KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA
Jl. RE. Martadinata No. 45 Bangkalan 69116 Telp. (031) 3091871 Fax
(031) 3061522 Email : kepk.nhm@gmail.com Web :
www.stikesnhm.ac.id

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Di isi Oleh Ketua Peneliti)

A. Informasi Umum
1 Ketua pelaksana / peneliti : Hardiyanti Rukmana
utama (nama dan gelar)
No. HP : : 081336701424
2 Institusi penyelenggara : STIKes Ngudia Husada Madura
penelitian
3 Penelitian o Bukan kerjasama
o Kerjasama nasional
o Kerjasama Internasional, jumlah Negara terlibat....
o Melibatkan peneliti asing
Diisi apabila melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

5 Tempat penelitian SMPN 01 Socah Kabupaten Bangkalan

6 Waktu penelitian Februari
7 Waktu pengumpulan data 21 hari
8 Apakah protokol ini pernah o Ya : diterima/ditolak
diajukan ke komisi etik lain? o Tidak

B. Skrening Protokol Penelitian

No Protokol Penelitian Keterangan
1 : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Menggunakan Media
Judul penelitian
Booklet Tentang Menstruasi Terhadap Perilaku Menstrual
Hygiene Pada Siswi Kelas VIII di SMPN 01 Socah
2 Ringkasan proposal riset dengan : Kebersihan saat menstruasi (Menstrual hygiene) merupakan
bahasa awam/non-teknis; (max :
hal penting dalam menentukan kesehatan organ reproduksi
250 kata)
remaja putri, khususnya terhindar dari infeksi alat
reproduksi. Menstrual hygiene dapat dilakukan dengan cara
penggantian pembalut setiap 4 jam sekali dalam sehari.
Setelah mandi atau buang air, vagina dikeringkan dengan
tissue dan handuk agar tidak lembab, serta menggunakan
celana dalam terbuat dari bahan yang mudah menyerap
keringat. Berdasarkan kajian teoritis yang ada bahwa
banyak remaja putri yang perilaku Menstrual hygiene nya
kurang.Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang
dilakukan pada tanggal 27 November 2018 di SMPN 01
Socah dengan cara wawancara langsung dan pemberian
kuesioner kepada 10 siswi SMPN 01 Socah diperoleh hasil
bahwa sebanyak 6 (60%) siswi yang sudah menstruasi
memiliki tindakan Menstrual hygiene kurang, 2 (20%)
siswi tindakan Menstrual hygiene cukup dan 2 (20%) siswi
tindakan Menstrual hygiene baik. Hal ini ditandai dengan
masih banyaknya yang mengaku belum mengetahui tentang
Menstrual hygiene dan mengatakan tidak tahu bagaimana
Menstrual hygiene yang baik dan benar. Upaya-upaya
kesehatan reproduksi remaja yang baru dilakukan adalah
pemberian informasi kesehatan reproduksi dalam berbagai
bentuk sedini mungkin kepada seluruh remaja putri.Sebagai
tenaga kesehatan harus memberikan pendidikan kesehatan
tentang Menstrual hygiene yang baik dan benar. Pendidikan
kesehatan ini dengan tujuan meningkatkan pengetahuan dan
perilakunya tentang Menstrual hygiene dengan benar.
3 : Di kalangan remaja putri masih banyak ditemukan masalah
Pernyataan yang jelas
tentang urgensi dan
pentingnya penelitian,
untuk pembangunan dan
untuk memenuhi
kebutuhan
bangsa/penduduk lokasi
penelitian (B, S3);
4 : Berdasarkan penelitian terdahulu menyatakan tentang
Pandangan para peneliti
tentang isu-isu etik dari
penelitian ini dan
bagaimana saran
mengatasinya (A, S2);
5 : a. Berdasarkan penelitian Nuraini (2016) dengan judul
Ringkasan hasil hasil studi
sebelumnya sesuai topik
penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk
kajian-kajian pada
binatang (Guideline 4) (B,
S2);
kesehatan reproduksi yang disebabkan kurangnya perilaku
kebersihan saat menstruasi.Remaja putri yang sedang
mengalami menstruasi malas dalam memenuhi kebutuhan
kebersihan dirinya sendiri seperti mandi, malas mengganti
pembalut, serta kebersihan genitalia. Akibat kurangnya
perilaku kebersihan saat menstruasi dapat menimbulkan
beberapa penyakit yang mudah muncul adalah infeksi
saluran reproduksi,infeksi jamur dan bakteri.dari itu peneliti
tertarik memberikan pendidikan kesehatan menggunakan
media booklet yang diharapkan dapat merubah perilaku
kebersihan saat menstruasi remaja putri.
permasalahan yang ada hanya tentang pengetahuan dan
sikap remaja putri tidak perilaku secara umum yang
meliputi pengetahuan sikap dan tindakan,selain itu
intervensi yang diberikan berupa pendidikan kesehatan
berupa penyuluhan saja tidak disertai dengan demonstrasi
cuci tangan 7 langkah dan penggunaan pembalut dengan
benar
penelitian Pengaruh pendidikan kesehatan dengan
booklet terhadap pengetahuan dan sikap menstrual
hygiene pada siswi di SD AL-Falah 1 Jakarta didapatkan
hasil adanya pengaruh pendidikan kesehatan dengan
media booklet selama 21 hari dengan 3 kali pertemuan
terhadap pengetahuan dan sikap menstrual hygiene
b. Berdasarkan penelitian Novianti,dkk (2016) dengan
judul Hubungan pengetahuan, sikap, tindakan dengan
personal hygine menstruasi remaja putri di SMPN
Santap Bukit Asri Kab.Buton didapatkan hasil adanya
hubungan yang signifikan antara pengetahuan, sikap,
dan tindakan dengan personal hygiene menstruasi
remaja.
c. Berdasarkan penelitian Armi (2015) dengan judul
Faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku remaja
terhadap personal hygine (gentalia) saat menstruasi di
SMAN 2 Cikarang Utara didapatkan hasil faktor faktor
yang berhubungan dengan perilaku menstrual hygiene
yaitu sumber informasi dan dukungan tenaga kesehatan
(pendidikan kesehatan).
d. Berdasarkan penelitian Muzayyinatul Rohmah (2016)
dengan judul Hubungan tingkat pengetahuan remaja
putri tentang personal hygine dengan perilaku personal
hygine di SMAN 01 Sewon Yogyakarta didapatkan hasil
tingkat pengetahuan tentang personal hygiene
berhubungan dengan perilaku personal hygiene remaja
putri sedangkan
e. Berdasarkan penelitian Nannyk Widyaningrum (2015)
dengan judul Pengaruh penyuluhan tentang personal
hygine terhadap perilaku personal hygine saat
menstruasi di MTSN Gubuk Rubuh Gunungkidul
Yogyakarta didapatkan hasil bahwa ada pengaruh

