Diagnostic value of electrocardiography for ventricular septal

defects
*Besse Sarmila, Burhanuddin Iskandar, Dasril Daud

LATAR BELAKANG

Penyakit jantung kongenital (PJK) atau Congestive Heart Failure (PJK) memerlukan perhatian dari
praktisi medis, terutama dokter, karena diagnosis dini PJK yang diikuti dengan hasil pengobatan yang
cepat dan tepat dapat memberikan prognosis yang lebih baik. Keterlambatan deteksi dini penyakit
jantung kongenital pada bayi atau anak dapat menyebabkan terjadi keterlambatan pengobatan,
tidak hanya menyebabkan anak menderita, tetapi memperpanjang kesulitan bagi orang tua dan
keluarga. Oleh karena itu, diagnosis dan penatalaksanaan PJK harus dilakukan sedini mungkin,
sehingga anak bertahan dengan masa depan yang lebih baik.

Alat diagnostik yang canggih seperti echocardiography digunakan untuk diagnosis CHD, namun,
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan alat diagnostic lain seperti Elektrokardiografi (ECG) tidak kalah
penting. Elektrokardiografi adalah alat diagnostik non-invasif, yang praktis, serta murah, dan tersedia
di berbagai tempat. Namun, pemeriksaan menggunakan ECG harus tetap didasarkan pada
anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena beberapa tipe CHD memiliki interpretasi atau hasil yang
sama dengan pemeriksaan electrocardiogram. Pada Ventrikel Septum Devect (VSD) terjadi
perubahan hemodinamik karena devect interventricel. Karena shunt kiri ke kanan, dimana
menyebablam output jantung kiri berubah, keadaan tersebut menyebabkan left atrial enlargement
(LAE) dan left ventricular hypertrophy (LVH). Jika kondisi ini terjadi terus menerus, menyebabkan
tekanan dalam ventrikel kanan juga akan meningkat, mungkin mengarah ke right ventricular
hypertrophy (RVH). Elektrokardiografi dapat merekam terjadinya LAE, LVH, dan RVH. Oleh karena
itu, penting untuk membandingkan temuan ECG untuk echocardiography.

Pada anak dengan PJK yang tidak terdeteksi dan tidak diobati, 50% mungkin, mati pada bulan
pertama kehidupan atau 70% mungkin mati pada tahun pertama kehidupan. Echocardiography
adalah alat diagnostik standar untuk VSD, tetapi hanya dapat dilakukan di beberapa tempat oleh
para ahli. Oleh karena itu, kami bertujuan untuk menyelidiki kegunaan ECG dalam mendiagnosis
VSD, untuk deteksi dini dan perawatan, guna mengurangi angka morbiditas dan mortalitas. Di
Indonesia sendiri, nilai diagnostic dengan menggunakan elektrokardiografi untuk VSD belum pernah
dipelajari di Indonesia. Dengan demikian, kami bertujuan untuk menilai keakuratan
elektrokardiografi dalam mendiagnosis VSD dibandingkan dengan menggunakan echocardiography.

METODE

Penelitian diagnostik ini dilakukan di Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Sulawesi
Selatan, dari 2013 November hingga Juli 2015 dengan menggunakan data primer dan sekunder,
serta pengukuran, dilakukan dengan metode Cross-sectional. Penelitian ini akan membandingkan
ECG dan echocardiography yang merupakan pemeriksaan gold standar. Subjek penelitian ini adalah
anak dengan penyakit jantung bawaan yang asianotik dan dicurigai sebagai VSD merupakan kriteria
inklusi, selain itu, PJK asianotik dengan pansystolic murmur pada ICS III-IV dengan atau tanpa
murmur, anak usia 3 bulan sampai 15 tahun, memiliki catatan medis yang lengkap, dan kesediaan
orang tua untuk berpartisipasi dalam studi. Pasien di eksklusikan jika rekaman ECG mereka tidak
dapat dibaca. Data primer dan sekunder dikelompokkan menurut tujuan dan jenis, kemudian
dianalisis dengan analisis univariat, tes McNemar, atau asosiasi koefisien. Hasil Elektrokardiografi
akan di interpretasikan oleh verifikator. diagnosis dan pengelolaan PJK harus dilakukan sedini
mungkin, sehingga anak bertahan dengan masa depan yang lebih baik. Ada tes validitas dan uji
Reliabilitas di antara verificators dengan analisis McNemar. Pasien dengan diagnosis VSD
dikelompokkan menjadi VSD kecil (diameter < 3mm), VSD sedang (diameter 3-8 mm), dan VSD besar
(diameter ≥ 8mm).

