JOURNAL READING

Induction of Labor Using One Dose vs Multiple Doses of

Misoprostol : a Randomized Controlled Trial

Disusun Oleh :
Jermansyah DD Khairari
2015730065

Pembimbing :
dr. H. Sukardy, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT SAYANG CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
Induksi persalinan menggunakan dosis tunggal misoprostol dan
multi-dosis misoprostol

PENDAHULUAN
Berdasarkan beberapa penelitian, tingkat induksi persalinan meningkat secara
dramatis di Amerika Serikat hingga hampir 40% kehamilan. Induksi
persalinan meningkatkan risiko kelahiran sesar. Nulliparitas, ras, memiliki
serviks yang belum matang diwaktu induksi, usia ibu tua, indeks massa
tubuh, berat janin, dan lama induksi semuanya terkait dengan "kegagalan
induksi" yang mengarah ke persalinan sesar. Hampir 50% dari induksi terjadi
pada wanita dengan cervix rahim yang tidak baik. Cerviks rahim yang belum
matang, biasanya ditandai dengan karakteristik Bishop skor ≤ 6, telah
dikaitkan dengan peningkatan tingkat kelahiran sesar 2 hingga 3 kali lipat.

Beberapa teknik pematangan serviks dianggap mengurangi risiko persalinan

sesar. Yang paling umum obat yang digunakan untuk tujuan ini adalah
prostaglandin. Misoprostol adalah sintetis analog prostaglandin E1 dengan
waktu paruh plasma <1 jam saat diberikan secara pervagina. Ada beberapa
penelitian yang telah mengevaluasi berbagai dosis dan rute yang berbeda.
Dosis paling sering direkomendasikan adalah 25 atau 50 mg misoprostol
melalui vagina. Namun, ada beberapa studi yang membahas dosis berulang
dan frekuensi dosis misoprostol. Meskipun 3 jam mungkin interval yang
paling tepat berdasarkan waktu paruh, tidak diketahui seberapa baik tingkat
serum berkorelasi dengan efek klinis. Juga, tidak diketahui apakah dosis
berulang menghasilkan efek kumulatif atau apakah ada periode latensi antara
penggunaan obat dan biokimia perubahan serviks. Satu studi menyarankan
dosis tunggal paling efektif jika diberikan 12 jam sebelum oksitosin diinisiasi.
Dosis berulang dapat memperpanjang fase laten persalinan. Lebih lama fase
laten persalinan dikaitkan dengan suatu peningkatan angka kelahiran sesar,
korioamnionitis, endometritis, dan uterusatony. Penambahan awal oksitosin
dapat mempotensiasi aksi prostaglandin dan mengurangi periode latensi.
Prostaglandin memiliki interaksi dengan oksitosin. Menyebabkan oksitosin
untuk pelepasan asam arakidonat dan transkripsi miometrium dari gen
cyclooxygenase-2, yang menjamin produksi prostaglandin berkelanjutan.
Selain itu, pretreatment dengan prostaglandin telah terbukti meningkatkan
respon miometrium terhadap oksitosin secara signifikan.

Kami berhipotesis bahwa mengulangi dosis misoprostol memperpanjang

waktu pematangan serviks dan dengan demikian mengurangi proporsi wanita
yang melahirkan secara normal dalam waktu 24 jam setelah pemberian dari
dosis pertama misoprostol. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian kami adalah
untuk membandingkan tingkat persalinan pervaginam dalam 24 jam di antara
pasien yang menjalani induksi persalinan diantara mereka yang menerima
dosis tunggal misoprostol dengan yang menerima hingga 4 dosis misoprostol.