6 Pernyataan bahwa prinsip
prinsip yang tertuang
dalam pedoman ini akan
dipatuhi (B, S2);
7 Penjelasan tentang usulan
review protokol etik
sebelumnya dan hasilnya
8 Gambaran singkat tentang
lokasi penelitian, termasuk
informasi ketersediaan
fasilitas yang layak untuk
keamanan dan ketepatan
penelitian, dan informasi
demografis dan
epediologis yang relevan
tentang daerah penelitian
(A dan B, S1, S2);
9 : Pada penelitian ini tidak ada nama dan alamat sponsor
Nama dan alamat sponsor
10 Nama, alamat, afiliasi
lembaga, kualifikasi dan
pengalaman ketua peneliti
dan peneliti lainnya
(Guideline 1) (A, S2, S4);
11
Tujuan penelitian,
hipotesa, pertanyaan
penelitian, asumsi dan
variabel penelitian
(Guideline 1) (B, S2, S3);
penyuluhan tentang personal hygiene terhadap perilaku
menstrual hygiene.
: Pada penelitian ini, peneliti menyatakan bahwa prinsip
prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan dipatuhi
: Pada penelitian ini belum ada Penjelasan tentang usulan
review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
: Lokasi penelitian yang di pilih oleh peneliti di SMPN 01
Socah, wilayah SMPN 01 socah terletak di pedalaman desa
dan sebagian besar siswinya berasal dari pedesaan yang
kurang mendapatkan informasi tentang menstrual hygiene
yang baik dan benar sehingga pengetahuan tentang
menstrual hygiene masih kurang.sumber informasi yang
didapatkan masih sangat minim, kebanyakan remaja putri
yang berasal dari pedalaman desa masih mengikuti mitos
dan budaya yang salah yang secara turun temurun
dilakukan oleh seseorang atau masyarakat dalam
memenuhi kebutuhan kebersihan saat menstruasi.
yang terkait
: Tidak ada pengalaman peneliti sebelumnya
: Tujuan penelitian
Tujuan umum
Menganalisis pengaruh pendidikan kesehatan dengan media
booklet tentang menstruasi terhadap perilaku menstrual
hygiene pada siswi kelas VIII di SMPN 01 Socah
Bangkalan
Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi perilaku menstrual hygiene siswi
sebelum diberikan pendidikan kesehatan menggunakan
media booklet tentang menstruasi pada siswi kelas VIII
di SMPN 01 Socah
b. Mengindentifikasi perilaku menstrual hygiene siswi
setelah diberikan pendidikan kesehatan menggunakan
media booklet tentang menstruasi pada siswi kelas VIII
di SMPN 01 Socah
c. Menganalisis pengaruh pendidikan kesehatan
menggunakan media booklet tentang menstruasi terhadap
 perilaku menstrual hygiene pada siswi kelas VIII di
SMPN 01 Socah.
Hipotesis
H1 : Ada Pengaruh Pendidikan Kesehatan dengan Media
Booklet Tentang Menstruasi Terhadap Perilaku Menstrual
Hygiene Pada Siswi Kelas VIII
Variabel
a. Variabel independen : pendidikan
kesehatan
b. Variabel dependen : perilaku
menstrual hygine siswi kelas VIII

