Modifikasi Instrumen STEPS WHO Surveilan
Modifikasi Instrumen STEPS WHO Surveilan
Informasi Survei
Nama Desa I2
Identifikasi Interview (Kode
I3
Pewawancara)
Tanggal kelengkapan instrumen I4
1
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
2
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
3
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
T5la-
Lainnya (spesifikasi)
innya
Dalam 12 bulan terakhir apakah anda pernah Ya 1 T6
mencoba untuk berhenti merokok ? Tidak 2
Ya 1 Jika T2=ya lanjut T7
Ketika anda berkunjung ke dokter atau ke T12,
tenaga medis lainnya dalam 12 bulan terakhir jika T2=tidak
pernahkah anda diberi saran untuk berhenti lanjut ke T9
merokok? Tidak 2 Jika T2=ya lanjut
4
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
ke T12,
jika T2=tidak
lanjut ke T9
Tidak berkunjung 3 Jika T2=ya lanjut
selama 12 bulan ke T12,
terakhir jika T2=tidak
lanjut ke T9
Dulu, apakah anda pernah menggunakan Ya 1 T8
produk tembakau? Tidak 2 Jika Tidak,
(GUNAKAN KARTU PERAGA) Lanjut ke T12
Dulu, apakah anda pernah merokok setiap Jika T1=ya lanjut T9
Ya 1
hari? apakah anda merokok setiap hari? ke T12 dan T10
Jika T1=ya lanjut
Tidak 2
ke T12 dan T10
5
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
6
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
A10e
Jumat
A10f
Sabtu
A10g
Minggu
Dalam 7 hari terakhir, apakah anda A11
mengkonsumsi alkohol produksi rumahan, Ya 1
atau jenis alkohol dari negara lain atau jenis Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke A13
alkohol yang tidak untuk diminum?
Spirits buatan rumah A12a
Bir atau anggur A12b
Rata – rata, berapa minuman alkohol ukuran buatan rumah
standar yang anda konsumsi dalam 7 hari Alkohol dari luar A12c
terakhir? negeri
Alkohol tidak untuk A12d
(GUNAKAN KKARTU PERAGA) diminum (misalnya
untuk medis, parfum)
Tidak tahu 77 Alkohol tanpa pajak A12e
7
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
INTI: Diet
Pertanyaan selanjutnya adalah mengenai buah dan sayur yang biasanya anda makan. Saya punya
kartu nutrisi yang menunjukkan beberapa contoh buah dan sayur lokal. Setiap gambar menunjukkan
ukuran penyajian...........................................
Pertanyaan Jawaban Kode
Dalam seminggu, berapa hari anda D1
mengkonsumsi buah? Jumlah hari Jika 0 hari,
(GUNAKAN KARTU PERAGA) lanjut ke D3
Tidak tahu 77
Berapa banyak buah yang anda konsumsi D2
Jumlah sajian
dalam satu hari tersebut? (GUNAKAN KARTU
Tidak tahu 77
PERAGA)
Dalam seminggu, berapa hari anda D3
mengkonsumsi sayuran? (GUNAKAN KARTU Jumlah hari Jika 0 hari,
PERAGA) lanjut ke D5
Tidak tahu 77
8
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
Jarang 4
(PILIH HANYA SATU) Tidak pernah 5
TAMBAHAN: Diet
Pertanyaan Jawaban Kode
Seberapa penting bagi anda dalam Sangat penting 1 D9
mengkonsumsi rendah garam? Dalam penting 2
menurunkan garam pada diet anda? Tidak terlalu 3
penting
Tidak tahu 77
Apakah menurut anda bahwa mengkonsumsi Ya 1 D10
terlalu banyak garam atau saus asin dapat Tidak 2
menyebabkan masalah kesehatan? Tidak tahu 77
Bagaimana anda mengontrol asupan garam yang anda konsumsi
Pembatasan konsumsi makanan yang diolah Ya 1 D11a
Tidak 2
Melihat kandungan garam atau sodium pada Ya 1 D11b
label makanan Tidak 2
Membeli makanan alternatif yang rendah Ya 1 D11c
garam/sodium Tidak 2
Mengunakan rempah-rempah lain daripada Ya 1 D11d
garam ketika memasak Tidak 2
Menghindari makan makanan yang diolah di Ya 1 D11e
luar rumah Tidak 2
Melakukan sesuatu yang lain dalam Ya 1 Jika Ya, lanjut ke D11 D11f
9
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
10
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
selama paling sedikit 10 menit terus menerus Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke P10
untuk bepergian dari satu tempat ke tempat
lain?
Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan P8
kaki atau bersepeda paling sedikit 10 menit
terus menerus untuk bepergian dari satu Jumlah hari
tempat ke tempat lain?
Berapa total waktu yang anda habiskan tiap P9
harinya untuk berjalan kaki atau bersepeda Jam : menit :
untuk berpergian dari satu tempat ke tempat jam menit
lain?
11
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
12
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument
Nomor Identifikasi Partisipan
oleh dokter ata tenaga medis lainnya? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H17
Apakah anda pernah didiagnosis kolesterol Ya 1 H13a
tinggi oleh dokter/tenaga medis? Tidak 2 Jika tidak, lanjut ke H17
Apakah anda didiagnosis dalam 12 bulan Ya 1 H13b
terakhir? Tidak 2
Dalam 2 minggu terakhir, apakah anda H14
Ya 1
mengkonsumsi obat khusus kolesterol tinggi
Tidak 2
yang diresepkan oleh dokter anda?
Apakah anda mengetahui tentang pengobatan Ya 1 H15
tradisional untuk kolesterol tinggi? Tidak 2
Apakah anda sekarang menjalani pengobatan Ya 1 H16
herbal/tradisional untuk kolesterol tinggi? Tidak 2
13
Pendekatan STEPwise WHO terhadap surveilan faktor risiko penyakit kronis- Instrument