Penelitian ini telah disteujui oleh, komite etik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

HASIL

Dari 2013 November sampai Juli 2015, ada 114 pasien CHD yang diduga memiliki VSD. Namun, 17
anak di inklusikan sehingga didapatkan total 97 subjek. Tabel 1 menunjukkan karakteristik subyek:
usia, jenis kelamin, status gizi, defect major, dan type of defect. Dari 97 subjek, 50 (51,5%) adalah
perempuan. Usia rata-rata subyek adalah 4 tahun dan 15 hari, dengan rentang 3 bulan sampai 13
tahun dan 3 bulan. Subjek dengan status gizi buruk sebanyak 41 (42,3%), kekurangan gizi sebanyak
36 (37,1%), dan nutrisi yang baik sebanyak 20 (20,6%) subjek. Ukuran VSD kecil sebanyak 28 (28,8%)
subyek, sedang sebanyak 42 (43,2%) subjek, dan besar sebanyak 27 (28%) subjek. Isolated VSD
ditemukan pada 82 (84,5%) subjek, sementara complex VSD terdapat pada 15 (15,5%) subjek.

Reabilitas dan validitas intra-examiner dalam menilai ECG dianalisis pada 10 subjek dengan
McNemar dan tes Kappa (Tabel 2 dan Tabel 3).

Analisis McNemar mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan perbedaan antara
pembacaan penguji dan Kappa value 1. Oleh karena itu, reliabilitas intra-examiner dan validitas
sudah mencukupi.
Tabel 3 menunjukkan validitas inter-examiner dalam menilai ECG, sebagaimana dianalisis oleh
McNemar dan uji Kappa. Analisis McNemar tidak ada perbedaan yang signifikan dan nilai Kappa 1.
Oleh karena itu, inter-examiner memiliki tingkat kesesuaian yang kuat.

Nilai diagnostik ECG dibandingkan dengan ekokardiografi. VSD terdeteksi pada 67 (69,1%) subyek
yang menggunakan ECG dan 96 (99%) subyek menggunakan ekokardiografi (Tabel 4). Analisis
McNemar mengungkapkan perbedaan yang signifikan antara kedua uji (P = 0,000), dengan nilai
Kappa 0,045,menunjukkan tingkat kesesuaian yang lemah antara dua pemeriksaan.

Namun, setelah subjek VSD kecil dieksklusi dari analisis, frekuensi kejadian VSD pada ECG adalah 66
(97,1%) subjek dan 67 (98,5%) subjek berdasarkan ekokardiografi. Analisis McNemar
mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua uji (P = 1.000), dengan nilai Kappa
0,66, menunjukkan bahwa tingkat kesesuaian antara kedua pemeriksaan itu sedang (Tabel 5). Untuk
mendiagnosis VSD, elektrokardiografi memiliki sensitivitas sampai 98,5%, spesifisitas 100%, nilai
prediktif positif adalah 100%, dan prediktif negative 50%.

Terdapat satu subjek dalam penelitian kami, diagnostik dengan ekokardiogram menunjukkan ASD,
dan hasil ECG nya menegaskan bahwa subjek tidak memiliki VSD karena ada RVH pada rekaman
elektrokardiogram. Subjek itu diinklusi dalam sampel, karena ini disebabkan misinterpretasi
murmur.

