Kepada Yth,

Majelis Hakim Perkara No.642/Pdt.G/2019/PN.Jkt.Sel

Cq Hakim Mediator untuk Perkara No.642/Pdt.G/2019/PN.Jak.Sel
Pada Pengadilan Negeri Jakarta Selatan
Jalan Ampera Raya No.133, Ragunan, Jakarta Selatan

Hal: Pernyataan Dalam Mediasi

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Peter Agus Budiman L.

NIK-KTP : 3174091702710010.
Alamat : Jalan Moch Kahfi I No.114A RT007 RW004, Kelurahan Jagakarsa
Kecamatan Jagakarsa dan saat ini berdomisili di Jalan Srengseng Sawah
No.27 RT001 RW009, Kelurahan Jagakarsa, Kecamatan Jagakarsa,
Jakarta Selatan.

Menyatakan dengan merujuk ke berkas gugatan perceraian yang diajukan oleh Sabrina Anggre
Kirana R (“Penggugat”) yang telah didaftarkan pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan No.642/Pdt.G/2019/PN.Jak.Sel, sebagai berikut:

1. Bahwa, saya tidak dapat menghadiri sesi mediasi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku sebab saya tidak ingin memperpanjang perkawinan antara saya
dengan Sabrina Anggre Kirana R memang sudah tidak dapat didamaikan dan sudah tidak
dapat dipertahankan;
2. Selain itu saya tidak hadir dalam sesi mediasi sebab saya tidak ingin berlarut-larut dalam
menyelesaikan masalah yang menimpa rumah tangga saya dengan Sabrina Anggre Kirana
R.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, maka saya mohonkan kepada Yang Mulia Hakim
Mediasi yang ditunjuk menjadi mediator dalam perkara ini agar menyatakan dalam sesi mediasi
antara saya dengan Sabrina Anggre Kirana R tidak dapat didamaikan dan saya telah bulat
membuat keputusan untuk bercerai dengan Sabrina Anggre Kirana R.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan
tidak sedang berada dalam tekanan maupun bujuk rayu pihak manapun.

Jakarta, ___
Yang membuat pernyataan,

Peter Agus Budiman L

Tergugat/Suami