LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P
Umur : 60 tahun
Alamat : Jekulo 01/02, Kudus
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
No RM : -
Dirawat di : Poli bedah
Masuk RS : 22 Januari 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal Kamis 22 Januari 2015 pukul 11.00 WIB

 Keluhan Utama
Nyeri pada telapak kaki kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Kudus dengan keluhan nyeri pada
telapak kaki kanan. Awalnya berupa benjolan kecil yang semakin lama
semakin membesar dan melebar. Keluhannya mulai terasa nyeri sejak 1 bulan
yang lalu. Jika pasien berjalan sekitar 5 menit saja sudah terasa sakit dan
mengganjal, pasien sering berjalan sambil jinjit-jinjit. Pasien mengaku sering
menyuci pakaian dengan tidak memakai alas kaki dalam waktu yang lama.
Keluhan dirasakan lebih nyeri bila ditekan dari arah tengah, dibandingkan dari
arah samping. Tidak ada demam, gatal. Riwayat kencing manis disangkal.
  Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat penyakit kencing manis (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Tidak ada

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan biaya pengobatan ditanggung
BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK (22 Januari 2015)

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah 130/80 mmHg
o Nadi 84x/menit
o Suhu 37,1°C
o Frekuensi nafas 18x/menit

 STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, otore -/-,
kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesar
Hidung : bentuk normal, rinore -/-, epistaksis -/-, nafas cuping
hidung (-)
Tenggorokan : faring dan tonsil tidak tampak peradangan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar KGB servikal
Mulut : bentuk normal, bibir kering (-), sianosis (-)
Thoraks
- Jantung
 Inspeksi :pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi :pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
sinistra
Perkusi :batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra
batas kanan jantung di sela iga IV linea parasternal dekstra
batas kiri jantung di sela iga V linea midclavicula sinistra
Auskultasi :bunyi jantung I dan II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru-paru
Inspeksi :simetris dalam diam dan pergerakan, tidak tampak retraksi
pada sela intercostal
Palpasi :stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi :sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan
peristaltik usus (-), benjolan (-), pulsasi pada regio
epigastrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, nyeri ketok ginjal -/-, pekak alih -
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter ± 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)

Genitalia eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tulang belakang : gibbus (-), skoliosis(-), lordosis (-), kyphosis(-)
 Kulit : turgor baik, pucat (-), sianosis (-)

 STATUS LOKALIS
Regio Ekstremitas :
Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter ± 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)

IV. ASSESSMENT

 Diagnosa kerja
Clavus plantar dextra

 Diagnosa banding
Veruca
Abses pedis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan berinisial Ny. P berusia 60
tahun datang dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan. Benjolan awalnya
kecil dan semakin lama semakin membesar dan melebar. Mulai terasa nyeri sejak
1 bulan yang lalu. Untuk berjalan sekitar 5 menit saja sudah terasa sakit dan
mengganjal, sering berjalan sambil jinjit-jinjit. Pasien sering menyuci pakaian
dengan tidak memakai alas kaki dalam waktu yang lama. Keluhannya dirasakan
lebih nyeri bila ditekan dari arah tengah, dibandingkan dari arah samping. Tidak
ada demam, gatal. Riwayat kencing manis disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan :
Regio Ekstremitas :
 Inspeksi : edema (-), terdapat penebalan kulit pada plantar pedis dextra
dibawah jari 1, tidak terdapat tanda radang, jumlah soliter, warna kekuningan.
Palpasi : akral hangat, capillary refill time <2 detik, deformitas (-),
diameter ± 1,5 cm, nyeri tekan (+), permukaan kasar, gatal (-), fluktuasi (-)

VII. DIAGNOSIS PASTI

Clavus plantar dextra

VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan elektrokauterisasi untuk mengangkat lesi
Medikamentosa :
 Asam mefenamat 2x1 kapsul

IX. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungsionam : bonam
 Ad sanationam : bonam