Dalam penelitian ini, dugaan VSD pada PJB asianotik lebih banyak ditemukan pada anak perempuan
daripada anak laki-laki (51,5% vs 48,5%). Studi sebelumnya menyebutkan hal serupa, yaitu di
Kanada melaporkan kejadian PJK yang sedikit lebih tinggi pada anak perempuan(52%) . Rata-rata
usia pasien yang diduga VSD adalah 4 tahun 15 hari, dengan yang tertinggi terjadi pada anak berusia
3 tahun. Sebaliknya, Shah et al. menunjukkan bahwa usia 1 bulan hingga 1 tahun (46,4%) paling
umum dalam hal dugaan VSD, sementara hanya ada 9,5% pada neonatus. Neonatus tidak termasuk
dalam kriteria inklusi penelitian kami, karena murmur jantung diusia seperti itu sulit dideteksi karena
tingginya tekanan di ruang jantung kanan. Meskipun demikian, usia rata-rata subjek cukup tinggi
yaitu (4 tahun dan 15 hari), menunjukkan bahwa secara umum, deteksi dini PJB masih buruk.

Jenis VSD yang ditemukan dalam subjek kami adalah VSD terisolasi (82 subjek, 84,5%) dan VSD
dengan PJK lain seperti atrial septal defect (ASD), paten arteri (15 subjek, 15,5%). Hariyanto di
Padang juga mengamati isolated VSD (16 kasus, 45,7%) dan VSD dengan PJK lain [ASD (7 kasus, 20%)
dan PDA (3 kasus, 8,5%)].

Pasien PJK ditemukan banyak kurang gizi (42,3%), namun, 20,6% pasien memiliki yang status gizi
baik, dan 37,1% mengalami kekurangan gizi. Demikian juga penelitian lain di Bandung menunjukkan
VSD itu pasien cenderung kurang gizi, di mana 24% dari VSD pasien mengalami kekurangan gizi
parah, 16% mengalami kekurangan gizi sedang, 33% mengalami kekurangan gizi ringan, dan 27%
pasien memiliki nutrisi yang baik. Malnutrisi sebagian besarditemukan pada pasien dengan VSD
besar. Kehadiran dari hipertensi paru adalah faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya
malnutrisi. Pasien dengan peningkatan aliran darah ke paru-paru dan hipertensi paru miliki peluang
peningkatan kekurangan gizi dan terhambat pertumbuhan. Anak-anak yang kurang gizi lebih rentan
infeksi, yang semakin memperburuk kondisi mereka. Selanjutnya, anoreksia, asupan gizi yang tidak
memadai,hipoksemia, status hiper-metabolik, asidemia, ketidakseimbangan kation, berkurangnya
aliran darah perifer, dekompensasi penyakit jantung kronis, malabsorpsi, kehilangan protein, infeksi
pernapasan berulang, faktor hormonal,dan genetika pada akhirnya juga dapat menyebabkan
kekurangan gizi pada pasien PJK.

Dalam penelitian kami, frekuensi VSD didasarkan pada pemeriksaan ECG adalah sebanyal 69,1%,
sedangkan frekuensi VSD pada ekokardiografi adalah 99%. Analisis statistic mengungkapkan bahwa
dua tes berbeda secara signifikan (P = 0,000). Secara umum, kemampuan ECG dalam mendiagnosis
VSD tidak sebanding dengan ekokardiografi karena frekuensi tinggi VSD kecil (28,8%) dengan ECG
normal. Secara biologis, VSD kecil menghasilkan normal elektrokardiogram, karena volume cahaya
yang berlebihan di jantung kiri tidak terdeteksi di Elektrokardiogram rekaman.

