KASUS

Klien datang dari IGD pada tanggal 13 April 2015 pkl 22.30 WIB dengan
keluhan sesak nafas pada malam hari. Klien juga mengalami bengkak pada kedua
kakinya, penembahan berat badan dengan cepat dari 58- 68 kg ,klien mengatakan
takut, khawatir dengan kondisinya dan merasa lemah, letih, tidak selera makan ,
demam , kulit gatal, mual, sakit kepala, susah buang air kecil , nyeri pada panggul,
kaki, dan lesu. Selama di IGD klien mendapat tindakan pemasangan infuse
dextrose 50% dengan tetesan 10 tetes per menit, pemberian oksigen 3liter per
menit, injeksi ranitidin 50mg iv dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap, ureum,
kreatinin, dan elektrolit. Klien pernah dirawat di RS sebelumnya karena penyakit
yang sama. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus.

Klien sudah melakukan hemodialisa rutin setiap hari senin dan kamis
selama 1 tahun. Pada tanggal 13 April 2015 klien melakukan hemodialisa namun
tidak selesai karena kondisi pasien menurun. Kemudian pasien dibawa pulang dan
direncanakan hemodialisa pada tanggal 20 April 2015.
 ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PADA NY.S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DIRUANG MAWAR RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien

Nama : NY. S

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pangebatan rt 02 rw 07

Nomor RM : 879679

Tanggal MRS : 13 April 2015

Tanggal Pengkajian : 14 April 2015

Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik

 b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat :Pangebatan rt 02 rw 07 Karanglewas

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Suami

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan khawatir karena sesak nafas yang semakin parah.
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 13 April 2016 dengan

keluhan sesak napas yang semakin parah, menyebabkan pasien dan
keluarga khawatir dengan kondisi pasien saat ini. Keluhan tambahan
pasien mengatakan tidak nafsu makan, lemas dan letih. Sekarang pasien
dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan diagnosa medis Gagal
Ginjal Kronik.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang
dilakukan.
Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronik karena hipertensi yang
di deritanya selama 2 tahun yang lalu akibat pola makan yang terlalu
banyak mengandung garam dan sekarang pasien melakukan
hemodialisa rutin setiap hari senin dan kamis.
b. Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Margono selama 5hari.
c. Penggunaan obat
1) Dextrose 50% 10 tpm
2) Ranitidin 2 x 50 mg IV
3) Furosemid 3 x 10 mg IV
 4) Amlodipin 3 x 10 mg tablet
5) Kalsium karbonat 3 x 500 mg tablet
6) Oksigen 3L/mnt
d. Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat ataupun makanan

e. Status imunisasi

Pasien mengatakan telah di imunisasi lengkap

f. Riwayat kehamilan dan persalinan

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Orang tua
-
b. Saudara kandung
-
c. Penyakit keturunan yang ada
-
d. Anggota keluarga yang meninggal
-
e. Penyebab meninggal
-

f. Genogram
 Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki -Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

