Perawatan Mouth Breathing dan Snoring pada Anak dengan Tindakan Bedah:

Laporan Kasus
Chirag Govardhan, Janine Murdock, Leyli Norouz-Knutsen, Sanda Valcu-Pinkerton, Soroush Zaghi
Reviewer
Dani Intan Prabawati1, Nur Farida Marbun1, Shahnaz Dwi Permata Putri1, Pratiwi Nur
Widyaningsih2
1Mahasiswa Program Profesi Dokter Gigi, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto
2Bagian Ilmu Bedah Mulut, Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa
Tengah
shahnazdpp@yahoo.com

ABSTRACT
Background: Frenulum is a small fold of the mucous membrane that binds the lips or cheeks to the alveolar
process and uses lipids. Abnormalities in the frenulum can cause sleep disorders in children such as
breathing through the mouth and snoring. Objective: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
perawatan mouth breathing dan snoring pada anak dengan tindakan bedah. Case Report: A three-year-old
girl with mouth breathing, snoring, noisy breathing, and oral phase dysphagia that was successfully treated
with lingual and labial frenuloplasty as an adjunct to myofunctional therapy. Within four days of the procedure,
the patient had stopped snoring and demonstrated complete resolution of open mouth breathing. The patient
was also observed to have increased compliance with myofunctional therapy exercises. Conclusion:
Surgical is an effective treatment to improve the efficacy of myofunctional therapy in addressing open mouth
posture and low tongue resting position cause snoring.
Keywords: Mouth Breathing, Snoring, Frenulum

PENDAHULUAN
Frenulum merupakan lipatan
kecil dari membran mukosa yang
mengikat bibir atau pipi ke prosessus
alveolaris dan berfungsi membatasi
pergerakan pipi atau bibir1. Terdapat 2
frenulum dalam rongga mulut kita, yaitu
frenulum labialialis superior dan frenulum
lingual. Frenulum labialis superior
merupakan sisa dari struktur embrio
yang menghubungkan tuberkula bibir
atas ke papila palatina 2. Kondisi frenulum
labialis yang tinggi pada bagian alveolar
dapat menyebabkan diastema gigi-geligi
dan kelainan tempat erupsi di gigi seri
tengah3. Frenulum lingualis adalah suatu
jaringan ikat longgar yang kuat dan
terhubungan dengan dasar mulut pada
bagian anterior lidah. Kelainan pada
frenulum lingualis yang pendek dapat
mengganggu pergerakan lidah sehingga
menyebabkan masalah, seperti
menyusui, artikulasi, dan gangguan
bicara. Selain itu kondisi frenulum yang
pendek dan tebal dapat menyebabkan
gangguan mouth breathing dan snoring
pada anak4.
Mouth breathing merupakan
faktor etiologis untuk sleep-disordered
breathing (SDB) pada anak. Kondisi ini
dapat terjadi pada anak dengan
sumbatan hidung dan memiliki kebiasaan
mulut terbuka. Pernafasan dilakukan
melalui mulut ketika terdapat kelainan
pada anatomi rongga mulut, sumbatan
hidung atau kebiasaan buruk 5. Selain itu,
SDB meliputi spektrum klinis yang luas,
seperti snoring atau mendengkur,
sindrom resistensi saluran napas atas,
dan obstructive sleep apnea. Kebiasaan
buruk tersebut dapat berlanjut bahkan
setelah dilakukan pembersihan jalan
nafas. Baik kebiasaan maupun obstruksi
dapat menyebabkan ketidakseimbangan
otot wajah dan perubahan kraniofasial 6.
Penanganan kelainan pada
frenulum yang dapat dilakukan berupa
dengan koreksi bedah. Tindakan koreksi
bedah yang dapat dilakukan pada anak
adalah frenulectomy atau frenotomy dan
frenuloplasty. Prosedur frenotomy lebih
mudah dan cepat dilakukan sehingga
dilakukan pada neonatus sedangkan
frenuloplasty dilakukan pada anak usia di
atas 2 tahun untuk memperoleh frenulum
yang lebih panjang7.
