Daftar tilik penapisan klien (metode reversible/ non operatif)

Metode hormonal (pil kombinasi: pil progestin, suntikan Ya Tidak

dan susuk)
Hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu atau lebih
Menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan
Perdarahan/ perdarahan bercak antara haid setelah
senggama
Ikterus pada kulit atau mata
Nyeri kepala hebat atau gangguan visual
Nyeri hebat pada betis, paha atau dada, atau tungkai
bengkak (odema)
Tekanan darah di atas 160/90 mmHg
Massa atau benjolan pada payudara
Sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsy)
AKDR (semua jenis Pelepas tembaga dan progestin)
Hari pertama haid terakhir 7 hari yang lalu
Klien (pasangan) mempunyai pasangan seks lain
Infeksi menular seksual (IMS)
Penyakit radang panggul atau kehamilan ektopik
Haid banyak (lebih 1-2 pembalut tiap 4 jam)
Haid lama (lebih dari 8 hari)
Dismenorea berat yang membutuhkan analgetika dan atau
istirahat baring
Perdarahan/ perdarahan bercak antara haid atau setelah
senggama/ gejalapenyakit jantung valvular atau kongenital
 Daftar tilik penapisan klien metode irreversible (Tubektomi)

Keadaan klien Dapat dilakukan pada Dilakukan difasilitas

fasilitas rawat jalan rujukan
Keadaan umum Keadaan umum baik, tidak DM tidak terkontrol,
(anamnesis pemeriksaan ada tanda-tanda penyakit Riwayat gangguan
fisik) jantung, paru, atau ginjal pembekuan darah, ada
tanda-tanda penyakit
jantung, paru, atau ginjal
Keadaan emosional Tenang Cemas, takut
Tekanan darah Kurang dari 160/100 ≥160/100 mmHg
mmHg
Berat badan 35-85 kg >85 kg : <35 kg
Riwayat operasi abdomen/ Bekas SC (tanpa Operasi abdomen lainnya,
panggul perlekatan) perlekatan atau terdapat
kelainan pada
pemeriksaan panggul
Riwayat radang panggul, Pemerikasaan dalam Pemeriksaan dalam ada
hamil ektopik, apendisitis batas normal kelainan
anemia HB ≥ 8 g% HB < 8 g%