6. Riwayat Psikososial
a. Bahasa yang digunakan
 Pasien menggunakan bahasa indonesia dan jawa
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya dan ingin segera sembuh
c. Konsep diri :
1) Body image : Pasien menerima kondisinya saat ini dan
bersyukur kepada Tuhan karena telah diberi umur panjang.
2) Ideal diri : Pasien berkeinginan agar anak-anaknya
menjadi orang yang sukses dan memiliki pekerjaan yang mapan.
3) Harga diri : Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh
keluarganya.
4) Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang ibu
5) Personal identity : Pasien adalah seorang wanita sekaligus ibu
yang memiliki 3 orang anak.
d. Keadaan emosi
Pasien sering merasa takut akan masa depan yang akan dihadapi dan
perasaan marah yang berhubungan dengan pertanyaan mengapa hal
tersebut terjadi pada dirinya.
Tahap Berduka
Tahap berduka menurut Elizabeth Kubbler Ross dikutip dari Potter
dan Perry 2009 yaitu :
1) Tahap Penyangkalan ( Denial )
Klien mengatakan saat baru terdiagnosa Gagal Ginjal Kronis, klien
menyangkal dan menolak dengan kenyataan diagnosa tersebut.
2) Tahap Marah ( Anger )
Klien yang baru terdiagnosa Gagal Ginjal Kronis merasa marah
terhadap keadaanya, menyalahkan dirinya mengapa ini terjadi dan
marah terhadap Tuhan yang telah memberi penyakit tersebut.
3) Tahap Depresi ( Depression )
Klien merasa malu dengan kondisinya sehingga klien berusaha
untuk tidak berhubungan dengan orang lain.
4) Tahap Tawar Menawar ( Bergaining )
 Klien tahu bahwa dia menderita Gagal Ginjal Kronis, namun
dirinya belum mau menerima dan berusaha meminta pada Tuhan
merubah hal tersebut.
5) Tahap Penerimaan ( Acceptance )
Klien sudah mau menerima kondisinya serta mulai mencari cara
untuk mensiasati penyakitnya dan mencari cara untuk kembali
kekehidupan normalnya.
e. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
Pasien merespon lawan bicaranya
f. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien selalu menceritakan
setiap kejadian kepada keluarganya
g. Hubungan dengan saudara
Hubungan pasien dengan saudaranya baik-baik saja
h. Kegemaran / hobby
Pasien memiliki hobi berkebun dan memasak

7. Riwayat Social
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang masih aktif mengikuti
kegiatan di lingkungan masyarakat, seperti arisan dan perkumpulan ibu- ibu
PKK. Pasien merasa senang karena dengan kondisi yang sekarang ini
teman dan juga tetangganya masih bisa menerimanya dan selalu
memberikan support dan semangat kepada pasien.

8. Riwayat Budaya
Dahulu pasien tinggal di daerah pesisir sebelum pindah ke Karanglewas.
Suami pasien adalah seorang nelayan, makanan sehari- hari pasien dan
keluarga adalah ikan asin. Karena banyak mengkonsumsi garam, pasien
sering menderita pusing, dan kaku kuduk yang menyebabkan hipertensi.

9. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

a. Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, pasien
jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien makan hanya sedikit
kurang lebih setengah porsi. Minum 6-8 gelas/hari berupa air putih
dan teh.
2) Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan diet RPRGRK
0,6gr/kg/BB/hr. Pasien makan dengan bantuan NGT dan dibantu
oleh keluarga ataupun perawat.
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan selama BAB dan juga tidak terdapat
darah pada saat BAB. Pasien biasa BAK 4-6 kali sehari dan juga
tidak ada keluhan selama BAK.
2) Selama Sakit
Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan karakter feses cair, warna
kuning. Pasien BAK melalui selang nefrostomi yang dipasang pada
punggung bagian kanan dan kiri, produksi urine kurang lebih
600cc per hari dengan warna kemerahan dan terdapat stosel. Pasien
terpasang nefrostomi sejak tanggal 25 Januari 2010.
c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur
1) Sebelum Sakit
a) Keadaan aktivitas sehari-hari. Pasien dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti halnya BAB, BAK,
makan, dan juga mandi. Dan pasien tidak menggunakan alat
bantu apapun selama menjalankan aktivitasnya.
b) Keadaan pernafasan. Pasien tidak biasa menggunakan obat-
obatan untuk melancarkan pernafasan. Tidak ada rasa sesak
selama bernafas.
 c) Keadaan kardiovaskuler. Pasien tidak menggunakan alat pacu
jantung. Saat beraktivitas pasien seing merasa cepat lelah
karena kondisi dirinya yang sudah tua.
d) Kebutuhan tidur. Pasien biasa tidur kurang lebih 7 jam sehari,
pasien biasa mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul
4.30 WIB. Pasien biasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam.
e) Kebutuhan istirahat. Waktu luang biasa digunakan untuk
bersantai di rumah. Pasien biasa duduk di depan rumah dan
berbincang-bincang dengan anaknya ataupun tetangga dekat
rumah.
2) Selama Sakit
a) Keadaan aktifitas sehari-hari. Keluarga pasien mengatakan jika
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga diantaranya memakai
baju, makan, mandi, duduk, ataupun untuk miring kanan kiri
pasien juga membutuhkan bantuan. Pasien BAK melalui selang
nefrostomi. Pasien makan ataupun minum menggunakan NGT.
b) Keadaan pernafasan. Pasien mengatakan sering merasa sesak
jika terlalu banyak bergerak. Pasien mengatakan posisi yang
nyaman agar tidak sesak jika kepalanya lebih ditinggikan.
Respirasi rate 19x/menit.
c) Keadaan kardiovaskuler. Pasien mengatakan tidak ada rasa
nyeri dada ataupun pusing. Nadi 98x/menit.
d) Kebutuhan tidur. Pasien mengatakan jika tidur sering terbangun
karena merasa tidak nyaman selama di rumah sakit. Kebutuhan
tidur pasien kurang lebih 5- 6 jam sehari. Pasien terlihat lemas,
mata sayu.
e) Kebutuhan istirahat. Pasien mengatakan merasa bosan di rumah
sakit dan ingin cepat pulang. Selain itu pasien mengatakan
tidak bisa tidur jika berada di rumah sakit.
d. Pola Kebersihan
1) Kebersihan Kulit.
Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering dan gatal. Pasien
mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarganya.
2) Kebersihan Rambut.
Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe.
Pasien membutuhkan bantuan jika ingin menyisir rambutnya.
3) Kebersihan Telinga.
Telinga pasien bersih, tidak terdapat serumen dan biasa
dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak mengalami gangguan
dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
4) Mata
Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata
pasien biasa dibersihkan pada saat mandi.
5) Mulut
Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada
mulut pasien.
6) Payudara
Payudara pasien bersih dan dibersihkan pada saat mandi.
7) Genetalia
Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih.
8) Kuku/kaki
Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika
kukunya sudah panjang.
9) Pola Reproduksi-seksual.
Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan
waktuya.
10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran : composmentis

