Cek List Penilaian Keterampilan Pemeriksaan THT

Nama : Nilai :
NIM :

No. Aspek yang dinilai SKOR

0 1 2
1. Menyapa dan memperlakukan pasien dengan ramah dan sopan
2. Menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan dan
meminta persetujuan pasien
3. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi hidung bagian eksternal & internal
4. Palpasi hidung dari ujung hidung sampai ke pangkal hidung
5. Pemeriksaaan Tenggorokan
Memasukan tongue spatel ke dalam rongga mulut
6. Inspeksi tonsil & kebersihan mulut
7. Menggunakan sumber cahaya (lampu kepala)
8. Mengarahkan cahaya/ sinar ke daerah pemeriksaan
9. Mengatur posisi pemeriksa dan penderita (kaki kanan pemeriksa
bertemu kaki kanan penderita atau sebaliknya)
10. Melakukan inspeksi daun telinga dan jaringan sekitarnya (regio pre
dan retro aurikuler)
11. Melakukan palpasi pada tragus dan daerah retroaurikuler
12. Melakukan inspeksi liang telinga dengan mengatur posisi aurikula
(dewasa: ditarik ke belakang atas; anak: ditarik ke belakang bawah)
13. Menggunakan otoskop (untuk memeriksa telinga kanan penderita,
otoskop dipegang tangan kanan begitu sebaliknya)
14. Memasukan spekulum otoskop dengan lembut ke dalam liang
telinga
15. Tangan yang memegang otoskop bersandar pada kepala penderita;
tangan yang tidak memegang mengatur posisi aurikula
16. Mengarahkan spekulum otoskop ke arah anterior, kemudian
menilai membran tympani (cone of light membran tympani)
17. Melakukan pemeriksaan garpu tala Rinne
a. Garputala digetarkan
b. Meletakkkan tangkai garputala di proc.mastoideus pasien,
hingga pasien tidak mendengar suara lagi
c. Mendekatkan tangkai garputala di depan liang telinga pasien
kira-kira 2,5 cm
d. Interpretasi hasil (+) atau ( - )
e. CHL
- SNHL
- Normal
18. Melakukan pemeriksaan garpu tala Weber
a. Garputala digetarkan
 No. Aspek yang dinilai SKOR
0 1 2
b. Meletakkan tangkai garputala pada vertex/glabella/tengah
incisivus pasien
c. Meminta pasien untuk membandingkan suara garputala
terdengar lebih keras pada salah satu telinga atau sama keras
d. Interpretasi terdapat lateralisasi atau tidak
e. CHL
- SNHL
- Normal
19. Melakukan pemeriksaan garpu tala Schwabach
a. Garputala digetarkan
b. Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pasien, hingga
pasien tidak mendengar suara lagi
c. Meletakkan garputala pada proc. Mastoideus pemeriksa
d. Interpretasi apakah sama dengan pemeriksa, memanjang, atau
memendek
e. Melakukan sebaliknya (meletakkan garputala pada
proc.Mastoideus pemeriksa)
f. CHL
- SNHL
- Normal
20. Kesimpulan dari ketiga pemeriksaan garputala
- CHL
- SNHL
- Normal
21. Melaporkan/ menulis hasil pemeriksaan
TOTAL NILAI

Keterangan:
1. Bobot nilai
Purwokerto,…………………...
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tidak sempurna Penilai
2 = Dilakukan dengan sempurna
2. Nilai jadi
otal Skor X 100
Total Skor X 2
3. Kelulusan (………………………….)
Lulus = ≥ 76
Tidak lulus = ≤ 75