LAPORAN KASUS
Pasien adalah seorang anak-
anak perempuan berusia 3 tahun 7 bulan
yang dirujuk oleh ahli patologi bahasa
bicaranya, dengan disfungsi oromiofasial
yang ditandai dengan kesalahan
produksi suara bicara, kesulitan
menelan, pernapasan mulut terbuka, dan
pernapasan yang bising saat tidur.
Sehubungan dengan tidur, ada laporan
tentang kesulitan tidur, bangun dua atau
tiga kali per malam untuk minum air,
bangun untuk pergi ke kamar mandi,
bernapas dengan mulut terbuka saat
tidur (Gambar 1), mendengkur saat tidur,
dan berkeringat lebih dari biasanya saat
tidur. Dia mengalami mengi yang
dikaitkan dengan asma, yang dirawat
dengan inhaler Albuterol sulfat. Ada
laporan kesulitan mengunyah dengan
efektif. Selain itu, pasien akan makan
sekitar 50% dari makanannya, sebelum
menolak sisanya. Dia mengalami batuk
kronis dan infeksi saluran pernapasan
atas berulang.
Pemeriksaan fisik (Gambar 2)
dari pasien menunjukkan dia telah
berkembang dengan baik, bergizi baik,
dan muncul usia yang dinyatakan.
Pasien waspada, berorientasi, mampu
berkomunikasi, dan menanggapi
pertanyaan dengan tepat. Selama
pemeriksaan hidung, hidung tidak
memiliki kelainan bentuk eksternal.
Septum hidung lurus, dan turbinat inferior
kelas 2 secara bilateral. Ada oklusi gigi
kelas 3 dan karakteristik hubungan
wajah-rangka kelas 3 defisiensi maksila
anterior-posterior. Pemeriksaan
Oropharyngeal menunjukkan posisi lidah
Mallampati termodifikasi 3 dan grade 2
tonsil. Pasien ditemukan memiliki
frenulum labial atas kelas 2 restriktif
dengan penambatan bibir atas (Gambar
3 (a)) dan resting grade 4 lingual
frenulum (Gambar 3 (b)).
Berdasarkan riwayat pasien dan
pemeriksaan fisik, penilaian
mengungkapkan bahwa pasien memiliki
pernapasan mulut fungsional dan
struktural karena postur mulut terbuka
dan postur lidah rendah dalam
pengaturan frenulum labial dan lingual
restriktif. Risiko dan manfaat frenuloplasti
lingual dan labial untuk memfasilitasi
penutupan bibir dan postur istirahat lidah
yang tepat dibahas dengan orang tua
dan dimasukkan, tetapi tidak terbatas
pada rasa sakit, peradangan,
perdarahan, jaringan parut, kebutuhan
untuk operasi revisi, dan kegagalan
untuk perbaikan yang signifikan .
Dokumen persetujuan berdasarkan
informasi ditandatangani oleh orang tua.
Frenuloplasty labial rahang atas
dilakukan dengan anestesi umum.
Anestesi lokal dicapai dengan
menerapkan 1 cc Marcaine 0,25%
dengan epinefrin 1: 200000 ke frenulum
labial rahang atas melalui jarum 27-
gauge. Tekanan diterapkan lateral ke
frenulum untuk menemukan titik
ketegangan maksimum. Frenulum labial
rahang atas diiris pada dasar attachment
dengan menggunakan gunting tajam.
Penutupan bibir V-ke-Y dilakukan
dengan jahitan kromik 4-0 yang
diterapkan dengan cara sederhana yang
terputus (Gambar 3 (c)).

Prosedur frenuloplasti lingual
kemudian dilakukan. Jahitan sutra 2-0
diaplikasikan pada ujung lidah sebagai
jahitan retraksi. Anestesi lokal tercapai
dengan menerapkan 1 cc Marcaine
0,25% dengan epinefrin 1: 200000 ke
frenulum lingual melalui jarum 27-gauge.