12 Deskipsi detail tentang : Desain penelitian menggunakan Pra Eksperiment dengan

desain ujicoba atau satu kelompok yaitu kelompok perlakuan. Penelitian ini
penelitian. Bila ujicoba tidak memberikan perlakuan klinis dan hanya memberikan
klinis, deskripsi harus treatmen berupa pendidikan kesehatan kepada responden
meliputi apakah kelompok
treatmen ditentukan secara
random, (termasuk
bagaimana metodenya),
dan apakah blinded atau
terbuka (Guideline 5) (B,
S2, S3);
13 : Cara perhitungan besar sampel menggunakan rumus
sebagai berikut
Jumlah subyek yang N
dibutuhkan sesuai tujuan n=
1 ± N(d)2
penelitian dan bagaimana
penentuannya secara Setelah melakukan perhitungan dengan rumus tersebut
statistik (A dan B, S2,S3); didapatkan hasil sebanyak 35 responden. Dalam penelitian
ini menggunakan satu kelompok responden yaitu
kelompok perlakuan
14 : Responden yang dipilih yaitu Siswi kelas VIII SMPN 01
Socah dengan ketentuan sebagai berikut :
Kriteria partisipan atau Kriteria inklusi
subyek dan jastifikasi
a. Siswi kelas VIII SMPN 01 Socah yang sudah mengalami
penentuan yang tidak
masuk kriteria dari menstruasi
kelompok kelompok
b.Siswi kelas VIII SMPN 01 Socah yang bersedia menjadi
berdasarkan umur, sex,
faktor sosial atau ekonomi, responden
atau alasan alasan lainnya
(Guideline 3) (A dan B,
S1,S2, S3);

