MANAJEMEN NYERI PASKA STROKE

Azwita Effrina Hasibuan

@rsud.sungaibahar.muarojambi

1
 Curriculum Vitae
Nama : dr. Azwita Effrina Hsb,M.Ked(Neu),Sp.S
TTL : Medan, 8 Desember 1977
Status : Menikah
Pendidikan:
– S1/Profesi Dokter : FK-USU Medan (1996-2002)
– S2 Magister Kedokteran Klinik : FK-USU Medan (2010-2013)
– Spesialis Saraf : FK-USU Medan (2010-2015)
Riwayat Pekerjaan:
– Dokter PTT dan PNS Puskesmas Sengeti : 2003-2010
– Residen Neurologi RS.H. Adam Malik Medan : 2010-2015
– Spesialis Saraf RSUD. Ahmad Ripin Ma. Jambi: 2016-2018
– Spesialis Saraf RSUD Sungai Bahar Ma.Jambi : 2018- skrg

2
Kasus 1

• Wanita, 62 thn  nyeri pada lengan dan tungkai

kanan. Dx : stroke iskemik kardioembolik pada a.
serebri media kiri  hemiplegia dextra dan afasia
global.
• Pasien menjalani rehabilitasi medik/fisioterapi
hemiparesis dan afasia membaik.
• Setelah 12 bulan: rasa terbakar pada wajah dan
ektremitas kanan, memburuk di waktu malam.
Keluhan lain: lemah dan spastisitas ekstremitas
kanan, rasa baal, emotional distress dengan
ansietas dan susah tidur.
3
Kasus 2

• Pria, 62 tahun  rasa terbakar dan kebas/ baal yg

intens pada tubuh sebelah kiri.
• Riwayat stroke kardioembolik pada a. serebri
posterior kanan 7 tahun yl.
• MRI : lesi pada thalamus kanan.
• Keluhan awal: hemiparesis kiri, hemi-hypo-
esthesia. Kelemahan secara perlahan membaik,
namun hemi-hypoesthesia berubah menjadi nyeri
yang menyakitkan.

4
 Definisi
Apa itu Nyeri??
American Pain Society, 2003 :
“PAIN is unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual and potential
tissue damage, or described in terms of such
damage”.
Nyeri selalu bersifat subjektif.
“Pain is what the patient says it is.”
5
 Tipe Nyeri
1. Nyeri fisiologik : ditimbulkan oleh adanya impuls
noksius ringan dan singkat. Contoh: gigitan nyamuk.
2. Nyeri inflamasi/ nosiseptif : disebabkan adanya
kerusakan jaringan. Nyeri dpt segera menghilang bila
proses inflamasi sembuh.
3. Nyeri neuropatik: disebabkan kerusakan jaringan
saraf, baik sentral maupun perifer. Dapat berlangsung
lama walaupun lesi telah sembuh.
4. Nyeri psikogenik : tidak ditemukan adanya kelainan
somatik yg objektif sbg penyebab nyeri.

6
 Nyeri berdasarkan waktu
• Nyeri akut : disebabkan adanya kerusakan
jaringan yang akut, contoh : nyeri paska
trauma, nyeri operasi. Lesi sembuh → nyeri
hilang.
• Nyeri kronik : nyeri masih berlanjut meskipun
lesi sudah sembuh, contoh : nyeri paska
herpes, nyeri pada penderita arthritis.

