paru, ginjal
2. Keadaan emosi Tenang
3. Tekanan darah < 160/100 mmHg
4. Berat badan 35-85 kg
5. Riwayat operasi Bekas SC (tanpa
abdomen/panggul perlekatan)
6. Riwayat radang Pemeriksaan dalam
panggul,kehamilan ektopik, normal
Apendiksitis
7. Anemia Hb ≥ 8 gr%