15 Jastifikasi melibatkan anak
anak atau orang dewasa
yang tidak mampu
memberikan informed
consent, atau kelompok
rentan, serta langkah
langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi
resiko (Guidelines 15, 16
and 17) (B dan H,
S2,S3,S7);
16
Proses rekrutmen
(misalnya lewat iklan),
serta langkah langkah
untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama
rekrutmen (Guideline 3)
(A,B dan H, S1, S2,
S4,S6,S7)
17 Deskripsi dan penjelasan : Penelitian dilakukan selama 21 hari dan dilakukan sebanyak
semua intervensi (metode
administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi,
dosis, interval dosis, dan
masa treatmen produk
yang digunakan
(investigasi dan
komparator) (B, S2, S3);
Kriteria eksklusi
a. Siswi kelas VIII SMPN 01 Socah yang belum mengalami
menstruasi
b.Siswi kelas VIII SMPN 01 Socah yang tidak hadir
: Penelitian saya berkaitan tentang pendidikan kesehatan
yang diberikan pada remaja putri, sebelum diberikan
pendidikan kesehatan menggunakan media booklet,saya
tetap melakukan inform consent terlebih dahulu kepada
responden .Untuk penelitian saya minim resiko karena
hanya pemberian pendidakan kesehatan bukan tindakan
invasif
: Yang pertama kali dilakukan yaitu Meminta surat ijin dari
kampus untuk melaksanakan studi pendahuluan dengan
tujuan untuk mencari siswi kelas VIII, tujuan penelitian,
keuntungan dan kerugiannya, dan mencari permasalahan
tentang Menstrual hygine. Setelah itu membuat surat,
setelah surat jadi lalu memberikan surat ijin kepada kepala
SMPN 01 Socah.setelah mendapatkan data kemudian
menghitung jumlah responden yang di butuhkan dalam
penelitian, setelah mengetahui jumlah responden yang
dibutuhkan maka dilakukan teknik sampling yaitu dengan
menggunakan Teknik Probability Sampling. Sedangkan
Metode yang digunakan adalah Proportionate Stratified
Random Sampling. Dalam random sampling setiap kelas
dalam populasi memiliki kesempatan untuk menjadi
sampel. Proporsional digunakan untuk menentukan jumlah
sampel pada masing-masing kelas
3 kali pertemuan, Pertemuan pertama mengobservasi
perilaku menstrual hygiene siswi kelas VIII sebelum
dibeikan pendidikan kesehatan, setelah itu peneliti langsung
memberikan pendidikan kesehatan menggunakan media
booklet tentang menstruasi beserta demonstrasi cuci tangan
 7 langkah dan penggunaan pembalut dengan benar,
Pertemuan kedua memberikan pendidikan kesehatan
mengunakan media booklet tentang menstruasi beserta
demonstrasi cuci tangan 7 langkah dan penggunaan
pembalut dengan benar, Pertemuan ketiga memberikan
pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
menstruasi beserta demonstrasi cuci tangan 7 langkah dan
penggunaan pembalut dengan benar dan dilanjutkan dengan
pemberian kuesioner untuk mengobservasi perilaku
menstrual hygiene pada siswi kelas VIII setelah diberikan
pendidikan kesehatan

