Nama Ormawa:

FORM PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN, KEINDAHAN DAN KETERTIBAN LINGKUNGAN ORMAWA

No. Aspek Indikator Rubrik yang Dievaluasi Skor Skor Catatan

Perolehan

1 1 Kebersihan dan 1. Tidak ada sampah atau kotoran a. Terpenuhinya 8 indikator 8

Kerapihan dilantai (di dalamruang)
2. Tidak ada coretan di dinding b. Terpenuhinya 7 indikator 7
Ruangan
3. Tidak ada debu
c. Terpenuhinya 6 indikator 6
4. Tidak Ada sarang laba-laba
5. Buku dan berkas tersusun rapi pada d. Terpenuhinya 5 indikator 5
tempatnya
6. Adanya tata cahaya yang memadai e. Terpenuhinya 4 indikator 4
7. Adanya sirkulasi udara yang baik
8. Ruangan tertata dengan rapi f. Terpenuhinya 3 indikator 3

g. Tidak ada tata cahaya, tidak ada 0

sirkulasi udara yang baik

2 2 Tempat sampah 1. Tersedia tempat sampah di sekitar a. Terpenuhinya 5 indikator 5

di dalam atau di ruangan
luar 2. Tersedia tempat sampah, b. Terpenuhinya 4 indikator 4
berpenutupdanmudahdibuka
c. Terpenuhinya 2 indikator 3
3. Tempatsampahkuatdantidakmudahbo
cor d. Terpenuhinya 2 indikator 2
4. Tempatsampahdilapisiplastik
5. Tempatsampahterbagidarijenisnya e. Terpenuhinya 1 indikator 1
(sampahbasahdankering)
f. Tidak ada tempat sampah 0

3 3 Identitas 1. Identitas Ormawa a. .Terpenuhinya 4 indikator 4

Ormawa 2. Kelengkapan identitas ormawa
b. Terpenuhinya 3 indikator 3
(visi&misiormawa, struktur
organisasi, program kerja, jadwal c. Terpenuhinya 2 indikator 2
program kerja)
3. Kelengkapan identitas Negara d. Terpenuhinya 1 indikator 1
No. Aspek Indikator Rubrik yang Dievaluasi Skor Skor Catatan
Perolehan

(gambar lambang negara, foto e. Tidak ada kelengkapan identitas 0

presiden dan wakil presiden) Negara, tidak ada visi misi
4. Tata tertib Ormawa
4 4 Papan 1. Update informasi dalam a. Terpenuhinya 4indikator 4
Pengumuman papanpengumuman
b. Terpenuhinya 3 indikator 3
2. Keindahandankerapihanpenataanarti
keldalampapanpengumuman c. Terpenuhinya 2 indikator 2
3. Terdapatpengisipapanpengumuman
di luaranggotaormawa d. Terpenuhinya 1 indikator 1
4. Kelengkapanisipapanpengumuman
e. Tidak adapapan pengumuman 0
(pengumuman, artikel&karyailmiah
lain)
Kebersihantempatpapanpengumuman
5 5 Ketertiban dan 1. Kepatuhan mentaatiperaturan yang ada f. Point 300. Jika terjadi pelanggaran
keamanan di lingkungan UM maka point akan dikurangi
2. Harus ada ijin setiap kegiatan yang melebihi
jam 22.00 WIB
3. Alumni dan pengurus tidak diperbolehkan
bermalam di kantor ormawa
4. Menyerahkan kunci pada satpam setiap hari
5. Tidak melakukan perusakan atau mengubah
kantor ormawa
6. Tidak memelihara hewan peliharaan di
kantor ormawa

Malang,……………….
Juri Lomba

(TTD dan Nama Terang)