Lampiran FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PDF
Lampiran FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PDF
1.1. PENGERTIAN
1.2. KEBUTUHAN FISIOLOGIS (SESUAI KDM)
1.3. FAKTOR YANG BERPENGARUH
1.4. MASALAH/ DIAGNOSA MEDIS
1.5. KONSEP KEPERAWATAN
1.1.1. PENGKAJIAN
1.1.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.1.3. KRITERIA HASIL DAN INTERVENSI
2.1 PENGKAJIAN
2.2 ANALISA DATA
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.4 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (DX, KRITERIA HASIL DAN
TUJUAN, SERTA INTERVENSI)
2.5 CATATAN PERKEMBANGAN (TANGGAL, DX, IMPLEMENTASI, DAN
EVALUASI)
Lampiran 2. Format Laporan Pendahuluan
LAPORAN PENDAHULUAN (KONSEP KDM)
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
…………………………………………….
NAMA : .......................................................
NIM : .......................................................
........................., ……………2018
Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,
(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.
Kepala Ruangan,
(……………………………………………..)
NIP/NIK
Lampiran 3. Format Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………
…………………………………………….
NAMA : .......................................................
NIM : .......................................................
........................., ……………2018
Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,
(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.
Kepala Ruangan,
(……………………………………………..)
NIP/NIK
LEMBAR KONSULTASI
TANGGAL MATERI YANG DIKONSULKAN DAN NAMA dan TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN
PEMBIMBING
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES dr. SOEBANDI
A. Biodata
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………… Suami/ istri/ orangtua
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………... Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku/ bangsa : …………………...
Bahasa : …………………... Penanggung jawab
Pendidikan : …………………... Nama : ………………...
Pekerjaan : …………………… Alamat : ………………...
Status : ……………………
alamat : ……………………
b. Pola minum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman
Jumlah minum/ hari
Keluhan/ masalah
Minum
Minum minuman
Beralkohol
Gambaran : ……………………………………………………………………
diri ……………………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Harga diri : …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Peran diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Identitas diri : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris/ tidak
b. Protesa mata : Ya/tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/ Tidak
2) Lesi : Ada/ Tidak
3) Benjolan : Ada/ Tidak
4) Ptosis : Ada/ Tidak
5) Bulu Mata : Rontok/ Tidak, Kotor/ Bersih
d. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/ Tidak
e. Sclera : Putih/ Kuning
f. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik/ Tidak
2) Respon : Miosis/ Midreasis
3) Ukuran : Isokor/ Anisokor
g. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/ Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal/ Tidak
h. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : ……………………………………
b. Visus Kiri : ……………………………………
i. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : ……………………………
j. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal
k. Penggunaan alat bantu :. ……………………………………
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Deviasi/ Normal
b. Orifisium Nasal : (Ada Sekret/ Tidak Ada), (Ada Sumbatan/ Tidak Ada)
c. Selaput Lendir : Kering/ Lembab/ Basah (Hipersekresi), (Ada
Perdarahan/
Tidak Ada)
d. Tes Penciuman : Normal/ Abnormal
e. Pernapasan Cuping Hidung : Ada/ Tidak
Palpasi
a. Nasal : (Bengkak/ Tidak),(Nyeri/ Tidak), (Krepitasi/ Tidak)
5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris/ Tidak
b. Ukuran Telinga : Lebar/ Sedang/ Kecil
c. Kelenturan Daun Telinga : Lentur/tidak
d. Os Mastoid : (Hiperemis/ Normal), (Nyeri/ Tidak), (Benjolan/ Tidak)
Inspeksi
a. Lubang Telinga : (Ada Serumen/ Tidak), (Ada Benda Asing/ Tidak),
(Ada Perdarahan/ Tidak), (Membran Timpani Utuh/
Pecah)
b. Tes Pendengaran : Normal/ Abnormal
1) Rinne s+/-,d +/-
2) Weber lateralisasi sd
3) Swabach memanjang memendek
6. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi
a. Bibir : (Cyanosis/ Tidak), (Kering/ Basah), (Ada Luka/ Tidak),
(Ada Labioschiziz/ Tidak)
b. Gusi dan Gigi : (Normal/ Tidak), (Ada Sisa Makanan/ Tidak), (Ada Caries
Gigi/Tidak. Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan
mulai kapan terjadinya)………………………………………
Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya) ……………………………………………………,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumber perdarahan
dan banyaknya) ………………………………………………,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya) ……………………………………
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, lainnya……………
2) Hygiene : (Kotor/ Bersih), (Ada Bercak Putih/ Tidak)
d. Orofaring : (Ada Bau Napas/ Tidak), ( Ada Peradangan/ Tidak),
(Ada palatoschiziz/ Tidak), (Ada Luka/ Tidak), (Uvula
