FORMULIR
PENDAFTARAN MANUAL (OFF LINE) MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS
TADULAKO ANGKATAN 88 TAHUN AKADEMIK 2019
1. Nama : ……………………….....…………………….…….................
4. Agama : …………………………….……….……………….................
7. Fakultas : …………………………………………..…………..................
8. Jurusan : …………………………………………..…………..................
c. Telpon/HP : …………………........……………........
Menyetujui: Palu,.........................................
*)............................................ Mahasiswa Ybs.
(.............................................) (.............................................)
NIP. Stambuk.
Nama : ……………………………………………………………………................
No. Stambuk : ……………………………………………………………………................
Fakultas : …………………………………………………………………....................
Jurusan : …………………………………………………………………....................
Program Studi : …………………………………………………………………....................
Adalah mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Tadulako Angkatan 88
Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:
Demikian pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Materai
6000
............................................... ...............................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118
Materai
6000
............................................... ...............................................