BAHAN DAN METODE

Kami melakukan penelitian kontrol acak di 2 unit persalinan di Montefiore

Medical Center untuk membandingkan tingkat persalinan pervaginam dalam
24 jam antara wanita yang di diberi 1 dosis misoprostol dengan yang diberi
multi-dosis untuk pematangan serviks sebelum induksi persalinan. Sebelum
memulai penelitian, persetujuan diberikan oleh tinjauan kelembagaan dewan
Sekolah Tinggi Albert Einstein dan terdaftar di ClinicalTrials.gov
(NCT02680314).
Partisipan nulipara dan multipara yang dapat berbahasa Inggris, usia 18-50
tahun, dengan kehamilan tunggal (37 minggu kehamilan), dan dengan skor
Bishop ≤ 6 yang menerima atau indikasi induksi persalinan. Eksklusi pada
penelitian ini, wanita dengan kontra indikasi misoprostol atau persalinan
pervaginam, kematian janin, major fetal anomally, IUGR, nonreassuring
antepartum fetal testing, atau ketuban pecah.
Pasien di periksa didalam ruang persalinan oleh dokter kandungan sebelum
memulai induksi. Kelayakan kriteria dikonfirmasi sebelum mendapatkan
persetujuan tertulis. Para peserta dikelompokan secara acak ke dalam
kelompok 1 dan 2. Pebagian perahasiaan prosedur, berlangsung dengan
penggunaan nomor berurutan, disegel dalam amplop buram. Pengacakan blok
menggunakan urutan dari 4, seperti yang ditentukan oleh Randomisasi.com.
Pasien bertingkat berdasarkan nulipara atau multipara.
Untuk semua pasien yang terdaftar, misoprostol 25 mg harus diberikan
melalui vagina. Untuk kelompok yang menerima hanya 1 dosis, oksitosin
dimulai 4-6 jam setelah pasien menerima misoprostol untuk memulai
persalinan jika secara klinis suda terindikasi. Dalam kelompok misoprostol
dosis ganda, misoprostol 25 mg diberikan melalui vagina setiap 4-6 jam
dengan maksimal 4 dosis. Sebelum insersi dosis berulang, kondisi pasien
dievaluasi. Jika Skor Bishop adalah > 6, pasien itu secara teratur, atau
pemantauan janin bukan kategori I, misoprostol diberikan lebih lanjut.
Sebaliknya, oksitosin dapat dimulai jika pasien tidak dalam persalinan.
Protokol oksitosin dimulai dengan 2 miliunit per menit (mU / mnt) oksitosin,
yang ditingkatkan sebesar 2 mU / mnt setiap 30 menit sampai frekuensi
kontraksi uterus setiap 2-3 menit dan kontraksi berlangsung 40-60 detik,
hingga dosis maksimum dari oksitosin 30 mU / mnt. Penyedia tenaga kerja,
bisa melakukan amniotomi disetiap titik selama proses persalinan tetapi
didorong untuk menunggu sampai pasien setidaknya dilatasi 4 cm.
Penggunaan balon Foley serviks ada dikebijaksanaan penyedia tenaga kerja
jika pasien tampaknya tidak diindikasikan untuk oksitosin (misalnya, karena
kategori jantung janin kategori II atau terlalu sering kontraksi) atau jika skor
Bishop tidak membaik setelah 18 jam induksi.
Ukuran hasil utama adalah persalinan pervaginam dalam 24 jam itu
didefinisikan sebagai waktu sejak dosis pertama misoprostol hingga waktu
persalinan pervaginam. Ukuran hasil sekunder adalah persalinan pervaginam
dalam waktu 12 jam, persalinan dalam 24 jam terlepas dari cara persalinan,
waktu untuk persalinan pervaginam, total tingkat persalinan pervagina dan
tingkat persalinan sesar, indikasi untuk dan faktor yang terkait dengan
persalinan sesar, pelebaran serviks sebelum persalinan sesar, skor Bishop
sebelum awal pemberian oksitosin, dan tingkat penggunaan oksitosin. Hasil
sekunder lainnya, angka korioamnionitis ibu, endometritis, perdarahan
postpartum, perlu transfusi darah, derajat ketiga dan keempat laserasi, ibu
masuk unit perawatan intensif, dan kematian. Hasil neonatal dianalisis adalah
skor Apgar, pH darah tali pusat, komplikasi serius neonatal (didefinisikan
sebagai hipoksik-iskemik ensefalopati, perdarahan intraventricular kelas 3
dan 4, severe respiratory distress syndrome, enterokolitis nekrotikans,
neonatal), dan masuk perawatan NICU> 48 jam.

