SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ………
NIM : P071 ………………….
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………., ………………
ALAMAT : ………………………………………….
……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut pihak Poltekkes Kemenkes
Banjarmasin untuk pergantian ijazah sehubungan foto ijazah yang menggunakan jilbab jika di
kemudian hari timbul permasalahan.
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ….. Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(nama lengkap)