APLIKASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

BERBASIS COMPUTER
Oleh : I Dewa Putu Gede Putra Yasa
NPM : 0606027013

I. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang
didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses
mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi
keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter &
Perry, 1997). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai
mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen
keperawatan memegang perannan yang sangat penting.

Kelengkapan dan keakuratan data mejadi sebuah kebutuhan dalam

meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Gapko Dawn (1999, dalam
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm). mengatakan bahwa
perawat sangat jarang untuk menulis segala yang dilakukan dan didapatkan
baik dari pengkajian, evaluasi maupun dan tindakan kolaborasi dengan
dokter. Lebih lanjut Gapko Dawn mengatakan bahwa penyebab rendahnya
mutu dokumentasi keperawatan diantaranya factor staf keperawatan yang
malas mencatat, tingginya sensus yang harus dilakukan, mencatat
membutuhkan waktu yang lama.

Pencatatan yang banyak dan memakan waktu kerja perawat membuat

perawat merasa prustasi sehingga banyak terjadi ketidakakuratan data dalam
dokumentasi keperawatan (Cowden & Johnson, 2003, dalam
http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi). Lebih lanjut Cowden &
Johnson menemukan bahwa pencatatan dengan format kertas banyak
ditemukan data yang eror artinya data tersebut tidak valid dan
membingungkan. Data demikian menyebabkan terjadinya kesalahan
interpretasi, prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan menjadi kurang baik.
 Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, & Mikeal RL. (2002, dalam
http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?) menemukan bahwa pencatatan
dengan menggunakan kertas terjadi kesalahan pemberian obat sebesar
19% -28%, informasi pasien tidak tidak berkesinambungan dan perawat
tidak dapat mengukuti system instruksi secara akurat untuk
mempertahankan kontinyuitas asuhan keperawatan.

Guna mengurangi keselahan seperti di atas, informasi teknologi sangat

dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan.
Word processing, e-mail system informasi kesehatan pasien sangat
dibutuhkan dalam pelayanan professional khususnya pelayanan keperawatan
(Hobbs, 2002, dalam http://pubmedcentral.nih.gov). Dalam makalah ini
akan dibahas tentang aplikasi dokumentasi keperawatan berbasis computer.

II. Tinjauan Teori

A. Sistem Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter & Perry, 1997). Dokumentasi yang
baik tidak hanya mencerminkan kualitas keperawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan
dalam memberikan asuhan.

Penggunaan computer dalam dokumentasi keperawatan diperkenalkan

pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an (Turpin, 2005, dalam

http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf.). Dalam dokumen 

keperawatan melalui system computer meliputi system pembayaran, 

dischare planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, 

farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu 

meningkatkan kualitas pencatatan melalui computer. Penggunaan 

perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat 
 beragam. Pada intinya perangkat lunak  tersebut menyediakan layanan 

berkesinambungan informasi dari berbagai profesi kesehatan yang 

terintegrasi dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Informasi 

tersebut dapat dibaca oleh masing­masing profesi sehingga dapat 

meningkatkan system kolaborasi antar profesi.

Dokumentasi keperawatan melalui computer yaitu pencatatan yang 

dilakukan oleh perawatan dengan menggunakan perangkat computer. 

Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang 

sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat 

sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secarak kontinyu dan 

komprehensif. Alpay & Russell (2002 dalam

http://pubmedcentral.nih.gov). Program perangkat lunak
memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukan data pengkajian
spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

B. Efektifitas Komputerisasi dalam Dokumentasi Keperawatan

Komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan banyak memiliki
kelebihan dari pada dengan menggunakan kertas. Dokumentasi
keperawatan dengan menggunakan computer dapat meningkatkan
reliabilitas dalam menegakan diagnose keperawatan. Hal ini sesuai
dengan penelitian Delaney, Connie, Herr, Keela, Maas, Meridean,
Specht (2000, dalam http://findarticle.com/p/articles), pada 30 orang
perawat di unit pelayanan rehabilitasi, dengan metoda retrospectively
examined clinical records. Ditemukan bahwa 23 orang yang
merumuskan diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik. Diagnosa
tersebut dilengkapi dengan data karateristik sebanyak 52% - 100%,
dilengkapi dengan faktor yang berhungan sebanyak 57% - 100%. Hasil
ini didukung oleh penelitian Maria, Ian, Odenbreit & Lavin (2007,
dalam http://www.blackswel-synergy.com), pada 12 ruang keperawatan
di Rumah Sakit Swiss, dengan metoda pretest-posttest experimental
design. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa implementasi dari
North of America Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification
(NOC) dalam sistem komputerisasi dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan. Disamping hal tersebut juga terjadi
peningkatan kualitas dokumen keperawatan yang berkaitan dengan
asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, penentuan kriteria hasil yang tepat dan kritis.