GCS : 15, E : 4; M : 6; V: 5

b. Tanda – tanda Vital

TD : 160 / 100 mmHg

Nadi ` : 98 x/mnt

RR : 30 x/mnt

Suhu : 38o C

BB : 68 kg

TB : 155cm

c. Pemeriksaan cepalo caudal

1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka di kulit kepeala.
Rambut beruban dan juga tidak terdapat ketombe
2) Mata
Mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor
3) Telinga
Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungís
pendengaran.
4) Hidung
Fungís penciuman baik,bentuk simetris, terpasang NGT pada
lubang hidung kiri dan terpasang oksigen 3 liter / menit
5) Mulut dan kerongkongan
Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya
kurang jelas, mukosa bibir kemerahan dan kering dan tidak ada
 stomatitis. Gigi pasien ada yang sudah tanggal yaitu gigi depan
bagian atas.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak teraba
benjolan.
7) Tengkuk
Tidak terjadi kaku kuduk.
8) Sirkulasi
Denyut nadi dapat teraba. Nadi 94x/menit.
9) Dada
a) Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan
b) Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate
19x/menit.
c) Perkusi : Terdengar suara sonor.
d) Auskultasi : Suara nafas vesikuler

10) Payudara
a) Inspeksi : Payudara simetris, areola berwarna coklat.
b) Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara
11) Punggung
Tidak ada kelainan bentuk punggung. Pada bagian punggung
terpasang selang nefrostomi pada bagian kanan dan kiri sejak
tanggal 25 Januari 2010 dan selang nefrostomi bagian kiri
merembes.
12) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka
pada bagian abdomen
b) Auskultasi : Terdengar suara bising usus.
c) Perkusi : Terdengar suara tympani.
d) Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen.
13) Panggul
 Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran pada
panggul.
14) Anus dan rektum
Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat BAB
secara normal.
15) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempun, genetalia bersih.
16) Ekstremitas
a) Atas
Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 20 Januari
2010 dengan jenis airan yaitu NaCl 20 tpm. Tidak terjadi
kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan
dapat digerakkan meskipun kekuatan otot lemah.
b) Bawah
Kaki kanan dan kiri bengkak. Anggota gerak lengkap dan
kekuatan otot lemah.