.
18 Rencana dan jastifikasi : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
untuk meneruskan atau pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
menghentikan standar menstruasi bukan terapi yang bersifat invasif
terapi selama penelitian
(Guidelines 4 and 5) (A
dan B, S2,S3);
19 Treatmen/Pengobatan lain : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
yang mungkin diberikan pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
atau diperbolehkan, atau menstruasi bukan treatment atau pengobatan yang
menjadi kontraindikasi, mungkin bersifat kontraindikasi
selama penelitian
(Guideline 6) (A dan B,
S2, S3);
20 Test test klinis atau lab : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
atau test lain yang harus pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
dilakukan (A dan B, menstruasi sehingga tidak diadakan test klinis maupun test
S2,S3); klinis yang harus dilakukan responden
21 Sampel dari form laporan : Instrumen yang digunakan di uji validitas menggunakan
kasus yang sudah uji product moment dari pearsen bila hasil perhitungan
distandarisir, metode didapatkan r hitung lebih besar r tabel, maka instrumen
pencataran respon dinyatakan valid. Sedangkan untuk uji reabilitas
teraputik (deskripsi dan menggunakan uji alfa cronbach bila nilai t hitung lebih
evaluasi metode dan besar dari r tabel, makan instrumen penelitian dinyatakan
frekuensi pengukuran), reabel. Nilai r tabel pada istrumen penelitian ini adalah
prosudur follow-up, dan, 0.6319
bila mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk mentukan
tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen
(B, S2,S3,S7);
22 Aturan atau kriteria kapan : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
subyek bisa diberhentikan pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
dari penelitian atau uji menstruasi tidak diadakan test klinis maupun test klinis
klinis, atau, dalam hal yang harus dilakukan responden sehingga tidak ada aturan
 studi multi senter, kapan atau kriteria kapan responden bisa diberhentikan dari
sebuah pusat/lembaga di penelitian atau uji klinis
non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)
(A,B, S2, S3,S7);
23 Metode pencatatan dan : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
pelaporan adverse events pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
atau reaksi, dan syarat menstruasi dan tidak menimbulkan komplikasi apapun
penanganan komplikasi terhadap responden
(Guidelines 4 and 23) (B,
S2,S3,S7);
24 Resiko resiko yang : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
diketahui dari adverse pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
events, termasuk resiko menstruasi dan penelitian ini bukan terkait dengan
yang terkait dengan intervensi pemberian obat, vaksin, atau terhadap prosedur
masing masing rencana yang akan diuji cobakan sehingga penelitian ini sangat
intervensi, dan terkait minim resiko
dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosedur yang
akan diuji cobakan
(Guideline 4) (B dan H,
S2,S3,S4,S7);
25 Potensi keuntungan : Keuntungan yang didapat bagi responden yaitu
penelitian secara pribadi mendapatkan informasi tentang menstrual hygiene yang
bagi subyek dan bagi yang baik dan tindakan kebersihan saat menstruasi yang benar,
lainnya sehingga responden mendapat pengetahuan yang baru
26 Harapan keuntungan : Dengan adanya penelitian ini diharapkan pengetahuan
penelitian bagi penduduk, siswi meningkat sehingga mampu untuk menerapkan
termasuk pengetahuan perilaku sehat seperti menjaga kebersihan saat menstruasi
baru yang kemungkinan (menstrual hygiene)
dihasilkan oleh penelitian
(Guidelines 1 and 4), (B
dan H, S1,S3,S7);
27 Untuk penelitian yang : Dalam penelitian ini hanya memberikan pendidikan
membawa resiko luka kesehatan sehingga kemungkinan untuk terjadi suatu
fisik, membuat rencana resiko sangat kecil
detil, termasuk asuransi,
untuk memberikan
pengobatan termasuk
biaya dan memberikan
kompensasi jika terjadi
disabilitas atau kematian
(Guideline 14)
(A,B,H,S1,S5,S7);
28 Kemungkinan memberikan : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
kelanjutan akses bila hasil pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
intervensi menghasilkan menstruasi dan diharapkan dapat memberi manfaat yang
manfaat yang signifikan, signifikan kepada responden seperti perubahan perilaku
modalitas yang tersedia, menstrual hygiene yang baik.
pihak pihak yang akan
mendapatkan
keberlansungan
pengobatan, organisasi
 yang akan membayar, dan
untuk berapa lama
(Guideline 6)
(B,H,S3,S7);
29 Untuk penelitian yang : Dalam penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil sehingga
melibatkan ibu hamil, tidak perlu dilakukan perencanaan memonitor kesehatan
perencanaan untuk ibu hamil dan kesehatan anak jangka pendek maupun
memonitor kesehatan ibu jangka panjang
dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka
panjang (Guideline 19) (B
dan H, S3,S7);
30 Cara yang diusulkan untuk : Peneliti memberikan penjelasan tentang semua prosedur
mendapatkan informed yang akan dilakukan saat penelitian kepada responden,
consent dan prosedur yang apabila ada yang tidak dimengerti oleh responden peneliti
direncanakan untuk akan menjelaskan kembali, jika responden sudah bersedia
mengkomunikasikan maka responden disuruh bertanda tangan di informed
informasi penelitian consent sebagai bukti bahwa responden sudah bersedia
kepada calon subyek, mengikuti penelitian.
termasuk nama dan posisi
wali bagi yang tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9) (H, S6, S7);