Simetris/ Asimetris), (Ada Peradangan Tonsil/ Tidak), (Ada
Pembesaran Tonsil/ Tidak), (Selaput Lendir Kering/ Basah),
(Ada Perubahan Suara/ Tidak), (Ada Dahak/ Tidak), (Ada
Benda Asing/ Tidak)
e. Tes Perasa : Normal/ Abnormal
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Deviasi/ Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/ Tidak
c. Kelenjar Limfe : Ada Pembesaran/ Tidak
d. Vena Jugularis : Ada bendungan/ Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat
Ictus Cordis:terlihat/tidak
Perkusi
a. Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b. Kesimpulan ukuran jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
Auskultasi
a. S1 dan SII : tunggal/ganda
b. S III dan S IV : ada/tidak
Fungsi Motorik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fungsi Sensorik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Refleks Fisiologis
a. Refleks Pectoralis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Biceps ; (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Triceps : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Brachialis : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Fleksor Jari : (Tulis hasilnya) ……………………………………
f. Refleks Patella : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Achiles : (Tulis hasilnya) ……………………………………
Refleks Patologis
a. Refleks Babinski : (Tulis hasilnya) ……………………………………
b. Refleks Chaddock : (Tulis hasilnya) ……………………………………
c. Refleks Schaeffer : (Tulis hasilnya) ……………………………………
d. Refleks Oppenheim : (Tulis hasilnya) ……………………………………
e. Refleks Gordon : (Tulis hasilnya) ……………………………………
f. Refleks Bing : (Tulis hasilnya) ……………………………………
g. Refleks Gonda : (Tulis hasilnya) …………………………………... …
E. Kesimpulan Pemeriksaan
(Tuliskan kesimpulan hasil pemeriksaan yang didapatkan dan interpretasikan kelainan
yang ditemukan):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember, ………………………2017
Pemeriksa,
(…………………………………)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Foto Rongen/USG/ECG/dll
2.
3.
4.
Dst.
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR NAMA DAN
URAIAN AKTIVITAS RENCANA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TTD
TINDAKAN (NIC)
DIAGNOSA KEPERAWATAN TARGET MAHASISWA
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKOR TARGET) DAN TTD
Lampiran 4 : Petunjuk Teknis Pengisian Pengkajian Keperawatan Klinik
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Keterangan: jelas.
B. KELUHAN UTAMA
Kaji alasan masuk rumah sakit / keluhan yang paling dirasakan dan saat dilakukan
pengkajian.
F. RIWAYAT SOSIAL
1. Tanyakan hubungan klien dengan keluarga, tim kesehatan dan klien yang lain;
2. Tanyakan pada klien siapaorang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara minta bantuan atau dokongan;
3. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti masyarakat;
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.
G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
1. Kaji suasana hati klien yang paling menonjol (takut, khawatir, kecemasan);
2. Kaji ekspresi emosi klien apakah sudah sesuai dengan perasaannya;
3. Kaji masalah-masalah yang mengganggu status psikologis yang berhubungan dengan
lingkungan ( pendidikan, pekerjaan, rumah, ekonomi, pelayanan kesehatan);
4. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam masyarakat.
H. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Nilai dan keyakinan tanyakan tentang;
2. Pandangan dan keyakinan, norma atau budaya yang dianut;
3. Pandangan masyarakat terhadap keyakinan, norma dan budaya yang dianut ;
4. Kegiatan ibadah;
5. Tanyakan tentang kegiatan ibadah yang dilakukan.
I. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kaji kebiasaan klien seperti merokok, penggunaan tembakau, penggunaan obat-
obatan, penggunaan alcohol, olah raga dan gerak badan berapa lamanya dan
frekuensinya.
Kaji persepsi klien tentang sakitnya dan harapannya
2. Pola nutrisi dan metabilismenya
a. Pemenuhan nutrisi : waktu jenis makanan atau cairan, jumlah
b. Minum berapa liter perhari
c. Kaji kesulitan makan / minum ada atau tidak
d. Kaji keadaan yang mengganggu nutrisi, temukan adanya alergi, nausea, pantangan
anauresia, kelelahan, vomiting, nyeri kronis dan stomatitis
e. Kaji status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh
Postur tubuh gemuk atau kurus, keadaan rambut, perkembangan berat badan, BB,
TB, diit, pengertahuan tentang nutrisi
3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan defekasi sehari-hari
Berapa frekuensi sehari, adakah kesulitan untuk defekasi dan bagaimana
konsistensinya (warna, bau) dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi defekasi.
b. Kebiasaan miksi
Berapa miksi sehari, kualitas dan jumlahnya, konsentrasi , warna, bau, kesulitan
miksi, upaya mengatasi kesulitan
4. Pola tidur
a. Kaji lamanya tidur dan istirahat siang sehari (siang dan malam);
b. Penggunaan oabt tidur;
c. Suasana lingkungan;
d. Keluhan verbal;
e. Apakah merasa nyaman selama tidur;
f. Adakah gannguan selama tidur;
g. Upaya-upaya yang dilakukan untuk mengatasi gangguan tidur.