Staf penelitian yang terlatih meninjau rekam medis dan mengumpulkan

semua demografi ibu; induksi, persalinan, dan informasi persalinan; dan hasil
maternal dan neonatal.
Ukuran sampel dihitung dengan anggapan bahwa 50% wanita akan
melahirkan secara normal dalam 24 jam pada kelompok multi-dosis
misoprostol, dan penggunaan misoprostol dosis tunggal meningkatkan
pengiriman vaginatarif dalam 24 jam sebesar 20%, disepakati bahwa tidak
akan ada penundaan di awal oksitosin bila telah diindikasikan secara klinis.
Dengan asumsi pengecualian crossover 10% rate dan tingkat penarikan 6%,
kami menetapkan bahwa ukuran sampel 220 pasien (110 pasien per
kelompok) diperlukan untuk mencapai kekuatan 80% dan alfa 0,05.
Analisis tujuan pengobatan dilakukan. Variabel kontinyu dibandingkan
dengan tes Mann-Whitney. Variabel kategorik dibandingkan dengan uji
dengan Fisher exact tes. Regresi Poisson digunakan untuk menentukan
faktor-faktor yang diprediksi peningkatan risiko kelahiran sesar. Risiko
relatif dan Interval kepercayaan 95% dicatat. Nilai probabilitas<0,05.
HASIL

Dua ratus tujuh puluh enam wanita di minta untuk berpartisipasi; 26 perempuan
(9,4%) menolak pendaftaran, dan 250 wanita di kelompokan secara acak ke dalam
kelompok 1 dari 2. Tujuh wanita dikeluarkan setelah pengacakan (5 wanita masuk
kepersalinan spontan dan tidak menerima misoprostol; 1 wanita meninggalkan
rumah sakit dan menolak saran medis, dan 1 wanita memenuhi kriteria sonografi
dengan IUGR). Ukuran sampel akhir adalah 243 peserta. Tidak ada perbedaan
karakteristik demografis dan klinis dari kedua perawatan kelompok termasuk
indeks massa tubuh, ras /etnis, paritas, skor Bishop saat induksi,I ndikasi untuk
induksi, dan laju penggunaan serviks Foley (Tabel 1).
Hasil utama dari penelitian ini disajikan pada Tabel 2. Tidak ada perbedaan
statistic yang signifikan dalam tingkat persalinan pervaginam dalam 24 jam antara
kelompok 1-misoprostol dankelompok rejimen multi-dosis (masing-masing
41,7% vs 44,7%; P=.698,). Berdasarkan paritas, tidak ada perbedaan signifikan
secara statistik pada tingkat persalinan pervaginam dalam 24 jam (nulliparous:
P=.703; multiparous:P=1.000). Tingkat persalinan pervaginam dalam waktu 12
jam dan total tingkat persalinan dalam 24 jam tidak berbeda secarn signifikan
antara 2 kelompok. Waktu untuk persalinan pervaginam adalah 1187 menit untuk
kelompok 1-misoprostol dan 1321 menit untuk multiple misoprostol (P=.202).
Angka kelahiran sesar lebih besar dalam kelompok 1-misoprostol dibandingkan
dengan kelompok multi-misoprostol (P=.034; 35,8% vs 22,8%). Berdasarkan
paritas, (nulliparous: P=.016; multiparous: P=1.000;). Skor Bishop sebelum
memulai oksitosin berbanding terbalik dengan risiko kelahiran sesar (risiko relatif,
0,47; Interval kepercayaan 95%, 0.29-0.75). Evaluasi statistic mengungkapkan
bahwa skor Bishop <4 sebelum memulai oksitosin meningkatkan persalinan sesar.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam indikasi untuk persalinan sesar
diantara kelompok (Tabel 3). Untuk wanita yang melahirkan sesar, rata-rata
pelebaran serviks maksimum yang dicapai adalah 5 cm untuk kedua kelompok.