31 Bila calon subyek tidak : Penelitian ini menggunakan subjek remaja putri yang
bisa memberikan informed sudah cukup umur dan memungkinkan bisa mengambil
consent, memberikan keputusan dan memberikan informed consent sehingga
keyakinan bahwa izin akan pada penelitian inipemberian inform consent tidak
didapatkan dari yang melibatkan orangtua atau wali
berhak mewakili, atau, bila
anak paham tentang
informed consent tapi
belum cukup umur, akan
mendapatkan persetujuan
dari orang tua atau wali
(Guidelines 16 and 17) (H,
S6, S7);
32 Deskripsi tentang ekonomi : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
atau bujukan atau insentif pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
pada calon subyek untuk menstruasi dan pada saat proses pendidikan kesehatan
ikut berpartisipasi, seperti responden yang ikut berpartisipasi dan aktif akan
uang, hadiah, layanan mendapatkan hadiah berupa souvenir dari peneliti
gratis, atau yang lainnya
(A, B dan H,
S1,S4,S5,S7);
33 Rencana dan prosedur, dan : Pada saat saya melakukan interveni pendidikan kesehatan
orang yang betanggung saya akan bertanggung jawab terhadap apa yang saya
jawab untuk berikan baik itu bahaya dan keuntungan terhadap
menginformasikan pada pemberian prosedur penelitian saya ini
peserta hal hal yang bisa
muncul dalam studi
(seperti bahaya atau
keuntungan), atau tentang
riset lain tentang topik
 yang sama, yang bisa
mempengaruhi
keberlangsungan
keterlibatan subyek dalam
penelitian (Guideline 9) (B
dan H, S3, S7);
34 : Setelah dilakukan pengolahan data atau hasil dari
Perencanaan untuk penelitian saya,saya akan memberikan informasi terkait
menginformasikan hasil apa yang sudah saya lakukan terhadap responden saya
penelitian pada subyek Dengan adanya inervensi yang saya berikan berupa
atau partisipan (B dan pendidikan kesehatan responden mampu mengetahui cara
H,S3,S4,S7); menjaga kebersihan saat menstruasi (menstrual hygiene)
dengan baik dan benar.
35 Langkah langkah proteksi : Pada penelitian ini data pribadi responden menjadi
kerahasiaan data pribadi, kerahasiaan penelitian dan peneliti akan berhati hati untuk
dan penghormatan privasi mencegah bocornya rahasia kecuali atas izin dari
orang, termasuk kehati- responden yang bersangkutan
hatian untuk mencegah
bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang
bersangkutan (Guidelines
4, 11, 12 and 24) (B dan
H, S3,S6, S7);
36 Informasi tentang : Pada penelitian ini informasi tentang kode untuk identitas
bagaimana kode; bila ada, responden dibuat dan disimpan oleh penelitiuntuk menjaga
untuk identitas subyek kerahasiaan data pribadi responden
dibuat, di mana di simpan
dan kapan,, bagaimana dan
oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi
(Guidelines 11 and 12) (B
dan H, S3,S6, S7);
37 Kemungkinan penggunaan : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa
lebih jauh dari data pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
personal atau material menstruasi terhadap perilaku menstrual hygiene siswi
biologis (Guidelines 11 kelas VIII dan tidak ada penggunaan lebih jauh dari data
and 12) (H, S2,S6,S7). personal atau material biologis
38 : Dalam penelitian ini uji statistik yang digunakan adalah
sebagai berikut :
Deskripsi tentang rencana a. Uji homogenitas sampel
tencana analisa statistik,
termasuk rencana analisa 1) Sampel >50 responden  Uji kolmogrof
interim bila diperlukan,
2) Sampel < 50 responden Uji Shapiro wilk
dan kreteria bila atau
dalam kondisi bagaimana 3) Jika p>maka data dinyatakan homogen
akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan 4) Jika p maka data dinyatakan tidak homogen
penelitian (Guideline 4) b. Mengetahui perbedaan perilaku pre dan post kelompok
(B,S2);
perlakuan
1) Jika data homogen  uji paried t-test
 2) Jika data tidak homogen  uji wilcoxon
c. Mengetahui pengaruh pendidikan kesehatan
menggunakan media booklet tentang menstruasi
terhadap perilaku mensrtual hygiene siswi kelas VIII
1) Jika data homogen  uji independen t-test
2) Jika tidak homogen  uji mann withney
Uji statistik pada penelitian ini menggunakan  ≤ 0,05