Lidah ditarik ke arah anteroposterior
yang memanjang ke atap mulut dan gigi
seri sentral maksila. Ketegangan
diterapkan pada lantai mulut untuk
melindungi lantai kelenjar ludah mulut,
serta Saluran Wharton. Hemostat
digunakan untuk menjepit frenulum
lingual restriktif 5 mm di atas perlekatan
saluran kelenjar sublingual. Band
berserat dipotong dengan lembut dengan
menggunakan gunting iris. Serabut
myofascial yang mendasari otot
genioglossus dibedah lebih jauh, dengan
ujung kapas tumpul dan gunting iris
tajam digunakan untuk melepaskan otot
dari mukosa di atasnya. Diseksi
dilanjutkan sampai ada peningkatan
yang memadai untuk rentang gerak lidah
sehingga lidah bisa meluas ke arah gigi
seri sentral maksila dalam posisi
pembukaan mulut maksimal. Jahitan
terputus sederhana digunakan untuk
menutup cacat berbentuk berlian menjadi
garis vertikal, sebagai cara untuk
memperpanjang ventral lidah, dengan
jahitan krom 4-0 diaplikasikan dengan
cara sederhana yang terputus. Secara
total, lidah dilepaskan dari kisaran
terbatas gerak kelas 4 hingga rentang
gerak kelas 1 (Gambar 3 (d)). Semua
luka hemostatik pada penyelesaian
prosedur. Pasien terbangun dengan
lembut dari anestesi dan dibawa ke
pemulihan dalam kondisi stabil.
Pasien kembali ke klinik empat
hari setelah prosedur. Bekas luka
sembuh dengan baik, dan tidak ada
komplikasi pasca operasi yang diamati.
Ibu pasien melaporkan bahwa pada hari
pertama pulang ke rumah, masalah
pasien dengan mengunyah telah
meningkat secara signifikan, dan dia
lebih tertarik makan makanan yang
berbeda. Selain itu, nafsu makannya
tampaknya telah meningkat, dan pasien
akan menyelesaikan seluruh
makanannya sebelum meminta lebih
banyak makanan (dibandingkan dengan
hanya makan sekitar 50% sebelum
perawatan). Pada hari keempat setelah
operasi, pasien menunjukkan
pernapasan hidung tertutup saat tidur
(Gambar 4). Tidak ada lagi peristiwa
dengkuran dan / atau pernapasan yang
diamati. Sang ibu melaporkan bahwa
pasien tetap mematuhi terapi
myofunctional dan bicara.
Pasien kembali untuk kunjungan
pasca operasi 2 bulan. Selama
pemeriksaan pada kunjungan ini, tidak
ada jaringan parut yang diamati, dan
lokasi luka telah ditutup. Rentang gerak
lidah grade 1 diamati (Gambar 5).
Keluarga pasien menulis dalam
surat ke klinik kira-kira enam bulan
setelah prosedur, menyebutkan bahwa
pasien bekerja sangat baik tanpa
komplikasi. Selain itu, pasien telah
dilaporkan sepenuhnya berhenti
bernapas dan mendengkur saat tidur.
Namun, pasien dilaporkan masih
mengalami episode dingin dan batuk,
serta satu episode eksaserbasi asma.
Akhirnya, pasien dilaporkan oleh
keluarganya telah membuat kemajuan
dengan terapi miofungsional dan terapi
wicara, tetapi tujuan menghilangkan
dorong lidah, mencapai postur istirahat
yang tepat, dan memperbaiki kesalahan
produksi suara bicara tidak terpenuhi
karena penghentian pengobatan dini.