Setelah VSD kecil dieksklusikan dalam analisis kami, diagnosis VSD dengan ECG adalah 97,1%,
sementara diagnosis VSD dengan ekokardiografi adalah 98,5%. Analisis Statistik mengungkapkan
tidak ada perbedaan yang signifikan antara frekuensi VSD yang positif dari kedua uji tersebut.
Dengan kata lain, kemampuan ECG dalam mendiagnosis VSD adalah sebanding dengan
ekokardiografi jika ukuran defect sedang-besar. Sensitivitas ECG dibandingkan dengan
ekokardiografi sebagai gold standard VSD sedang-besar adalah 98,5%, yang berarti ECG dapat
digunakan untuk mendiagnosis secara tepat VSD sedang-besar. Spesifisitas ECG pada VSD sedang-
berat adalah 100%. Nilai prediktif positif adalah 100%, menunjukkan bahwa hasil VSD positif
berdasarkan ECG adalah 100%. Namun, nilai prediksi negatif ECG untuk mendiagnosis VSD sedang-
besar adalah 50%, ini menunjukkan kemungkinan setengah dari pasien dengan hasil VSD negative,
berdasarkan ECG juga mungkin sebenarnya memiliki VSD. Karenanya,manfaat aplikasi untuk
diagnostik terletak pada nilai prediksi positif. Jika seorang pasien secara klinis diduga memiliki VSD
dengan PJK asianotik dan ECG menunjukkan tanda-tanda LVH, maka sangat dipastikan bahwa
pasien memiliki VSD sedang-besar dan harus di tatalaksana. Nilai prediktif negatif hanya 50% berarti
bahwa jika ECG pasien normal, maka pasien harus segera dirujuk ke perawatan terseier untuk
dievaluasi lebih lanjut dengan ekokardiografi. Hasil penelitian ini hanya dapat diterapkan untuk
pasien PJK asianotik dengan dugaan VSD. Pasien VSD asianotik yang memiliki hipertensi paru harus
dirujuk ke perawatan tersier untuk ekokardiografi dan perawatan yang tepat waktu, karena
hipertensi paru dapat menyebabkan sindrom Eisenmenger.

Secara biologis, defek septum ventrikel menunjukkan tanda LVH dalam rekaman elektrokardiogram
karena volume berlebih di ventrikel kiri, sementara RVH disebabkan oleh volume berlebih di jantung
kanan dan stenosis paru ditemukan di ASD. Selain itu, subjek dengan VSD sedang dengan
ekokardiografi, tetapi berdasarkan elektrokardiogram normal dianggap sebagai negatif palsu. Secara
konseptual, VSD dengan hasil normal pada elektrokardiografi karena pada VSD sedang, gangguan
hemodinamik yang signifikan terjadi pada defect > 5 mm.

Kekuatan penelitian ini adalah besarukuran sampel. Penentuan jumlah sampel dengan
menggunakan frekuensi kejadian VSD tinggi yaitu sekitar 30%. Elektrokardiografi dan
ekokardiografihasil ditafsirkan oleh ahli jantung pediatrik, diikuti dengan verifikasi validitas dan
reliabilitasnya. Selain itu, penelitian ini dilakukan di Dr. Wahidin Rumah Sakit Sudirohusodo, yang
merupakan rujukan nasional rumah sakit di Indonesia Timur. Oleh karena itu, datanya adalah
mewakili penyakit jantung bawaan asianotik di Indonesia Timur. Keterbatasan penelitian ini adalah
kemampuan ECG untuk mendiagnosis VSD disertai dengan penyakit jantung bawaan sianotik tidak
dilakukan.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, ada perbedaan yang signifikanantara EKG dan ekokardiografi untuk mendiagnosis
VSD pada anak-anak dengan PJK acyanotic. Jika VSD kecil tidak termasuk dalam analisis, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua pemeriksaan. Dengan demikian, EKG mungkin berguna
untuk mengidentifikasi VSD sedang-besar.