AKTA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya/kami selaku ahli waris almarhum Marihot Sitanggang
menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum Marihot
Sitanggang tempat tinggal terakhir di Permata Safira Blok G 5 No 1 RT 008/006 Desa Sepang Kec.
Taktakan Kota Serang, telah meninggal dunia di Serang pada 14 September 2019 berdasarkan Surat
Keterangan Kematian dari Lurah Sepang Nomor 474.2/18.09.2019 pada tanggal 14 September 2019.

Almarhum semasa hidupnya menikah satu (1) kali dengan S. Elfrida Manik dan dari pernikahan
tersebut telah lahir dua (2) orang anak kandung yaitu :

1. Nama : Charadeafani Sitanggang

Tempat/tanggal lahir : Serang, 24 Oktober 1998
Alamat : Permata Safira Blok G 5 No.1 RT 008/006
Ds Sepatan Kec. Taktakan Kota Serang
2. Nama : Rahel Gustina Sitanggang
Tempat/tanggal lahir : Serang, 28 Agustus 2003
Alamat : Permata Safira Blok G 5 No.1 RT 008/006
Ds Sepatan Kec. Taktakan Kota Serang

Demikian kami tiga (3) orang para ahli waris dari almarhum Marihot Sitanggang dan tidak ada
lagi ahli waris lain yang berhak mewarisinya. Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak
benar, maka kami dianggap telah memberikan keterangan palsu kepada Pemerintah sesuai Pasal 242
KUH Pidana dan Surat Pernyataan ini batal demi hokum. Untuk itu kami selaku ahli waris akan
bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku tanpa
melibatkan saksi-saki/Pengurus RT/RW maupun pejabat Pemerintah Daerah (Lurah dan Camat
setempat) yang juga menandatangani surat ini.

S. Elfrida Manik bertindak sebagai penanggung jawab dua (2) orang anaknya yang bernama
Charadeafani Sitanggang dan Rahel Gustina Sitanggang.

Serang, 03 Oktober 2019

Yang menyatakan,
AHLI WARIS

( S. ELFRIDA MANIK )

Mengetahui, Mengetahui,

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Pengurus RW 006 Kel. Sepang Pengurus RW 006 Kel. Sepang

( ) ( )

TERCATAT DALAM REGISTER

PELAYANAN SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
CAMAT TAKTAKAN LURAH SEPANG

( ) ( )