Partisipan dengan pembukaan serviks 6 cm sebelum menjalani persalinan sesar

juga serupa untuk kelompok 1-misoprostol dan multi-dose misoprostol (34,9% vs
46,4%; P=.600). Kedua kelompok memiliki kesamaan tingkat penggunaan
oksitosin. Namun demikian jumlah rata-rata oksitosin yang digunakan adalah
2mU / mnt lagi untuk kelompok 1-misoprostol. Skor Bishop di inisiasi oksitosin
dan waktu berlalu dari dosis terakhir misoprostol keinisiasi oksitosin serupa untuk
kedua kelompok (Tabel 5).
Tabel 6 menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil sekunder
pada maternal dan neonatal diantara ke-2 kelompok. Terdapat 1 kasus masuk unit
perawatan intensif (dalam kelompok 1-misoprostol) dan 1 ruptur uteri (pada
multi-dose misoprostol). Tidak ada kasus tromboemboli, histerektomi,atau
kematian. Tidak ada kasus ensefalopati hipoksik-iskemik, perdarahan
intraventrikular derajat 3 atau 4, SRDS, necrotizing enterocolitis, atau kematian.

ULASAN

Penelitian kami menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara ibu yang
melahirkan pervaginam dalam 24 jam dengan dosis tunggal misoprostol dan
multi-dosis misoprostolrejimen.. Faktor untuk kelahiran sesar adalah Bishop skor
<4 sebelum dimulainya oksitosin tidak menemukan perbedaan antara 2 kelompok
perlakuan dalam skor Bishop sebelum dimulainya oksitosin. Menggunakan dosis
tunggal misoprostol untuk pematangan serviks sebelum dimulainya induksi
persalinan dengan oksitosin, jika secara klinis tepat, ini merupakan alternatif yang
dapat diterima ke rejimen multi-dosis. Dosis tunggal misoprostol untuk induksi
persalinan untuk persalinan pervaginam kemungkinan akan menjadi pilihan
terbauk bagi banyak pasien dan penyedia layanan.
Ini adalah kontrol acak percobaan yang diterbitkan dan dirancang untuk
mengevaluasi apakah praktik tradisional menggunakan dosis berulang misoprostol
terhadap tingkat pematangan serviks untuk persalinan pervaginam. Girija dan
Manjunath, melakukan uji coba secara acak untuk membandingkan hingga 3 dosis
25 mg dengan dosis tunggal 50 mg misoprostol sebelum dimulainya oksitosin
untuk induksi persalinan. Hasil nya penelitian ini menemukan bahwa kelompok
yang menerima misoprostol 25 mg dengan yang menerima dosis tunggal
misoprostol memiliki tingkat persalinan pervaginam yang sama yang itu dalam 24
jam. Tingkat persalinan per vaginam dalam 24 jam dalam penelitian ini,
bagaimanapun, mirip dengan 2 penelitian yang diterbitkan sebelumnya. Ewert et
al dan Calder et al melaporkan bahwa wanita yang menerima 25 mg misoprostol
memiliki tingkat persalinan vagina dalam 24 jam.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Penyedia di lembaga kami

biasanya lebih suka mengulang dosis misoprostol sampai serviks matang. Untuk
alasan ini, ada beberapa keraguan terhadap penggunaan misoprostol tunggal dan
kemudian memulai oksitosin jika diulang Skor Bishop adalah 6 dalam perempuan
nulipara. Keraguan ini tampaknya adaberkontribusi pada tingkat crossover 6,2%
antara 2 kelompok. Keterbatasan lain penelitian kami adalah penggunaan cervical
Foley > 20% kasus.

Kesimpulannya, misoprostol dosis tunggaltampaknya bisa diterimaalternatif untuk

rejimen dosis gandauntuk pematangan serviks sebelum induksipersalinan pada
wanita multipara denganserviks yang belum matang. Mengingat
peningkatanrisiko kelahiran sesar, kami sarankanpertimbangan untuk
mengulangidosis misoprostol dalam nuliparawanita jika skor Bishop adalah <4 di
6jam setelah dosis awal misoprostol.Penelitian lebih lanjut harus menilaiinterval
optimal antara misoprostoladministrasi dan mulai oksitosin untukpengiriman
vagina tepat waktu. Selain itu,lebih banyak data diperlukan untuk memvalidasi
penggunaandari cut-off skor Bishop sebelum awaloksitosin untuk mengurangi
risikopengiriman sesar.