5. Pola aktivitas
a. Kaji aktivitas sehari-hari dan penggunaan waktu senggang;
b. Kaji kebutuhan gerak dan latihan;
c. Kaji kekuatan otot dan kesulitan yang dihadapi.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Observasi secara keseluruhan penampilan umum klien meliputi kondisi sakitnya,
kesesuaian usia, gisi cara berpakaian / penampilan
2. Tingkat kesadaaran
a. Composmentis: sadar penuh
b. Apatis: pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya , tampak acuh tak
acuh
c. Somnolen/Sopor/Letargi/Hypersomnia: pasien daoat dibangunkan dengan
rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan
tidur lagi bila rangsangan dihentikan
d. Stupor/semi koma: keaadaan tidak sadar menyerupai koma tetapi respon terhadap
rangsangan nyeri, masih ada refleks yang ditimbulkan
e. Koma: keadaan tidak sadar yang terendah, tidak ada respon terhadap rangsangan
nyeri, reflek rendah, kornea, pupil batuk menghilang, terdapat inkoninensia urine
dan alvi.
3. Pengukuran BB dan TB : manggunakan alat timbangan berat badan dan meteran
4. Pengukuran Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Nadi : menghitung nadi sekurang-kurangnya selama 60 detik (1 menit).
Perhatikan : frekwensi, volume dan kekuatan tekanan
b. Pernafasan
Perhatikan : frekuensi kecepatan kedalaman jenis pernafasan hambatan
pernafasan, alat bantu pernafasan, ekspansi/gerakan cuping hidung dan perut
c. Tekanan darah
Perhatikan : lokasi pembuluh nadi/ arteri dan ukuran manset (dewasa dan anak-
anak); alat : tensi meter dan stetoskop
d. Suhu tubuh
Perhatikan : tempat pengukuran dan waktu pengukuran; Alat: thermometer
5. Pemerikasaan Integumen
a. Warna cyanosis/ kebiruan, flusing,/ kemerahan , icterus/kuning, pallor/ pucat
b. Teksture (halus, licin dan elastis)
c. Turgor (kaji tentang kemampuan kulit untuk kembali ke keadaan semula setelah
dicubit/ditekan)
d. Pegmentasi
e. Temperature
f. Lesi
g. Ekskoriasi dan abrasi
6. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1) Kepala
1) Rambut ( warna, kualitas, ketebalan, distribusi dan alopesia)
2) Kulit kepala ( ketombe/seborrhea, benjolan dan lesi )
3) Bentuk kepala ( simetris, hematoma, ukuran dan fontanel)
b. Pemeriksaan mata dan penglihatan
1) Bulu mata (warna, distribusi, posisi dan peradangan)
2) Kelopak mata ( warna, edema lesi dan posisi)
3) Bola mata (dalam cekung – dehidrasi : menonjol)
4) Conjungtiva (peradangan , warn)
5) Sclera (warna normal putih)
6) Cornea dan iris (normal licin dan transparan)
c. Pemeriksaan telingan dan pendengaran
1) Tes rinne – membandingkan hantaran udara dengan lateralisasi suara
Rinne (+) – HU ≥ HT
Rinne (-) – HU ≤ HT
2) Test webber – memriksa hantaran tulang dengan lateralisasi suara. Suara
terdengar pada telinga dengan rinne – tuli konduktif
d. Pemeriksaan hidung dan sinus
1) Ukuran dan bentuk , simetri ( structural luar )
2) Struktur dalam:
a. Membrane mukosa: Warna normal merah muda (inflamasi – kemerahan :
alergi–keabu-abuan)
b. Septum: Normal ditengah-tengah
c. Passage udara: Palpasi sinus
d. Pain – iritasi
e. Pemeriksaan mulut
1) Bibir (warna , simetris, kelembapan, lesi (ulser fissure))
2) Mukosa (warna, kelembapan, lesi)
3) Gigi (carries, letak, warna, posisi, ekstraktion sites)
4) Gusi (warna, edema, retrasi, perdarahan, lesi)
5) Lidah (warna, posisi, ukuran, teksture, fisura, papilla, pergerakan)
6) Bau
7) Refleks (menelan, gag )
8) Pharynx (mukosa membrane (warna, edema , ulcerasi, exudates), uvula,
tonsil)
f. Leher
1) Kulit leher
2) Kelenjar limfe
3) Trachea
4) Kelenjar Thyroid
7. Pemerikasaan Thorax
a. Kaji bentuk thorax ( normal, barrel chest, lain-lain )
b. Patu dara ( bentuk, simetris, warna areola, papilla )
c. Paru paru
1) Inspeksi
Bentuk: simetris, pencembungan (depan/belakang sebelah kanan/kiri)
Pergerakan: simetris tertinggal
2) Palpasi
Pergerakannya apakah simetris, tertinggal
Fremitus raba antara depan dan belakang apakah sama, lebih keras/lunak
3) Perkusi
Bagaimana suara: sonor, redup, hipersonor
4) Auskultasi
Bagaimana suara nafas: vesikuler, bronchovesikuler, bronchial.
