SPBM/M2/1R V.

010809

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Pada hari ……………, tanggal …………………… bertempat di ……………………….……….……

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
No KTP : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………… Kodepos……………………
No. Telepon : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

Bahwa selama ini saya tidak/belum pernah menikah secara hukum. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum, baik perdata maupun
pidana dan atau kedua-duanya oleh yang berkepentingan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan/paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( ………………………………….)