7
Nyeri berdasarkan intensitas

8
 Nyeri Paska Stroke
• Sekitar 30% stroke survivor mengalami nyeri
paska stroke (Stroke Association, UK, 2017).
Central post stroke pain (CPSP)
Central regional pain syndrome (CRPS)
Nyeri muskuloskeletal (frozen shoulder, shoulder
subluxation)
Spastisitas dan kontraktur
Nyeri kepala

9
Source: Harrison RA, Field TS. Post Stroke Pain: Identification, Assessment and
Therapy. Cerebrovasc Dis 2015;39: 190-201. 10
 Fatique

Penurunan
fungsional Depresi

Komplikasi
Nyeri paska-
stroke
Gangguan Suicidality
kognittif

Penurunan
Kualitas
hidup
11
12
 1. Central Post Stroke Pain (CPSP)
• Dikenal juga dengan Thalamic Pain Syndrome of Déjerine
and Roussy → nyeri neuropatik sentral pada pasien stroke.
• Onset :
– Studi prospektif berbasis populasi : 297 pasien stroke iskemik
dan hemoragik mengalami nyeri sedang hingga berat pada 32%
px setelah 4 bulan dan 21% setelah 16 bulan.(Jonsson AC, et al,
2006).
– Studi prospektif berbasis RS: onset nyeri dalam 1 bulan pada
63% px, 1-6 bulan pada 19% px dan setelah 6 bulan pada 19% px
(Andersen G, et al, 1995)
• Karakteristik : nyeri konstan atau intermitten dan
berhubungan dengan abnormalitas sensorik, khususnya
sensasi thermal.

13
• Nyeri dirasakan sebagai rasa terbakar, panas,
atau rasa dingin/ beku.
• Pasien juga merasakan dysesthesia, allodynia
dan hiperalgesia.
• Gejala sensorik CPSP biasanya kontralateral
terhadap stroke, bisa juga ipsilateral dan
kontralateral pada lesi di pons dan medulla
oblongata.

14
 Patofisiologi
• Patofisiologi pasti: tidak jelas.
• Hilangnya inhibisi ok degenerasi
neuron cortico-thalamic.
• Central sensitization pada nuclei
thalamic  hyperalgesia dan
sensory loss.
• Kerusakan di sepanjang traktus
spino-thalamicus lokus CPSP.
• Hipereksitabilitas neuron thalamik
setelah kerusakan serabut ascending
spinothalamic pathway.

15
 Penatalaksanaan
• Farmakologik:
– Amitryptilin, antidepresan trisiklik  first choice.
• Efek samping : mulut kering, konstipasi, drowsiness, retensi
urin, hipotensi ortostatik dan aritmia kordis.
– Antikonvulsan : gabapentin, lamotrigin, pregabalin,
carbamazepin  first line treatment.
– Opioid : morfin, naloxone, levorphanol  tidak efektif
dan efek samping sering terjadi. Tramadol : hanya 1
studi menunjukkan tramadol bermanfaat.
– NSAID : ibuprofen, acetylsalycilic acid, COX-2
inhibitor tidak direkomendasikan.

16
• Non-farmakologik
– Cognitive behavioral therapy : breathing,
relaxation, distraction techniques.
– Massage, Physical therapy, TENS (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation)
– Akupuntur.
– Repetitive transcranial magnetic stimulation
(rTMS).
– Deep brain stimulation.
17
 2. Central Regional Pain Syndrome
(CRPS)
• CRPS : nyeri neuropatik yang berkembang ok.
respons yg berlebihan thdp lesi traumatik atau
kerusakan saraf, yang mengenai ekstremitas.
• Pada pasien stroke disebut juga dengan
Shoulder-hand syndrome (SHS) CRPS tipe I.
• CRPS tipe I : 90%, tidak didapatkan kerusakan
saraf. CRPS tipe II: ditemukan kerusakan saraf
pada ektremitas yang terkena (causalgia).