Penerapan sistem komputer dalam dokumentasi keperawatan di unit

gawat darurat juga sangat efektif dalam meningkatkan mutu asuhan
keperawatan. Banet, Jeffe, Williams & Asaro, 2000, dalam
http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?
ContentID=85635.) penelitian pada perawat di ruang gawat darurat yang
difokuskan pada aliran pekerjaan yang tinggi dan mutu dokumentasi
keperawatan. Hasil dari penelitian tersebut menemukan bahwa penerapan 
system computer di ruang gawat darurat dapat meningkatkan kecepatan 

perawat dalam melakukan asuhan dan menurunkan kesalahan dalam 

pendokumentasian.

Jennifer & Jane (2000, dalam http://www.jonajournale.com) menganalisis 

pengalamannya dalam melakukan pendokumentasian dengan sisitem komputer.

Setelah 2 tahun menerapkan system computer dalam melakukan 

pednokumentasian keperawatan didabat bahwa terjadi peningkatan peningkatan

efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi, proses monitoring asuhan dan 

komunikasi dalam melakukan tindakan kolaborasi.
III. Pembahasan
Dari uraian teori tentang dokumentasi keperawatan berbasis computer dapat
dipahami bahwa sangat mendukung bagi peningkatan mutu asuhan
keperawatan. Asuhan keperawatan merupakan proses logis untuk membantu
pasien dalam meningkatkan status kesehatannya. Dalam melaksanakan
asuhan kepreawatan, tidak hanya dituntut mampu melaksanakan berbagai
tindakan keperawatan baik mandiri maupun kolaborasi. Selain itu
dibutuhkan sebuah pencatatan atas tindakan yang telah dilakukan oleh
seorang perawat.

Dokumen keperawatan sangat diperlukan untuk menjalin komunikasi antar

perawat dan profesi lainnya, meningkatkan kontinyuitas asuhan keperawatan
sehingga terjamin mutu asuhan keperawatan yang baik. Selain sebagai alat
komunikasi, dokumentasi juga dapat dijadikan alat perlindungan hukum bagi
perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Dokumen tersebut dapat
dijadikan bukti di pengadilan bila ada tuntutan dari masyarakat atas tindakan
keperawatan yang telah diberikan.

Sistem komputerisasi sangat mendukung dan mampu meningkatkan kualitas

catatan keperawatan. Catatan keperawatan yang baik akan berdampak pada
mutu asuhan yang diberikan. Telah dijelaskan pada bagian teori bahwa
sistem komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan sangat efektif dan
efisien.

Penulis berpendapat bahwa keterandalan dalam dokumentasi mencerminkan

klualitas asuhan keperawatan. Artinya dengan menggunakan media
elektronik, perawat dengan mudah meng-akses informasi penting tentang
klien, mengambil keputusan atas informasi tersebut dengan cepat sehingga
dapat membantu klien dalam meningkatkan status kesehatannya. Sistem
komputerisasi dapat menjawab respon waktu yang diberikan oleh perawat.
Selama ini terkesan bahwa perawat lambat dalam merespon keluhan klien
dan keluarganya. Contoh kecil yang dapat penulis berikan yaitu pertanyaan
singkat dari klien tentang bagaimana kondisi penyakit saya dan bagaimana
program penyembuhannya. Menanggapi pertanyaan klien di atas tentunya
perawat langsung dapat meresponnya dengan paparan yang benar. Namun
sistem pencatatan dengan kertas, perawat tidak dapat langsung merespon
pertanyaan tersebut. Sehingga jawaban perawat menjadi nanti tanyakan saja
kepada dokter atau nanti saya baca dulu status pasiennya. Tanggapan
tersebut akan berbeda bila menggunakan sistem computer. Setiap perawat
akan dengan mudah meng-akses informasi tentang pasiennya dan dapat
menjelaskan kondisi kesehatan dan program terapi yang harus dijalani oleh
pasien tersebut.

