Formulir Kuesioner Frekuensi Pangan

(Food Frequency Questionnaire)

No. 20

Berilah tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan

mengonsumsi makanan dalam 1 BULAN TERAKHIR

No Bahan Makanan >1x/hari 1x/hari 4-6x/mggu 1-3x/mggu 1-3x/bln Tidak pernah

1 Makanan pokok
Beras/ nasi x
Mie x
Kentang x
Singkong/ ubi x
Havermut x
Jagung x
Roti putih x
Sereal x
Lainnya, sebutkan

2 Ikan dan hasil olahannya

Ikan segar x
Ikan asin x
Udang dan lainnya, sebutkan x

3 Daging, telur, dan hasil olahannya

Daging sapi x
Daging kambing x
Daging ayam x
Telur ayam x
Nugget x
Sosis x
Lainnya, sebutkan

4 Kacang-kacangan dan olahannya

Kacang hijau x
Kacang tanah x
Tahu x
Tempe x
Lainnya, sebutkan

5 Sayur-sayuran
Bayam x
Kangkung x
Daun singkong x
 Sawi hijau x
Kol x
No Bahan Makanan >1x/hari 1x/hari 4-6x/mggu 1-3x/mggu 1-3x/bln Tidak pernah
Kembang kol x
Brokoli x
Timun x
Kacang panjang x

Buncis x
Lainnya, sebutkan
6 Buah-buahan
Jeruk x
Pepaya x
Apel x
Pisang x

Mangga x
Lainnya, sebutkan
7 Susu dan hasil olahannya
Yogurt x
Keju x

Es krim x
Lainnya, sebutkan
8 Makanan jajanan
Bakso x
Siomay x
Pempek x
Roti putih x

Kue x
Lainnya, sebutkan
9 Soft drink
Coca-cola x
Fanta x
Sprite x

Pepsi x
Lainnya, sebutkan