Suara tambahan: suara gerak pleura (kalau ada dimana); suara bisik (kabur-
normal, dimana); suara percakapan, egofoni, ronchi (sifat:basah, kering,
halus, atau kasar), wheezing
d. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi dan Palpasi
a) Ictus Cordis:
i. Letak :(Tulis hasilnya) …………………………
ii. Diameter : (Tulis hasilnya) …………………………
iii. Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
b) Pulsasi pada Aorta, Pulmonal, Bikuspid dan Mitral
i.Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
ii.Kualitas Pulsasi : (Tulis hasilnya) …………………………
2) Perkusi
a) Batas Jantung : (Tulis hasilnya) …………………………
b) Kesimpulan ukuran jantung: (Tulis hasilnya) …………………………
3) Auskultasi
a) BJ I dan BJ II : (Tulis hasilnya) …………………………
b) BJ III dan BJ IV : (Tulis hasilnya) …………………………
8. Pemeriksaan Abdomen
d. Inspeksi
1) Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/ Cembung
2) Benjolan/ Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentang bentuk
dan lokasinya) ……………………………………………………….
3) Bayangan Vena : Ada/ Tidak Ada
e. Auskultasi
Bising Usus
3) Frekuensi : (Tulis hasilnya) ……………………………
4) Kualitas : Adekuat/ Inadekuat
f. Palpasi
1) Nyeri : Ada/ Tidak Ada
2) Benjolan : Ada/ Tidak Ada
3) Turgor Kulit : < 2 detik/ > 2 detik
4) Palpasi Hepar :
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi, adakah nyeri tekan)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
Kesimpulan : Hepatomegali/ Tidak
5) Palpasi Lien:
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran
menurut garis Schuffner) ………………………………………………………….
Kesimpulan : Splenomegali/ Tidak
6) Palpasi Acites
Hasil : Ada/ Tidak Ada
7) Palpasi Ginjal
Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan
karakteristiknya) ……………………………………………………………………
Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/ Tidak
g. Perkusi
1) Bunyi Perkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/ Pekak
2) Perkusi Acites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak Ada Acites
9. Pemeriksaan Recrum dan Anus
Apakah ada hemoroid, perdarahan tumor, perdarahan, tumor, fistula dan fisura
10. Pemeriksaan genital dan reproduksi
a. Penis: normal, phimosis, ulkus, carcinoma, jaringan parut, secret priapismus
b. Testis: scrotum: normal, kriptochismus, edema, hidrocel
c. Genetalia wanita: vulvitis, bathholitis, edema, veruda, abses, secret, condyloma
11. Pemeriksaan muskoloskeletal
a. Tulang belakang: normal, kiposis, lordosis, scoliosis
b. Ekstrimitas : apakah deformitas, eritema palmaris, arachnoidaeti
c. Sendi : apakah ada pembengkakan, nyeri gerak
d. Jari-jari : tremor halus, tremor kasar, clubbing
e. Edema : pre tibial, ankle dorsum pedis, pitting udema,bilateral, lateral
f. Provocative tanda infeksi ulkus tropikum, gangrene, cellulites
12. Pemeriksaan neurologist
a. Refleks fisiologis
b. Refleks patologis babinski kernik dll
c. Nerves oranial
d. Rangsangan meningeal
e. GCS
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Foto Rongen/USG/ECG/dll
L. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
NB:
1. Jika masalah teratasi, P → bukan dituliskan intervensi dihentikan, tapi tetap diberikan, misal: berikan pendkes tentang pentingnya
minum obat teratur, anjurkan untuk kontrol, dsb
2. Jika masalah teratasi sebagian, P→ tetap seperti rencana awal, tulis semua, bukan dituliskan intervensi dilanjutkan
3. Jika masalah belum teratasi, P→ dimodifikasi, sesuaikan dengan kondisi pasien