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 April 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 9,7 g/dL 14-18

Leukosit 6090 /uL 4800-10800

Hematokrit 26 % 42-52

Eritrosit 3,3 106 / Ul 4.7 – 6.1

Trombosit 228000 /uL 150.000 – 450.000

MCV 79.5 Fl 79.0 – 99.0

MCH 29.3 Pg 27.0 - 31.0

 MCHC 36.9 g/dL 33.0 – 37.0

RDW 13.4 % 11.5 – 14.5

Basofil 0.2 % 0.0 – 1.0

Eosinofil 0.5 % 1.0 – 3.0

Batang 0.5 % 2.0 – 6.0

Segmen 94.2 % 50.0 – 70.0

Limfosit 3.9 % 20.0 40.0

Monosit 0.7 % 2.0 – 8.0

Ureum 130.1 Mg/dl 8 – 25

Kreatinin 10.33 U/L 60 – 150 (P)

Glukosa 69 Mg/dL 70 – 100

Kalium 3.7 Mmol/L 3.5 – 5.0

12. Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakit

Keluarga klien berharap bahwa klien akan mendapatkan pelayanan yang

baik dan akan segera sembuh.
B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Pasien mengatakan Hiperventilasi Ketidakefektifan

sesak napas saat pola napas
malam hari

DO : Pasien terpasang
oksigen 3 liter /
menit, RR : 30 x /
menit

2 DS : Pasien mengatakan Penurunan kemampuan Kelebihan volume

BAK sedikit ginjal dalam meregulasi cairan
cairan dan elektrolit
DO : Pasien tampak
edema,turunnya
rentang gerak atau
lemah ,TD 160/100
mm/Hg berat
badan naik dari 58-
68kg, RR 30
x/menit. Penurunan
Hb (Hb : 9,7 g/dl),
hematokrit 26 %.
Ureum darah 130,1
mg/dl, kreatinin
darah 10, 33 mg /dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kemampuan
ginjal dalam meregulasi cairan dan elektrolit.
D. PERENCANAAN

Tanggal Dx Tujuan NOC NIC

14/4/2015 1 Setelah dilakukan NOC : NIC :

tindakan a. Respiratory Status: Airway Management
keperawatan ventilation a. Posisikan pasien
selama 3×24 jam b. Respiratory Status : untuk
diharapkan pola airway patency memaksimalkan
napas efektif c. Vital Sign Status ventilasi
Kriteria hasil : b. Auskultasi suara
a. Mendemonstrasikan napas, catat
suara napas yang adanya suara
bersih, tidak ada tambahan
sianosis, dan dyspneu c. Atur intake untuk
b. Menunjukkan jalan cairan
napas yang paten mengoptimalkan
c. Tanda- tanda vital keseimbangan
dalam rentang yang d. Monitor respirasi
normal dan status oksigen
e. Monitor aliran
oksigen
f. Monitor TD, nadi,
RR
g. Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
2 Setelah dilakukan NOC : NIC :
tindakan a. Electrolit and acid base Fluid Management
keperawatan balance a. Pertahankan
selama 3x24 jam b. Fluid balance catatan intake dan
diharapkan tidak c. Keparahan overload output yang akurat
terjadi kelebihan cairan (balance cairan)
volume cairan yang Kriteria Hasil : b. Monitor hasil Hb
sistemik a. Terbebas dari edema yang sesuai
b. Bunyi napas bersih, dengan retensi
tidak ada dyspneu cairan
c. Terbebas dari distensi c. Monitor vital sign
vena jugularis d. Kaji lokasi dan
d. Vital sign dalam batas luas edema
normal e. Kolaborasi
e. Tidak mengalami pemberian diuretic
pendek napas sesuai interuksi
f. Terbebas dari (furosemid)
kelelahan f. Batasi masukan
Mampu menjelaskan cairan
indikator kelebihan g. Lakukan dialysis
cairan
Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
b. Timbang berat
badan
c. Monitor vital sign