39 Rencana-rencana untuk : Pada penelitian ini intervensi yang diberikan berupa

memonitor keberlansungan pendidikan kesehatan menggunakan media booklet tentang
keamanan obat atau menstruasi bukan intervensi pemberian obat sehingga tidak
intervensi lain yang ada rencana-rencana untuk memonitor keberlansungan
dilakukan dalam penelitian keamanan obat
atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan
komite independen untuk
data dan safety monitoring
(Guideline 4) (B,S3,S7);
40 : Ali Imron, 2012. Pendidikan Kesehatan Reproduksi
Remaja. Yogyakarta : An-Ruzz Media
Ali,M. 2010. PsikologiRemaja. Jakarta : Bumi Aksara
Ambarwati,dkk. 2010. Asuhan Kebidanan Nifas.
Yogyakarta : Nuha Medika
AndiraDita. 2010. Seluk-Beluk Kesehatan Reproduksi
Wanita.Yogjakarta: KDT
Arikunto ,S.2010. Prosedur Penelitian :Suatu Pendekatan
Praktik (Edisi Revisi).Jakarta: Rineka Cipta
Armi, A. (2018). Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan
Daftar referensi yang
dirujuk dalam protokol Perilaku Remaja Terhadap Personal Hygiene Genetalia
(B,S2); Saat Menstruasi Di SMAN 2 CikarangUtara Tahun 2015.
Jurnal Ilmiah Keperawatan, 5(1).
BKKBN. 2012. Informasi Dasar Penanggulanagan
Masalah Kesehatan Reproduksi. Jakarta: BKKBN Pusat
Gharoro, L. A. (2013). Menstrual Hygiene Practices among
Junior Secondary School Students in Benin City. Journal of
Educational and Social Research, 3(8), 129.
Gultie, T., Hailu, D., & Workineh, Y. (2014). Age of
menarche and knowledge about menstrual hygiene
management among adolescent school girls in Amhara
province, Ethiopia: implication to health care workers &
school teachers. PloS one, 9(9), e108644.
Hennegan, J., & Montgomery, P. (2016). Do menstrual
hygiene management interventions improve education and
psychosocial outcomes for women and girls in low and
middle income countries? A systematic review. PloS
one, 11(2), e0146985.
Hidayat, Aziz Alimul. 2008,Metode Penelitian
Keperawatan dan Teknik Analisa Data. Edisi Pertama.
Jakarta :Salemba Medika
Hurlock, E.2011. Psikologi Remaja Edisi Kelima. Jakarta :
Erlangga
Kharisma maharani.2017.pengaruh pendidikan kesehatan
tentang personal hygine genetalia terhadap perilaku hygine
saat menstruasi pada siswi kelas VII SMPN 3 Tempel
Semen. STIKes Universitas AISYAH Yogyakarta :Skripsi
Kumalasari,I.2012.Kesehatan Reproduksi Untuk
Mahasiswa Keperawatan dan Kebidanan. Jakarta:
Salemba Medika
Kusmiran, E. 2011. Kesehatan Reproduksi Remaja dan
Wanita. Jakarta : Salemba Medika
Mamik. 2010. Organisasi dan Manajemen Pelayanan
Kesehatan dan Kebidanan Edisi 1. Surabaya : Prims Media
Publishing
Manuaba, IBG. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi
Wanita. Jakarta : Arca
Mubarak, Wahid Iqbal.2011. Promosi Kesehatan untuk
Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta: Rineka
2012.Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan.
Jakarta : Rineka Cipta.
.2014.Ilmu Perilaku Kesehatan, Jakarta : Rineka
Cipta
Novianti, N., Erawan, P. E., & Yasnani, Y. (2017).
Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan dengan
Personal Hygiene Menstruasi pada Rmaja Putri di SMP
Negeri Satap Bukit Asri Kabupaten Buton Tahun
2016. Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan
Masyarakat, 1(3).
Nur’aini. (2016). Pengaruh Pendidikan Kesehatan dengan
Booklet Terhadap Pengetahuan dan Sikap Menstrual
Hygiene Pada Siswi di SDI Al-Falah I Jakarta.FKIK
:Skripsi
Nurdiyana.2016.Pengaruh Pendidikan Kesehatan diberi
Leaflet dan Booklet Tentang Hygine Menstruasi Terhadap
Perubahan Perilaku Hygine Menstruasi pada Remaja
Putri.STIKes NHM. Bangkalan : Skripsi
Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi
Penelitian Ilmu Keperawatan Pedoman Skripsi, Tesis, dan
Instrumen Penelitian Keperawatan, Jakarta: Salemba
.2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian
Ilmu Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika
.2013. Metode Penelitan Ilmu Keperawatan Edisi 3.
Jakarta : Salemba Medika
Pal, J., Ahmad, S., & Siva, A. (2017). Impact of health
education regarding menstrual hygiene on genitourinary
tract morbidities: an intervention study among adolescent
girl students in an urban slum. International Journal of
Research in Medical Sciences, 5(11), 4937-4941
Pribakti. 2008. Epidemologi Penyakit Menular Seksual
(PMS). Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Proverawati,Asrufah S .2009. Buku Ajar Gizi untuk
Kebidanan. Yogyakarta : Nuha
Rohmah, M. (2016). Hubungan Tingkat Kepengetahuan
Remaja Putri tentang Personal Hugiene Dengan Perilaku
Personal Hygiene Di SMAN 1 Sewon Yogyakarta (Doctoral
dissertation, STIKES Jenderal A. Yani Yogyakarta).
Rachmat. 2011. Konsep Perilaku Sosial. Jakarta : CV.
Sagung Cipto
Sugiono. 2011. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif
Dan R&D. Jakarta: Salemba Medika
Tarwoto dan Wartonah, 2015. Kebutuhan Dasar Manusia
dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
 Widyaningrum, N., & Wahtini, S. (2015). Pengaruh
Penyuluhan tentang Personal Hygiene terhadap Perilaku
Personal Hygiene Saat Menstruasi di MTS Neger Gubuk
Rubuh Gunungkidul Yogyakarta (Doctoral dissertation,
STIKES'Aisyiyah Yogyakarta).
Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu KebidananEdisi 2. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Yadav, R. N., Joshi, S., Poudel, R., & Pandeya, P. (2018).
Knowledge, Attitude, and Practice on Menstrual Hygiene
Management among School Adolescents. Journal of Nepal
Health Research Council, 15(3), 212-216.

