KERTAS KERJA PENILAIAN KESEHATAN KSP / USP KOPERASI

1. IDENTITAS KOPERASI SIMPAN PINJAM

1 Nama Koperasi :
2 Nomor Badan Hukum :
3 Tanggal Badan Hukum :
4 Alamat :
- Jalan :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
5 Kabupaten :
6 Provinsi :

No Permodalan Komponen

PERMODALAN a. Modal Sendiri : Rp.

1 a
Ratio modal sendiri terhadap Total Aset - Simpanan Pokok : Rp.
b Ratio modal sendiri terhadap Pinjaman diberikan yang - Simpanan Wajib : Rp.
berisiko - Cadangan Umum : Rp.
c Ratio Kecukupan Modal Sendiri - Cad. Tunj. Resiko : Rp.
KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF - 50 % Modal Penyertaan Penyertaan : Rp.
a Ratio Volume Pinjaman pada anggota terhadap - Modal Penyetaraan : Rp.
volume pinjaman diberikan - Donasi : Rp.
b Ratio Resiko Pinjaman bermasalah terhadap - SHU yg blm dibagi Rp.
pinjaman diberikan b Total Aset Rp.
c
Pinjaman diberikan yang beresiko Rp.
d Modal Tertimbang e ATMR Rp.
a. Volume Pinjaman pada anggota Rp.
b. Volume pinjaman diberikan Rp.
c. Resiko Pinjaman Bermasalah 50 % x Rp.
PK Lancar : Rp.
75 % x P. Diragukan : Rp.
2

No Permodalan Komponen

c Ratio Cadangan Resiko terhadap pinjaman bermasalah 100 % x P. Diragukan Rp.

d Ratio Pinjaman yg beresiko Terhadap Pinjaman yg d. Pinjaman yang diberikan Rp.
Diberikan e. Cadangan Resiko : Rp.
MANAJEMEN -
Penyisihan penghapusan pinjaman : Rp.
EFISIENSI - Cad. Tujuan resico :
Rp.
A. Ratio Beban Operasi Anggota Terhadap Partisipasi bruto f. Pinjaman yg Beresiko : Rp.
B. Ratio Beban Usaha terhadap SHU Kotor a. Management Umum Rp.
C. Ratio Efisiensi Pelayanan b. Kelembagaan : Rp.
LIKUIDITAS c. Managemen Permodalan : Rp.
A. Ratio kas d. Managemen Aktiva : Rp.
B. Ratio Pinjamanyg Diberikan Terhadap Dana yg Diterima e. Managemen Likuiditas : Rp.
KEMANDIRIAN DAN PERTUMBUHAN a.
Biaya operasi anggota Beban pokok : Rp.
a. Rentabilitas Assets Biaya Usaha Bagi anggota Beban : Rp.
b. Rentabilitas Modal Sendiri Perkoperasian : Rp.
b. Partisipasi Bruto Rp.
c. Beban Usaha Rp.
d. SHU Kotor Rp.
e. Biaya Karyawan : Rp.
f. Volume Pinjaman : Rp.
3 a. Kas dan bank : Rp.
b. Kewajiban lancar : Rp.
c. Pinjaman diberikan : Rp.
d. Dana yg Diterima Total Passiva : Rp.
Hutang biaya + SHU belum dibagi : Rp.
a. SHU sebelum pajak Rp.
b. Total Assets Rp.
c. SHU bagian anggota Rp.
d. Total Modal Sendiri : Rp.
: Rp.
: Rp.
: Rp.
4
5

No Aspek yang Dinilai Komponen

c. Kemandirian Operasional Pelayanan e. Partisipasi netto : Rp.

JATI DIRI KOPERASI f. Beban Usaha + beban
a. Ratio Partisipasi Bruto Perkoperasian
: Rp.
b. Ratio PEA a. Partisipasi Bruto : Rp.
b.
Jumlah Partisipasi dan
Pendapatan : Rp.
c. PEA : Rp.
d.
Simpanan Pokok + Simpanan : Rp. Wajib
7 PEA=MEPPP+SHU BAG ANGGOTA
 PEA=MEPPP+SHU BAG ANGGOTA

TINGKAT KESEHATAN JUMLAH

Saran Petugas penilai
1 Sehat
2 Cukup
Sehat
3 Kurang
Sehat
4 Tidak
Sehat
5 Sangat
Tidak
Sehat

Nilai
Kredit Bobot % SC
Nilai
Kredit Bobot % SC
Nilai Bobot % SC
kredit
I
mponen Perhitungan

1.a x 100%

=
%

1.b x 100%
= %

1.c x 100%

= %
 2.a - x 100%

= %

2.b x 100%

=
%

mponen Perhitungan

2.c x 100%

= %

2.d x 100%

=
%

4.a x 100%

= %
 4.b x 100%

= %

4.c x 100%

= %

5.a x 100%

= %

5.b x 100%

= %

6.a x 100%

= %

6.b x 100%

= %

mponen Perhitungan

6.c x 100%

= %

jib

7.a x 100%
 = %

7.b x 100%

= %

MLAH

Sehat 80-100
Cukup 60-80
Sehat
Kurang 40-60
Sehat
Tidak 20-40
Sehat
Sangat <20 STS
Tidak
Sehat
LUWUK,
PETUGAS PENILA
NIP.
I