PEMBAHASAN
Frenulum adalah lipatan selaput
lendir yang menempel pada bibir, pipi
dan dasar lidah ke mukosa alveolar,
gingiva, dan periosteum yang
mendasarinya. Secara histologis,
frenulum tersusun atas serat elastis, otot
orbicularis oris -pita horizontal-serat
oblique dan jaringan kolagen yang
sangat padat8. Terdapat 2 macam
frenulum di rongga mulut yaitu frenulum
labialis terletak pada bibir dan frenulum
lingualis pada dasar lidah. Selain itu
berdasarkan perlekatannya frenulum
terbagi menjadi rendah (pada mukosa
alveolar), sedang (pada mukosa
alveolar-attached gingiva) dan tinggi
(pada mukosa alveolar-attached gingiva-
margin gingiva)2. Kelainan pada frenulum
sering terjadi pada frenulum labialis
superior dan frenulum lingualis 9. Adanya
hambatan pada frenulum dapat
mengakibatkan disfungsional
kompensasi yang dapat berdampak
negatif pada pernapasan hidung dan
snoring karena postur lidah yang rendah
atau berkontribusi stres kronis pada otot-
otot lain kepala dan leher10. Pada kasus
pasien anak mengalami pernapasan
mulut terbuka dan pernapasan yang
bising saat tidur karena postur mulut
terbuka dan postur lidah rendah dalam
pengaturan frenulum labialis superior
dan lingual restriktif.
Frenulum labial pada masa bayi
normalnya mempunyai daerah
perlekatan yang rendah di dekat puncak
prosesus alveolaris atas di garis tengah.
Pada periode gigi susu, frenulum labialis
sering terlihat melekat pada prossesus
alveolaris di antara gigi-gigi insisivus
sentral atas. Bersamaan dengan
pertumbuhan dentoalveolar yang normal,
prossesus alveolaris atas akan tumbuh
ke bawah dan daerah perlekatan
frenulum labialis akan semakin rendah
pada rahang. Letak frenulum yang
normal terhadap jaringan periodontal
adalah melekat pada gingiva cekat
sehingga pada waktu berfungsi tidak
menimbulkan tarikan yang berlebih2.
Frenulum labialis yang abnormal dapat
dideteksi secara visual menggunakan
Blanche Test yaitu dengan memberikan
tekanan pada frenulum untuk melihat
pergerakan ujung papiler atau blans
yang dihasilkan karena iskemia (pucat) di
wilayah tersebut. Frenulum dapat
dikatakan pendek ketika tidak ada zona
gingiva yang melekat di sepanjang garis
tengah atau papilla interdental bergeser
ketika frenulum memanjang9. Perlekatan
frenulum labialis dapat dibagi menjadi
sebagai berikut10:
a. Mukosal , yaitu frenulum melekat
pada muccogingival junction.
b. Gingival, yaitu frenulum masuk
diantara attached gingiva.
c. Papillary, yaitu frenulum meluas
hingga ke papila interdental.
d. Papillary Penetrating, yaitu
frenulum melewati prossesus
alveolaris dan meluas hingga
papila palatina.
Frenulum lingualis merupakan
membran mukosa yang terdiri dari
jaringan ikat yang menghubungkan
antara permukaan ventral lidah dan
dasar mulut. Dalam keadaan normal,
frenulum lingualis tidak memiliki banyak
vaskularisasi dan persarafan. Namun di
sekitar frenulum lingualis terdapat
struktur penting dari lidah yaitu arteri
lingualis dekstra dan sinistra,vena
lingualis profunda dan superfisialis,
nervus lingualis, dan muskulus intrinsik
lidah di bagian permukaan ventral lidah
yang berjalan sejajar terhadap
garis tengah frenulum lingualis 11. Pada
anak-anak lidah relatif pendek dan
dengan bertambahnya usia lidah ikut
bertambah panjangnya. Frenulum
normalnya akan semakin menipis
sehingga lidah dapat dijulurkan hingga
melewati gusi rahang bawah12.
Untuk mengetahui resistensi
pada frenulum lingualis, diperlukan
pemeriksaan fisik dengan menggunakan
lingual patch yang ditempatkan
menyusuri bawah lidah sampai dengan
adanya tahanan. Pemeriksaan dapat
dilakukan dengan posisi lidah protusi
ketika bayi sedang menangis atau anak
diminta menjulurkan lidahnya 13.
