FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama JOKO PURNOMO, S.Sos 1 Nama OKVISISTANTO
2 NIP 19761224 200501 1 006 2 NIP 198310202008011008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II/c
4 Jabatan Kasubag Humas 4 Jabatan Operator Sentral (Telepon)
5 Unit Kerja RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar 5 Unit Kerja RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menangani / menyambungkan telepon masuk dan keluar (incoming and

1 0 7,000 kali 100 5 bulan -
outgoing call) yang terdiri dari
a Menyambungkan telepon dari ruangan (irja, irna, instalasi penunjang)
ke dokter yang dituju
b Menyambungkan telepon yang masuk dari OPD / Lembaga / Instansi
ke Bagian / Bidang yang dituju

c Menyambungkan telepon yang masuk dari puskesmas ke UGD atau

poli yang dituju

d Memberikan layanan informasi (hotline) kepada masyarakat

2 Mencatat dan menyampaikan pesan yang masuk dan keluar 0 4,200 kali 100 5 bulan -

3 Merawat dan memelihara buku petunjuk telepon agar tetap up to date 0 1 kali 100 5 bulan -

Blitar, 01 Agustus 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JOKO PURNOMO, S.Sos OKVISISTANTO

NIP 19761224 200501 1 006 NIP 198310202008011008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
(OKVISISTANTO / NIP 198310202008011008)
Jangka Waktu Penilaian Agustus s.d.Desember 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kualitas/ AK Kualitas/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menangani / menyambungkan telepon masuk dan 7,000 kali 100 5 bln - 6,500 kali 80 5 bln -
keluar (incoming and outgoing call) yang terdiri dari

a Menyambungkan telepon dari ruangan (irja,

irna, instalasi penunjang) ke dokter yang dituju

b Menyambungkan telepon yang masuk dari

OPD / Lembaga / Instansi ke Bagian / Bidang
yang dituju
c Menyambungkan telepon yang masuk dari
puskesmas ke UGD atau poli yang dituju
d Memberikan layanan informasi (hotline)
kepada masyarakat
2 Mencatat dan menyampaikan pesan yang masuk 4,200 kali 100 5 bln - 4,000 kali 80 5 bln -
dan keluar
3 Merawat dan memelihara buku petunjuk telepon 1 kali 100 5 bln - 1 kali 80 5 bln -
agar tetap up to date

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kualitas/ AK Kualitas/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Blitar, 31 Desember 20
Pejabat Penilai,

JOKO PURNOMO, S.S

NIP 19761224 200501
 CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
O / NIP 198310202008011008)

NILAI
PENGHITUNGA
CAPAIAN
N
SKP
13 14
248.86 82.95

251.24 83.75

256.00 85.33

84.01
Capaian SKP
(Baik)
 NILAI
PENGHITUNGA
CAPAIAN
N
SKP
13 14
Blitar, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

JOKO PURNOMO, S.Sos

19761224 200501 1 006
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.01 x 60% 50.41

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tangg
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

81.21

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangg
 8. REKOMENDASI

PENILAIA
PEGAW

PEMERINTAH KOTA BLITAR

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL 2 JANUARI 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
JOKO PURNOMO, S.Sos
NIP 19761224 200501 1 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL 3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
OKVISISTANTO
NIP 198310202008011008
e. Unit Organisasi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

EVA SETYO PURNOMO S.Kep.Ns.
NIP 196703121990031016
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR BULAN : Agustus s/d Desember 2018
YANG DINILAI

a. N a m a OKVISISTANTO

b. N I P 198310202008011008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Operator Sentral (Telepon)

e. Unit Organisasi RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

PEJABAT PENILAI

a. N a m a JOKO PURNOMO, S.Sos

b. N I P 19761224 200501 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag Humas

e. Unit Organisasi RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a EVA SETYO PURNOMO S.Kep.Ns.

b. N I P 196703121990031016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV / a)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Umum dan Humas

e. Unit Organisasi RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar

Terbagi ke
dalam 3
sif
1. Sif
pagi : 90 kali x 6 hari
2. Sif
sore : 60 kali x 9 hari
3. Sif
malam : 30 kali x 7 hari
95 6 570

65 9 585

35 7 245
1400 16800

57 6 342
39 9 351
21 7 147
840 10080