PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIGANGSA
Dinkes Kota Jalan Cendrawasih No. 420 Kelurahan Kaligangsa Puskesmas
Tegal Email : pkg.dinkeskotategal@yahoo.com Kaligangsa

LAPORAN HASIL KEGIATAN

KUNJUNGAN RUMAH PASIEN DIARE

1. Data penderita
a. Nama penderita : ………………………………………………………………………………………………..…………...
b. umur : …………….. bln, Berat Badan : ………. Kg
c. Nama orang tua : …..…………………………………………………………………………………………………………
d. Alamat : ..……………………………………………………………………………………………………………
e. Tanggal berobat ke puskesmas : ………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat penyakit ( Wawancara )
a.Tanggal mulai sakit : ............................................................................................
b. alas an pergi ke puskesmas :……….. kemauan sendiri ..... Saran orang lain
……….. Dikirim Kader ..... Rujukan ..........................
3. Riwayat tindakan ( Wawancara )
a. Sebelum ke puskesmas sudah berobat kemana ?
………… Dokter praktek , di beri apa ……………………………………………………………………………………………
………… Paramedik praktek, di beri apa ……………………………………………………………………………………….
………… Kader, di beri apa ……………………………………………………………………………………………………………
……….. Diobati sendiri di beri apa ……………………………………………………………………………………………….
……….. Tidak kemana – kemana ………………………………………………………………………………………………..
b. Dari puskesmas diberi apa ? : oralit ……………….bungkus , Zink ............ Tab / Syr

Obat lain ………………………………………………………………………………….

c. Setelah dari puskesmas, apa oralit diminum ?

…….. ya, berapa bungkus ……………………. Bungkus
…….. Tidak, apa sebabnya …………………... ………………………………………………………………………………..
d. Selama Diare, Selain oralit diberi minuan apa saja ?
…………… Air putih .......... Air Kuah Sayur
…………… Air teh .......... Air Buah
…………… Air tajin
e. Bagaimana pemberian makananya :
…………. Ditingkatkan ......... dikurangi
…………. Seperti biasa ......... Puasa
f. Apakah penderita berobat kembali ke puskesmas ?
........... Tidak

…………. Ya, apa sebabnya ( ) Bab terus menerus

 ( ) Muntah berulang ulang
( ) Nampak haus sekali
( ) Demam
( ) Tidak mau makan / minum
( ) Tinja berdarah

g. Bagaimana kondisi penderita saat kunjungan ? ( ) Sembuh ( ) Belum sembuh ( ) Rujuk

h. Nasehat yang diberikan oleh pemantauan saat kunjungan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
i. Apakah punya jabatan keluarga ?
( .... ) Punya
( .... ) Tidak, Keluarga biasa BAB di ........................................................................................
j. Apa sarana air bersih yang digunakan untuk makan minum ?
( ) Sumur ( ) Sungai
( ) PAM ( ) Lain-lain .....................................................................................
4. Kunjungilah 10 keluarga di sekitar rumah penderita , dengan mengisi pertanyaan sebagai berikut:
No. Urut Keluarga 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Adakah penderita diare di
keluarga ini sejak minggu
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
yang lalu, berapa ?
b. Tindakan yang dilakukan ?
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Diberi oralit
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Diberi Obat
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Tidak di beri apa-apa
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Dikirim ke sarana
kesehatan

c. Penyuluhan yang diberikan?