18
19
20
 Penatalaksanaan
• No specific treatment.
• Multimodal, terintegrasi dan multidisiplin.
• Tujuan terapi :
– Mengurangi edema dan nyeri.
– Memperbaiki dan mempertahankan persendian,
dengan meningkatkan kekuatan otot dan perbaikan
fungsional.
• Naikkan posisi ekstremitas utk mengurangi
edema.
• Latihan mobilisasi, terapi fisik.
21
• TENS  tidak efektif. Pada pasien dengan
allodynia akan menimbulkan nyeri hebat.
• Fase awal : NSAID bermanfaat. Ketoprofen
(anti-bradykinin, anti-prostacyclin, anti-
prostaglandin) khususnya dipakai.
• Kortikosteroid dalam perdebatan.
• Tricyclic antidepressant (amitriptilin,
nortriptilin, doxepin) mengurangi nyeri,
depresi dan memperbaiki tidur.
22
• Gabapentin  pilihan utk nyeri neuropatik.
• Obat-obat topikal dan transdermal: capsaicin
5-10%, lidocaine transdermal 5%, transdermal
clonidin.
• Opioid kontroversial.
• Tramadol dan oxycodone terkadang
digunakan.
• Psikoterapi, relaksasi, terapi grup, hypnosis
dan self-hypnosis, biofeedback.
23
 3. Nyeri muskuloskeletal
• Shoulder pain membatasi aktivitas sehari-hari
penderita stroke : berpakaian, bergerak.
• Sekitar 1/3 pasien mengalami shoulder pain
setelah stroke.
• Didapati 3 penyebab utama:
– Subluksasi glenohumeral: terbatas gerakan pada arah
anterior dan posterior.
– Rotator cuff injury. Rotator cuff: sekumpulan otot dan
tendon yang mengelilingi sendi bahu. Rotator cuff
injury  nyeri tumpul pada bahu, tu. saat tidur pada
sisi yg sakit.
– Adhesive capsulitis : pergerakan terbatas terutama
untuk rotasi eksternal dan abduksi bahu.
24
Subluksasi glenohumeral

25
• Prediktor shoulder pain
setelah stroke :
– Berkurangnya fungsi motorik
setelah stroke.
– Kondisi stroke/ hemiplegi
yang berat.
– Penyakit rheumatik.
– Trauma.

26
Rotator Cuff Injury

27
Adhesive capsulitis

28
 Penatalaksanaan
• Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan untuk
menyingkirkan adanya dislokasi atau fraktur.
• Fisioterapi: terapi fisik, latihan range of
motions (ROM), infrared, ultrasound (US),
TENS.
• Localized cooling.
• Slings/ shoulder support.
• Positioning.
29
30
 Terapi farmakologik
• Simple analgesics (paracetamol) dan NSAID.
• Low-dose steroid.
– Metilprednisolone 32mg/ hari selama 10 hari,
tappering-off dalam 2 minggu (Braus et al, 1994).
• Injeksi intra-artikular: steroid dan anastetik
lokal.

31
 4. Spastisitas dan kontraktur
• Spastisitas konsekuensi setelah stroke.
• Spastisitas adalah peningkatan tonus otot,
involunter, menyebabkan tahanan/resistensi
terhadap pergerakan.
• Hilangnya inhibisi dari korteks, sehingga otot
tetap berkontraksi hipertonia/spasme
nyeri.
• Spastisitas pemendekan otot sendi dan
otot menjadi begitu kaku kontraktur.
32
 Penatalaksanaan
• Terapi fisik, terapi okupasi, TENS, biofeedback,
US.
• Positioning/ Orthotic : taping, dynamic and
static sling, wheelchair.
• Oral : baclofen, dantrolene.
• Injeksi botulinum toxin.
• Baclofen intrathecal.
• Surgical : selective dorsal rhizotomy.
33
 5. Nyeri kepala
• Pada stroke, nyeri kepala dapat terjadi karena
berbagai sebab : misalnya migrain, stress atau
kurang tidur.
• Pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter
diperlukan.
• Migrain dapat dicetuskan oleh fatique.
• Nyeri kepala pada stroke bisa disebabkan oleh
perdarahan subarakhnoid peningkatan
TIK nyeri hebat.
34
 Penatalaksanaan
• Hindari kafein dan alkohol.
• Cukup minum, hindari dehidrasi.
• Cukup tidur, 6-7 jam dalam 24 jam.
• Analgetik  sesuai penyebab nyeri kepala.
• Hindari aspirin bila penderita mengalami
stroke hemoragik.

35
36