Hal yang menjadi poin terpenting bagi penulis dalam system komputerisasi
dokumentasi keperawatan adalah membiasakan perawat untuk selalu
memasukan data terkini pasien setiap hari. Kontinyuitas pemasukan data
menjadi sangat penting dalam memberikan data atau informasi yang terkini.
Analisis data terkini menjadi mudah dan cepat, apa lagi system computer
telah dilengkapi dengan diagnosa keperawatan, NIC dan NOC. Sistem ini
memadukan teknik analisis data dan langsung memberikan alternative
criteria hasil dan tindakan keperawatan yang harus dilakukan pada pasien
bersangkutan. Permasalahan yang mungkin timbul yaitu berkaitan dengan
alat dan tenaga perawat sendiri. Pada alat, membutuhkan biaya tinggi untuk
membangun jejaring system komputerisasi yang dapat mencakup semua
aspek pelayanan kesehatan di rumah sakit. Permasalahan tenaga yaitu
kemampuan tenaga keperawatan yang ada. Dibutuhkan keterampilan khusus
untuk memasukan data kedalam aplikasi computer sehingga dapat
menghasilkan kualitas dokumen keperawatan yang baik. Bila data yang
dimasukan salah maka yang keluar hanya keputusan yang salah dan ini akan
mempengaruhi asuhan keperawatan pasien. Untuk itu perlu dilakukan
pelatihan bagi tenaga perawat sehingga dapat melakukan pemasukan data
dengan tepat dan menganalisis hasil keluaran komputer berkaitan dengan
status pasien.
 Penulis berpendapat bahwa aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi
kerpawatan dapat memunculkan isu baru bagi perawat itu sendiri. Isu
tersebut diantaranya :
1. Sikap
Aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi keperawatan tentunya akan
memunculkan berbagai sikap dari perawat sebagai pelaku dokumentasi.
Sikap tersebut akan mewarnai keberhasilan aplikasi tersebut. Sikap
perawat demikian mungkin muncul akibat perubahan yang memerlukan
perhatian dan keterampilan khusus untuk mengoperasikan komputer.
2. Tekanan waktu
Tekanan waktu disini dimaksudkan bahwa perawat akan mengalami
tekanan waktu selama bekerja di ruangan. Tekanan tersebut muncul
sebagai efek dari sikap perawat yang negatif dari aplikasi komputerisasi
tersebut. Ada beberapa perawat yang merasa hal tersebut sungguh berat
dan merasa tertekan menghadapi pekerjaan dokumentasi keperawatan.
3. Kepercayaan diri
Perasaan percaya diri perawat akan meningkat saat perawat tersebut
berhasil melakukan aplikasi komputerisasi dalam dokumentasi
keperawatan. Perawat akan merasa memiliki kemampuan lebih dari yang
lain, karena penguasaan teknologi dikaitkan dengan tingginya
kemampuan sumber daya manusia.
4. Pelatihan
Perubahan dalam dokumentasi ke sistem komputerisasi memelukan
keterampilan khusus sehingga diperlukan sebuah pelatihan untuk dapat
mengoperasikannya. Sikap negatif, tekanan waktu dan kurang percaya
diri akan dapat dikurangi dengan melakukan pelatihan secara berkala dan
berkesinambungan tentang informasi teknologi. Pelatihan ini tentunya
harus dibentuk menjadi pelatihan orang dewasa sehingga tidak
memunculkan masalah baru bagi perawat.

IV. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan sebagai berikut
 1. Dokumentasi keperawatan merupakan sumber informasi yang penting
dalam meningkatkan komunikasi antar perawat dan antar profesi
kesehatan.
2. Penggunaan komputer dalam pendokumentasian keperawatan
merupakan tantangan dan sekaligus keunggulan tersendiri dalam
meningkatkan mutu asuhan keperawatan dan pelayanan kesehatan di
rumah sakit
3. Aplikasi komputer dalam dokumentasi keperawatan menjamin
meningkatnya efktifitas dan efisiensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan

V. Daftar Pustaka

Alpay & Russell. (2002). Information Technology Training in Primary Care

dalam http://pubmedcentral.nih.gov, diperoleh tanggal 10 Maret
2008

Banet, Jeffe, Williams & Asaro. (2000). Effects of Implementing Computerized 

Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing 
Workflow in an Emergency Department dalam
http://www.nursinglibrary.org/Portal/CMSLite/getfile.aspx?
ContentID=85635., diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, & Mikeal RL. (2002).
Medication Errors Observed In 36 Health Care Facilities, dalam
http://pubmedcentral.nih.gov/redirect3.cgi?, diperoleh tanggal 10
Maret 2008

Cowden & Johnson. (2003). A Process for Consolidation of Redundant

Nursing Documentation Forms dalam
http://pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi, diperoleh tanggal 10
Maret 2008

Delaney, Connie, Herr, Keela, Maas, Meridean, Specht. (2000).

Reliability of Nursing Diagnoses Documented in A Computerized
Nursing Information System, dalam
http://findarticle.com/p/articles, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Gapko Dawn. (1999). Improving Nursing Documentation in a Computer-

based Inpatient Hospital Setting, dalam
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/ojni/dm/52/index.htm, diperoleh
tanggal 10 Maret 2008
Hobbs. (2002). Measuring Nurses’ Computer Competency: an Analysis of
Published Instruments dalam http://pubmedcentral.nih.gov,
diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Jennifer & Jane. (2000).  Patient-Centered Documentation: An Effective and

Efficient Use of Clinical Information Systems dalam 
http://www.jonajournale.com, diperoleh tanggal 10 Maret 2008

Maria, Ian, Odenbreit & Lavin. (2007). Improved Quality of Nursing

Documentation: Results of a Nursing Diagnoses, Interventions,
and Outcomes Implementation Study dalam
http://www.blackswel-synergy.com, diperoleh tanggal 10 Maret
2008

Potter & Perry. (1997). Fundamental of Nursing: Concept, Process and

Practice, Philadelphia : Mosby-Year Book Inc.

Turpin. (2005). Transitioning From Paper to  Computerized Documentation

dalam http://www.sgna.org/Resources/article3.pdf., diperoleh tanggal
10 Maret 2008