Berdasarkan perlekatannya frenulum
lingualis dapat dibagi menjadi 4 sebagai
berikut14:
a. Tipe I, disepajang ujung lidah.
b. Tipe II, sepanjang 2-4 mm
posterior ujung lidah.
c. Tipe III, sepanjang pertengahan
dari ujung lidah.
d. Tipe IV, diposterior lidah.
Pembedahan koreksi frenulum
pada anak dapat dilakukan dengan dua
teknik yaitu frenulotomy dan
frenuloplasty. Teknik frenulotomy paling
mudah untuk dilakukan yaitu dengan
cara memotong frenulum dengan
menggunakan gunting tanpa jahitan
baik dalam anestesi maupun tanpa
anestesi. Namun tindakan frenulotomy ini
memiliki tingkat rekurensi yang tinggi dan
menimbulkan komplikasi berupa bekas
luka yang mengganggu secara estetika 15.
Kemudian berkembang teknik
frenuloplasty yang bertujuan
untuk meminimalisasi bekas luka dan
rekurensi. Tindakan frenuloplasty
dilakukan dengan menutup mukosa
dengan jahitan. Pemilihan frenuloplasty
pada anak-anak dilakukan dengan
pertimbangan bahwa akan sulit dilakukan
prosedur frenectomy dengan anestesi
lokal karena anak tidak cukup kooperatif
untuk mencapai fiksasi yang baik untuk
melakukan prosedur tersebut. Selain itu,
frenuloplasty dipilih untuk mendapatkan
panjang frenulum yang lebih optimal dan
angka rekurensinya lebih rendah16.
Tindakan ini dibagi menjadi dua
metode yaitu frenuloplasty sederhana
dan
Z-plasty sebagai berikut17:
a. Frenuloplasty sederhana sering
juga disebut sebagai
frenuloplasty horizontal-vertikal.
Hal ini disebabkan karena
metode ini membuat insisi
mukosa secara horisontal
kemudian dilanjutkan secara
vertikal. Tindakan frenuloplasty
sederhana ini diawali dengan
mengelevasikan ujung lidah agar
lidah dapat terdorong ke arah
superior dan frenulum lingualis
dapat terbentang jelas.
Selanjutnya dilakukan insisi
secara horisontal sepanjang dari
ujung lidah sampai dengan
posterior lidah mengikuti alur
yang ada. Insisi horizontal ini
dilakukan pada lapisan mukosa.
Kemudian dilakukan insisi secar
a vertikal pada lapisan
submukosa. Selanjutnya
dilakukan insisi pada frenulum
lingualis. Insisi dimulai dari
 bagian anterior frenulum menuju Pada kasus, pasien anak
ke bagian posterior frenulum dilakukan tindakan frenuloplasty pada
dengan lokasi yang lebih kedua frenulum yaitu labial dan lingualis
mengarah ke lidah. Hal ini dengan anestesi umum dan lokal.
dilakukan untuk menghindari Tindakan frenuloplasty termasuk
cidera terhadap glandula tindakan pembedahan yang relatif
submandibula yang berlokasi sederhana tetapi tidak lepas dari risiko
di dasar mulut. Tindakan ini paska operatif pada umumnya yaitu
diakhiri dengan proses infeksi, perdarahan, dan cidera 18. Pasien
menjahitlapisan mukosa dengan disarankan melakukan rehabilitasi medik
benang kromik 4-0. dengan terapi myofunctional.

KESIMPULAN
Frenulum merupakan lipatan kecil dari
membran mukosa yang mengikat bibir
atau pipi ke prosessus alveolaris dan
berfungsi membatasi pergerakan pipi
b. Tindakan frenuloplasti dengan atau bibir. Terdapat 2 frenulum dalam
menggunakan metode Z-plasty rongga mulut kita, yaitu frenulum
diawali dengan melakukan labialialis superior dan frenulum lingual.
