Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102211011219P000041

102211011219P000041
FKTP : RAJAPOLAH(10221101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RS JASA KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AYI LUQMANUL HAKIM Umur : 36 Tahun : 07-Jan-1983

No. Kartu BPJS : 0000204939088 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Angina pectoris, unspecified (I20.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 03 December 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Dec-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 11:00 - 13:00, 13:00 - 16:00

dr. ASEP HERMANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Mar-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AYI LUQMANUL HAKIM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)