41 Sumber dan jumlah dana Dalam penelitian ini dana yang digunakan menggunakan
riset; lembaga funding, uang pribadi
dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada,
pada komunitas (Guideline
25) (B, S2);
42 Pengaturan untuk : Dalam penelitian ini tidak ada konflik finansial atau yang
mengatasi konflik finansial lainnya yang bisa mempengaruhi penelitian ini karena
atau yang lainnya yang dana yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan
bisa mempengaruhi uang pribadi
keputusan para peneliti
atau personil lainya;
menginformasikan pada
komite lembaga tentang
adanya conflict of interest;
komite
mengkomunikasikannya
ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang
langkah langkah
berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25)
(A,B,S2,S4);
43 Untuk riset yang dilakukan : Dalam penelitian ini tidak ada kontribusi dari sponsor yang
pada setting sumberdaya terkait intervensi yang diberikan oleh peneliti berupa
lemah, kontribusi yang pendidikan kesehatan menggunakan media Booklet tentang
dilakukan sponsor untuk menstruasi terhadap perilaku menstrual hygiene siswi
capacity building untuk kelas VIII di SMPN 01 Socah
review ilmiah dan etika
dan untuk riset riset
 kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity
building adalah agar sesuai
nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas
tempat penelitian
(Guideline 8) (B dan H,
S1,S4);
44 Protokol riset atau : Dalam penelitian ini Protokol riset atau dokumen yang
dokumen yang dikirim ke dikirim ke komite etik meliputi deskripsi rencana pelibatan
komite etik harus meliputi komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang
deskripsi rencana pelibatan dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
komunitas, dan Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
menunjukkan sumber dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa
sumber yang dialokasikan responden dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
untuk aktivitas aktivitas pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
pelibatan tersebut. tujuan riset sesuai kebutuhan responden dan diterima oleh
Dokumen ini menjelaskan mereka
apa yang sudah dan yang
akan dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk
memudahkan pelibatan
mereka selama riset, untuk
memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan
masyarakat dan diterima
oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus
dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau
dokumen ini (Guideline 7)
(A dan B, S1,S4,S5);
45 Terutama bila sponsor : Dalam penelitian ini tidak ada sponsor yang terkait
adalah industri, kontrak
yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil
riset, dan kewajiban untuk
menyiapkan bersama dan
diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset
(Guideline 24) (B dan H,
S1,S7);
46 Bila hasil riset negatif, : Pada penelitian ini tidak akan melaporkan ke otoritas
memastikan bahwa pencatatan obat obatan karena pada penelitian ini
hasilnya tersedia melalui intervensi yang diberikan hanya berupa pendidikan
publikasi atau dengan kesehatan menggunakan media booklet tentang menstruasi
melaporkan ke otoritas
pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (A,B, H,
S1,S2,S3,S6);
47 Rencana publikasi hasil : Dalam penelitian ini tidak ada rencana publikasi hasil pada
pada bidang tertentu bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi)
(seperti epidemiology, yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan
generik, sosiologi) yang komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan pada
bisa beresiko berlawanan penelitian ini,peneliti meminimalisir resiko kemudharatan
dengan kemaslahatan responden dengan selalu mempertahankan kerahasiaan
komunitas, masyarakat, data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
keluarga, etnik tertentu, hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
dan meminimalisir resiko mempertimbangkan martabat dan kemuliaan responden
kemudharatan kelompok
ini dengan selalu
mempertahankan
kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil
penelitian sedemikian rupa
dengan selalu
mempertimbangkan
martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4); and
(B dan H, S1,S7)
48 Pernyataan bahwa bila : Lembar pengesahan (terlampir)
terdapat bukti adanya
pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil
langkah yang diperlukan.

Bangkalan, 4 Februari 2019

Ketua Peneliti,

(Hardiyanti rukmana)