FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

NAMA: DIAGNOSA:

TEMPAT TANGGAL LAHIR: RUANGAN:

DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU:

NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1. Pasien kritis tidak stabil
Tensi : mmHg Nadi: x/mnt Rr : x/mnt Suhu: ˚C
GCS: CVP : mmHg
2. Pasien memerlukan bantuan ventilasi
Sebutkan: O Masker NRM O Masker RM O Jakson Rees O Ventilator
3. Pasien memerlukan obat-obat vasoaktif
O Dopamin O Dobutamin O Vascon O Adrenalin
II PRIORITAS II
Pasien yang memerlukan observasi ketat dan kondisinya sewaktu-waktu dapat
berubah.
III PRIORITAS III
Pasien dengan penyakit primer berat atau terminal dengan komplikasi penyakit akut,
kritis yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya tetapi tidak sampai
intubasi dan RJP
IV SESUAI DIAGNOSA PENYAKIT
A. Pasien Jantung

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
B. Pasien Paru

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
C. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
D. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
E. Pasien Neurologi

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………
F. Pasien Post Operasi Besar

Sebutkan diagnosanya…………………………………………………………

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

(………………………………)