 Cairan ditingkatkan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Makanan diteruskan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

 Tanda – tanda harus ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

dirujuk

d. Apa punya jabatan keluarga

... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Ya
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 Tidak

Mengetahui : Tegal, 03 September 2019

Petugas
Kepala Puskesmas Kaligangsa
Kota Tegal

dr. Ifo Herwanti Marida Isanatami, A.M.K

Nip.19811221 201001 2 016 NIP : 19860414 201902 2 008
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIGANGSA
Dinkes Kota Jalan Cendrawasih No. 420 Kelurahan Kaligangsa
Puskesmas
Tegal Email : pkg.dinkeskotategal@yahoo.com Kaligangsa

LAPORAN HASIL KEGIATAN

KUNJUNGAN RUMAH PASIEN DIARE

a. Nama penderita : ………………………………………………………………………………………………..…………...

b. umur : …………….. bln, Berat Badan : ………. Kg
c. Nama orang tua : …..…………………………………………………………………………………………………………
d. Alamat : ..……………………………………………………………………………………………………………
1. PEMERIKSAAN PENDERITA
Tanggal Umur Suhu Badan Pemeriksaan&Klasifikasi Tindakan
Umur < 2 bulan
Tanda bahaya - Kurang bisa minum
- Kejang - Kesadaran menurun
- Stridor - Demam
- Whesing - Dingin
- Batuk Frek Nafas : …….. x/mnt
……… hari - Nafas cepat
- Tarikan dinding nafas ke
dalam
Klasifikasi

Tanggal Umur Suhu Badan Pemeriksaan&Klasifikasi Tindakan

Umur 2 bulan – 5 tahun
Tanda bahaya - Kurang bisa minum
- Kejang - Kesadaran menurun
- Stridor - Demam
- Whesing - Dingin
- Batuk Frek Nafas : …… x/mnt
……… hari - Nafas cepat
- Tarikan dinding nafas ke
dalam
Klasifikasi

Pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan

Tanggal Umur Suhu Badan Pemeriksaan&Klasifikasi Tindakan
Umur < 2 bulan
Tanda bahaya - Kurang bisa minum
- Kejang - Kesadaran menurun
- Stridor - Demam
- Whesing - Dingin
- Batuk Frek Nafas : ……..x/mnt
……… hari - Nafas cepat
- Tarikan dinding nafas ke
dalam
Klasifikasi
 Tanggal Umur Suhu Badan Pemeriksaan&Klasifikasi Tindakan
Umur 2 bulan – 5 tahun
Tanda bahaya - Kurang bisa minum
- Kejang - Kesadaran menurun
- Stridor - Demam
- Whesing - Dingin
- Batuk Frek Nafas : ……..x/mnt
……… hari - Nafas cepat
- Tarikan dinding nafas ke
dalam
Klasifikasi

Beri tanda (V) pada tanda ( ) kesimpulan hasil pemeriksaan dibawah ini :
TANDA ( ) MEMBURUK ( ) MENETAP ( ) MEMBAIK
- Tidak dapat minum - Tidak berubah - Nafasnya tidak cepat
- Ada tarikan dinding dada - Anak mau minum
bagian bawah ke dalam - Nafsu makan membaik
- Ada tanda bahaya - Panasnya turun
TINDAKAN Rujuk ke Puskesmas Ganti antibiotika atau rujuk segera Teruskan pemberian
perawatan atau RS ke Puskesmas perawatan atau RS Antibiotik selama 5 hari

2. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO

Beri tanda (V) pada tanda ( )
( ) Gizi kurang
( ) Status imunisasi tidak lengkap
( ) Membedung anak (menyelimuti berlebihan)
( ) Pemberian ASI tidak / kurang memadai
( ) Adanya riwayat penyakit kronis
Lingkungan Rumah
( ) Kepadatan tempat tinggal
( ) Polusi udara akibat asap dapur
( ) Orang tua perokok
( ) Keadaan rumah tidak sehat

3. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DITEMUKAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Dilakukan upaya penyuluhan terhadap, beri tanda ( V )
( ) Ibu balita / Pengasuh balita
( ) Keluarga
( ) Masyarakat
Ditemukan kasus ISPA di sekitar rumah
( ) ya
( ) tidak

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kaligangsa Petugas :
Kota Tegal

dr. Ifo Herwanti Akhmad Saefullah

NIP.19811221 201001 2 016 NIP. 1974704 200212 1 006