Tabel 1 Daftar Tilik Penapisan Klien Non Operatif

Metode hormonal (pil kombinasi, pil progestin, suntikan Ya Tidak

dan susuk)
Apakah HPHT 7 hari yang lalu atau lebih
Apakah ibu menyusui dan postpartum < 6 minggu
Apakah mengalami spotting/ perdarahan antara haid setelah
coitus
Apakah pernah mengalami ikterus pada mata atau kulit
Apakah pernah mengalami gangguan penglihatan dan nyeri
kepala yang tak tertahankan
Apakah pernah merasakan nyeri yang hebat pada betis,
paha atau dada atau edema pada tungkai
Apakah pernah tekanan darah di atas 160 mmHg (sistolik)
atau 90 mmHg (diastolik)
Apakah ada massa atau benjolan pada payudara
Apakah ibu sedang mengkonsumsi obat anti kejang
AKDR (semua jenis baik tembaga ataupun progestin)
Apakah HPHT 7 hari yang lalu
Apakah klien/ pasangan memiliki pasangan seks lain
Apakah klien pernah menderita IMS
Apakah pernah mengalami kehamilan ektopik atau penyakit
radang panggul
Apakah pernah mengalami menstruasi dalam jumlah banyak
(> 1-2 pembalut tiap 4 jam)
Apakah pernah mengalami menstruasi lama (> 8 hari)
Apakah pernah mengalami dismenore berat yang
membutuhkan analgesik/ istirahat baring
Apakah pernah mengalami perdarahan bercak antara
menstruasi atau setelah coitus
Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung vascular
atau kongenital

Tabel 2 Daftar Tilik Penapisan Klien Metode Operasi (Tubektomi)

Keadaan Klien Dapat dilakukan pada Dilakukan di Fasilitas

Fasilitas Rawat Jalan Rujukan
Keadaan umum Keadaan umum baik, tidak Diabetes yang tidak
(anamnesa dan terdapat tanda penyakit terkontrol, riwayat gangguan
pemeriksaan jantung, paru atau ginjal pembekuan darah, terdapat
fisik) tanda penyakit jantung,paru
atau ginjal
Keadaan Tenang Cemas, takut
emosional
Tekanan darah < 160/100 mmHg ≥ 160/100 mmHg
Berat badan 35-85 Kg > 85 Kg, < 35 Kg
Riwayat operasi Ada bekas SC tanpa Ada riwayat operasi
panggul/ perlekatan abdomen lainnya, terdapat
abdomen perlekatan, ada kelainan
pada pemeriksaan panggul
Riwayat radang Pemeriksaan dalam keadaan Pemeriksaan dalam ada
panggul, normal kelainan
kehamilan
ektopik,
apendisitis
Anemia Hb ≥ 8 gr% Hb < 8 gr%
Tabel 3 Daftar Tilik Penapisan Klien Metode Operasi (Vasektomi)

Keadaan klien Dapat dilakukan pada Dilakukan pada fasilitas

fasilitas rawat jalan rujukan
Keadaan umum Keadaan umum baik, tidak Diabetes yang tidak
(anamnesa dan ada tanda-tanda penyakit terkontrol, riwayat gangguan
pemeriksaan jantung, paru atau ginjal pembekuan darah, terdapat
fisik) tanda penyakit jantung,paru
atau ginjal
Keadaan Tenang Cemas, takut
emosional
Tekanan darah < 160/ 100 mmHg ≥ 160/100 mmHg
Infeksi atau Normal Ada kelainan dan ada tanda-
kelainan pada tanda infeksi
skrotum/
inguinal
anemia Hb ≥ 8 gr% Hb < 8 gr%