jahitan pada ujung lidah dengan Kelainan pada frenulum sering terjadi
menggunakan benang silk. Hal pada frenulum labialis superior dan
ini dilakukan untuk frenulum lingualis. Adanya hambatan
memfiksasi lidah agar frenulum pada frenulum dapat mengakibatkan
lingualis mudah untuk dijangkau. disfungsional kompensasi yang dapat
Kemudian dilakukan insisi berdampak negatif pada pernapasan
secara vertikal terhadap hidung dan snoring karena postur lidah
frenulum lingualis.Selanjutnya yang rendah atau berkontribusi stres
dilakukan dua buah insisi secara kronis pada otot-otot lain kepala dan
horisontal dengan sudut 90 leher. Frenuloplasty merupakan tindakan
derajat dariinsisi vertikal. yang dilakukan untuk mengkoreksi
Langkah selanjutnya adalah kelainan pada
membuat dua buah lipatan frenulum. Tindakan frenuloplasty dipilih
berbentuk persegi yang karena prosedurnya yang lebih mudah
ditranposisikan dengan dan cepat juga tingkat rekurensinya yang
konfigurasi Z. Tindakan ini rendah. Prosedur frenuloplasty
diakhiri dengan menjahit lapisan dilakukan dengan reseksi jaringan frenul
mukosa dengan benang kromik um kemudian dilanjutkan dengan
4-0. menjahit mukosa lidah yang bertujuan
untuk mengurangi risiko timbulnya
kontraktur dan ankyloglosia rekuren.
Frenuloplasti berisiko untuk terjadinya
perdarahan, infeksi, dan cidera struktur
sekitar.

REFERENSI
1. Carranza, Jr.F.A., Newman, Sciences Amsterdam,
G.M., 2002, Clinical Netherlands
Periodontology, 9th ed., W.B 10. Yoon, A., Zaghi, S., Ha, S., Law,
Saunders Company, C., Guilleminault, C., Liu, S.,
Philadelphia page 112- 113 2017, Ankyloglossia as a risk
2. Akin, R., Soesilowati, K.S.A., factor for maxillary hypoplasia
2015, Penatalaksanaan and soft palate elongation: a
Frenektomi dan Depigmentasi functional–morphological study,
Gingiva pada Regio Anterior Orthod Craniofac Res, 20: 237–
Rahang Atas Anak Perempuan 244
Usia 11 Tahun, MKGK, Juni 11. Devishree, Gujjari, K.S.,
2015; 1(1): 5-8 Shubhashini, P.V., 2012,
3. Macdonald, R.E., Avery, D.R., Frenectomy: A Review with the
Hartsfield, J.K., 2004, Acquired Reports of Surgical Techniques,
and developmental disturbances J Clin Diagn Res., November
of the teeth, Dentistry for the 6(9): 1587–1592
child and adolescent, 8th ed, 12. Dibart, S., Karima, M., Dibart, S.,
Mosby, St. Louis page 103–147 Karima, M., 2012, Practical
4. Messner, A.H., Lalakea, M.L., Periodontal Plastic Surgery:
Aby, J., Macmahon, J., Bair, E., Labial frenectomy alone or in
2000, Ankyloglosia: incidence combination with a free gingival
and assosiated feeding autograft, Blackwell
difficulties, Arch Otolaryngol Munksgaard, Germany, page 53
Head Neck Surgery 126:36-9
5. Arathi, Rao, 2012, Principle and
Practice of Pedodontics, 3rd
edition, New Delhi page 169-170
6. Alves, M., Jr, Baratieri, C.,
Nojima, L.I., Nojima, M.C.G.,
Ruellas, A.C.O., 2011, Three-
dimensional assessment of
pharyngeal airway in nasal- and
mouth-breathing children, Int J
Pediatr Otorhinolaryngol,
75(9):1195–1199
7. Ballard, J.L., Auer, C.E., Khoury,
J.C., 2002, Ankyloglossia:
Assessment, incidence, and
effect of frenuloplasty on the
breastfeeding dyad, Paediatrics,
110:e63
8. Haveri, H., Jhaveri, Hiral., 2006,
The Aberrant Frenum. Dr. PD
Miller the father of periodontal
plastic surgery, page 29–34
9. Stecco C., 2014, Functional
Atlas of the Human Fascial
System, Elsevier Health